裁判字號：臺灣高等法院高雄分院108年醫上字第5號民事判決
裁判日期：民國110年05月31日
裁判案由：侵權行為損害賠償等
臺灣高等法院高雄分院民事判決108年度醫上字第5號上訴人 歐心愉 （即 張秝華 之承受訴訟人）
張碩庭 （即張秝華之承受訴訟人） 張耘祥 （即張秝華之承受訴訟人）上三人共同訴訟代理人 張宗隆 律師被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院法定代理人 鍾飲文 被上訴人 周世祥 上二人共同訴訟代理人 王伊忱 律師
吳欣叡 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償等事件，上訴人對於中華民國108年10月24日臺灣高雄地方法院107年度醫字第7號第一審判決提起上訴，本院於110年5月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱 高醫 ）之法定代理人於本院審理中變更為鍾飲文，其聲明承受訴訟（本院卷第309至311頁），核無不合，應予准許。
二、上訴人主張：上訴人母親 張林金英 於民國106年6月9日下午不慎在家中樓梯間滑倒，張林金英即於當日晚間6時38分至高醫急診部就診，並向急診部 陳冠榮 醫師主述在家中跌倒一事，陳冠榮即安排血液檢查、12－導程心電圖及拍攝胸部和左手腕X光片共3張，並給藥Pantogen一瓶。同日晚間7時41分急診部 楊師佳 醫師照會骨科部之被上訴人周世祥醫師，經被上訴人周世祥於晚間8時許判讀X光片，認張林金英有「左手腕顯示舟狀骨、橈骨莖突和尺骨莖突骨折，疑似有橈骨莖突溶骨型病變」，並認定為肌肉挫傷疼痛，且高醫的醫師就張林金英之急診化驗資料臆斷張林金英患有急性腎損傷和低血鈉症，須住院接受進一步評估和治療。張林金英於
106年6月10日凌晨0時22分大聲表示「後背部疼痛」，經急診部 郭庭彰 醫師安排拍攝X光片2張，並給藥Ancogen後，疼痛指數降為3分，同日下午1時15分轉入腎臟科病房，由家屬輪流照護，然張林金英住院期間仍持續大聲表示疼痛，甚至要求加重止痛藥藥效，當家屬向護理人員反應，護理人員僅回應疼痛為肌肉挫傷所引起，反要求家屬控制張林金英無法忍受疼痛之情緒問題。張林金英家屬 張彩霞 於106年
6月11日晚間10時許接班照顧張林金英，張林金英仍持續表示疼痛，其後張彩霞發現張林金英疑似死亡，緊急通知院方，住院醫師於106年6月12日凌晨3時37分為張林金英進行心肺腦復甦術，一度於凌晨3時50分恢復自主呼吸循環，然凌晨3時59分心電圖改變，再次進行心肺腦復甦術，直至凌晨4時40分始再次恢復自主呼吸循環，並轉至心臟內科加護病房密集照護，高醫更於當日凌晨4時49分發出病危通知，家屬遂於當日辦理病危出院。嗣臺灣橋頭地方檢察署（下稱橋頭地檢）相驗證明書記載張林金英直接引起死亡原因為「呼吸衰竭」，先行原因為「併急性肺炎及噎食」，又引起急性肺炎及噎食之原因為「肋骨骨折」，再引起肋骨骨折之原因為「於住處跌倒」，檢察官亦表示解剖時發現張林金英有肋骨骨折並插入肺臟之現象。而高達30％之病人不能從胸部
X光確定肋骨骨折，故仍須輔以病人之其他臨床症狀表現綜合判斷，張林金英前往高醫就診期間不斷表示跌倒撞擊部位異常疼痛，且有瘀清之情形，高醫竟僅安排由陳冠榮於106年6月9日、郭庭彰於106年6月10日為張林金英拍攝X光
2次（106年6月12日所拍攝之X光係施以心肺腦復甦術後所拍攝），並未另以電腦斷層等方式確定是否有骨折之情形，加以高醫安排照會判讀之被上訴人周世祥疑未判讀出張林金英已有肋骨骨折現象，護理人員亦無視張林金英及家屬在住院期間不斷反應張林金英出現局部異常疼痛之臨床表現，始造成張林金英死亡之結果。是以，被上訴人周世祥未正確判讀X光片，漏未發現張林金英肋骨骨折，致引發急性肺炎而死亡，客觀上違反必要之注意義務，顯有醫療過失，該疏失與張林金英之死亡結果間具相當因果關係，應依醫療法第82條第2項、民法第184條第1項前段、第192條第1項、第194條等規定負損害賠償責任，而被上訴人周世祥受僱於高醫，高醫自應依民法第188條第1項規定負連帶損害賠償責任。另張林金英與高醫成立醫療契約，性質類似有償委任關係，被上訴人周世祥為高醫之醫療輔助人，未能第一時間判讀張林金英有肋骨骨折現象，院內護理人員無視張林金英於住院期間不斷反應疼痛之臨床表現，未能逐層回報住院醫師、主治醫師，以安排更精確之檢查或聯繫相關科室會診，院內各科室聯繫照會上有疏失，致張林金英因肋骨骨折引發急性肺炎而死亡，高醫就其院內醫護人員之管理、監督顯然違反民法上善良管理人注意義務而有過失，應就張林金英之死亡結果負債務不履行之損害賠償責任，上訴人自得依民法第224條、第227條、第227條之1、第535條、第544條等規定，請求高醫賠償。上訴人因張林金英死亡支出喪葬費新臺幣（下同）25萬元，及受有非財產上損害250萬元，共計得請求被上訴人連帶賠償275萬元。爰依醫療法第82條第
2項、民法第184條第1項前段、第192條第1項、第194條、第224條、第227條、第227條之1、第535條、第54
4條等規定，提起本件訴訟。聲明：㈠被上訴人應連帶給付上訴人275萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行（上訴人就聲明第一項備位聲明：高醫應給付上訴人
275萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。惟此備位聲明實被聲明第一項所涵蓋，並無不能並存之情形，是無另列備位聲明之必要）。原審為上訴人敗訴判決，上訴人不服，提起上訴，於本院聲明求為廢棄原判決，改判准如上開請求。
三、被上訴人以：張林金英於106年6月9日晚間6時38分在家中跌倒撞到腰部左側和左手腕，而到高醫急診室就診，其當時主訴全身虛弱、無力，慢性虛弱狀況，沒有急性改變已三天，無疼痛不適，當時生命徵象為體溫36度（無發燒）、血壓99/57mmHg、脈搏75次/分，呼吸16次/分，亦未發現胸痛及腹痛，急診部醫師乃先給予Pantogen（複方維他命）點滴補充，並安排血液檢查、心電圖檢查及胸部、左手腕之X光檢查。因張林金英疑似左手腕骨折而照會骨科部，被上訴人周世祥檢視張林金英本人和X光片後，認為張林金英有左手腕陳舊性舟狀骨骨折、遠端橈骨莖突陳舊性骨折、遠端尺骨莖突陳舊性骨折、疑似橈骨莖突溶骨型病變，手腕活動角度正常，觸壓疼痛處為橈骨，診斷為手腕部肌肉挫傷，並無手腕部新生之骨折，乃醫囑安排門診追蹤。張林金英於翌日（6月10日）凌晨0時22分主訴後腰痛，急診部醫師除給予Ancogen，並做腰椎X光檢查，加以張林金英血液檢查結果有多樣數值異常，急診部醫師診斷張林金英有急性腎損傷和低血鈉狀況，於106年6月10日下午1時15分將張林金英自急診室轉入腎臟科病房，做進一步評估和治療。張林金英之家屬於106年6月12日凌晨3時35分表示張林金英看起來怪怪的，當時監測張林金英生命徵象為體溫35.3度、心跳53次/分、呼吸12次/分、血壓105/71mmHg、血氧飽和度（SpO2）量測不到（末梢冰冷）。凌晨3時37分張林金英心跳停止，經心肺復甦術（CPR）13分鐘、給予氣管內插管，觀察口腔有食物疑似嗆食，凌晨3時50分恢復心跳，並給予中央靜脈導管置入。凌晨3時59分心跳再度停止，經心肺復甦術5分鐘，凌晨4時4分再次恢復心跳，並送至心臟加護病房照護，且做胸部X光檢查，以確認氣管內插管之位置及中央靜脈導管置入之位置是否準確。上午8時10分告知張林金英之家屬病人可能需要做血液透析且病況不好，經家屬討論後，簽立不施行心肺復甦術同意書（不壓胸、不電擊、要急救藥、要洗腎），後因張林金英病危，家屬遂辦理自動出院。又肋骨骨折主要症狀為骨折位置會有強烈刺痛感，尤以呼吸、舉高手臂等牽動到胸部的動作時，會特別劇烈，皮膚亦容易出現瘀青，然當時病歷紀錄記載張林金英到院時之主述無疼痛不適等語，且無胸、腹部疼痛現象，皮膚外觀亦無異常，
106年6月9日胸部X光檢查亦無發現張林金英有肋骨骨折症狀，是上訴人主張被上訴人周世祥未正確判讀X光片，漏未發現張林金英肋骨骨折，致引發急性肺炎而死亡等語，自不足採，被上訴人周世祥上開診斷及醫療處置要無不當之處。況若張林金英於106年6月12日凌晨3時37分心跳停止時，有肋骨骨折並插入肺臟之狀況，應會有氣胸或血胸之症狀，然106年6月9日、12日之胸部X光檢查均無氣胸或血胸。再者，醫學文獻2015年UlusTravmaAcilCerrahiDerg期刊指出經統計大體解剖後（大體皆接受過心肺復甦術）發現，接受心肺復甦術後，肋骨骨折的可能性高達71％，且10
5年Resuscitation期刊亦指出接受心肺復甦術後，肋骨骨折可能性高達73.7％，橋頭地檢法醫師為解剖時未慮及張林金英分別於106年6月12日凌晨3時37分、凌晨4時4分接受心肺復甦術，分別歷時13分鐘、5分鐘，亦可能造成肋骨骨折，且以張林金英入院已屆75歲高齡，到院前已3、4天呈現全身虛弱、四肢無力之症狀，亦可能產生急性肺炎，法醫師未慮及上情即判斷張林金英係在住處跌倒致肋骨骨折，急性肺炎係因肋骨骨折所致，實嫌速斷。又高醫急診部醫師在張林金英到院至其離院，均有根據張林金英及家屬之主述與臨床表徵，安排血液檢查、心電圖及胸部、左手腕之X光檢查，並就左手腕疑似骨折部分照會被上訴人周世祥會診，且在張林金英表示腰痛後除給藥外，並就腰椎做X光檢查，亦因張林金英血液檢查結果異常，診斷其患有急性腎損傷和低血鈉，即安排自急診室轉入腎臟科病房做進一步評估和治療，過程均由主治醫師進行診斷，其住院期間，則由領有合格證書之醫事人員進行照護，張林金英於106年6月12日凌晨3時37分、59分發生心跳停止時並立即進行心肺復甦術、氣管內插管及中央靜脈導管置入等處置，並無未理會張林金英或其家屬之反應，實則係以張林金英之高齡其住院前之身體狀況，且在檢查出有急性腎損傷和低血鈉之症狀下，身體狀況本較一般人差，容易突然發生嗆食狀況，病人之突發狀況，非醫療機構能夠完全預防，自難苛求高醫在發生不如病人或其家屬預期之情事時，即認高醫未履行醫療契約，全忽略醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況之變化。上訴人請求喪葬費用其中19萬元部分，則應提出明細，以證明是否具支出之必要性，精神慰撫金之數額則屬過高。上訴人主張均無理由等語置辯。答辯聲明：上訴駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：㈠張林金英於106年6月9日在家中跌倒，因而於當日晚間6時38分前往高醫急診室就診。
㈡張林金英在高醫急診室期間，高醫之急診部醫師先給予Pant
ogen點滴補充，且安排血液檢查、心電圖檢查及胸部、左手腕之X光檢查。
㈢被上訴人周世祥經急診部醫師照會，判讀張林金英所拍攝之
X光片，認為張林金英有左手腕陳舊性舟狀骨骨折、遠端橈骨莖突陳舊性骨折、遠端尺骨莖突陳舊性骨折、疑似橈骨莖突溶骨型病變，手腕活動角度正常，觸壓疼痛處為橈骨，診斷為手腕部肌肉挫傷，手腕部無新生之骨折。
㈣張林金英於106年6月10日凌晨0時22分表示疼痛，急診部
醫師除給予Ancogen，並做腰椎X光檢查。因張林金英血液檢查結果有多樣數值異常，急診部醫師診斷張林金英有急性腎損傷和低血鈉狀況，於106年6月10日下午1時15分將張林金英自急診室轉入腎臟科病房，做進一步評估和治療。
㈤張彩霞於106年6月12日凌晨發現張林金英情況有異，緊急
通知院方，醫師旋於凌晨3時37分為張林金英進行心肺腦復甦術，發現呼吸道有異物，於凌晨3時50分恢復自主呼吸循環，後於凌晨3時59分心跳再次停止，並再次進行心肺腦復甦術，直至凌晨4時40分始又恢復自主呼吸循環，並轉至心臟內科加護病房密集照護，高醫更於當日凌晨4時49分發出病危通知，並後由家屬於20時10分辦理自動出院，於同日晚間死亡。
㈥上訴人提出之附件1至14、原證1至3、5形式上為真正。
五、上訴人主張橋頭地檢相驗屍體證明書記載張林金英直接引起死亡原因為「呼吸衰竭」，先行原因為「併急性肺炎及噎食」，又引起急性肺炎及噎食之原因為「肋骨骨折」，再引起肋骨骨折之原因為「於住處跌倒」，且檢察官亦表示解剖時發現張林金英有肋骨骨折並插入肺臟之現象。高醫竟未發現張林金英有骨折症狀，而以106年6月9日胸部X光檢查亦無發現張林金英有肋骨骨折症狀，抗辯張林金英分別於106年6月12日凌晨3時37分、凌晨4時4分接受心肺復甦術，分別歷時13分鐘、5分鐘，亦可能造成肋骨骨折等語，實無理由云云，然為被上訴人所否認，是本件應審酌者乃：張林金英呼吸衰竭（死亡）結果，是否為肋骨骨折所致？周世祥醫師是否有未正確判讀X光片，漏未發現張林金英肋骨骨折，致引發急性肺炎死亡之情？高醫所提供之醫療照護行為有無不完全給付，並造成張林金英之死亡結果？茲將本院得心證理由分述如下：
㈠按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並
二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在。而在不完全給付，債務人是否具有可歸責性，應視其有無盡到契約約定或法律規定之注意義務而定，如其注意義務未經約定或法律未規定者，原則上以故意或過失為其主觀歸責事由，至於過失之標準，則由法院依事件之特性酌定之（民法第220條規定參照）。
㈡次按107年1月24日修正公布前之醫療法第82條，原規定：
「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意（第1項）；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任（第2項）。」嗣修正第2項及增訂第4項規定為：「醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任」（第2項）、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」（第4項）。前開修正雖在本件醫療事故之後，然衡酌醫療行為原即具有之專業性、錯綜性及不可預測性，且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務，該次修正係將醫事人員過失責任判斷要件明確化，是前開修正規範於本件醫療事故責任之判斷，非不得以法理援用之（最高法院109年度台上字第2795號判決意旨參照）。又所謂過失，指行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意。過失之有無，應以行為人是否怠於善良管理人之注意義務為斷。是以醫師、護理師為具專門職業技能之人，其執行醫療照護之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，若本於診療當時之醫學知識，審酌病人病情、就診時之身體狀況、病程變化、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，本於專業裁量綜合判斷選擇有利病人之治療用藥及醫療方式為適當之醫療照護，應可認為符合醫療水準，而無過失。
㈢查，張林金英有糖尿病、高血壓及慢性肝炎等慢性病史，其
於106年6月9日晚間6時38分至高醫急診室就診時，主訴虛弱，四肢無力3、4天及食慾差，表示當日在家中跌倒，左手腕痛，經急診陳冠榮醫師身體診察，張林金英並無胸痛及腹部痛等情形，嗣於6時47分，經急診醫師安排血液生化常規、心電圖、胸部及左手腕X光檢查。6時50分急診護理紀錄記載其身上無明顯外傷，心電圖檢查結果無異常，胸部
X光檢查結果為心臟肥大，粥狀動脈硬化，無法明顯發現有第10、11肋骨骨折之情形，急診醫師為排除張林金英左手腕骨折之情形，於7時41分會診骨科周世祥醫師，周世祥醫師依其左手腕X光檢查結果（依病歷紀錄顯示報告檢查時間為
7時25分），發現其有左手腕陳舊性骨折、遠端橈骨陳舊性骨折、遠端尺骨陳舊性骨折，疑似橈骨莖突融骨型病變，診斷為手腕部肌肉挫傷。周世祥醫師於晚間8時完成會診，建議門診追蹤，張林金英持續於急診室留院觀察。翌日即6月10日凌晨22分，張林金英主訴後腰痛，醫師安排尿液及腰椎
X光檢查，其X光檢查結果為退化性關節，經給予Ancogen止痛藥物治療後，依急診護理紀錄凌晨1時45分記載其疼痛指數自7分降為3分（0~10分，無痛為0分，最痛為10分），主訴疼痛已改善。清晨5時20分，其呼吸平順，暫無不適主訴。急診醫師並依張林金英於急診室之血液檢查結果診斷其為急性腎損傷合併低血鈉症，於下午3時30分安排入住腎臟科病房接受進一步治療（ 郭弘典 醫師主治），依急診護理紀錄，其轉出急診室前之主訴為左側腰痛。依病房護理紀錄，於5時16分其入住病房後意識清楚，呼吸平穩；5時19分意識清楚，當時脈搏為63次/分、呼吸20次/分、血壓129/53mmHg，血氧飽和度95%（參考值95~100%）。6月11日凌晨50分意識清楚，呼吸平順，疼痛情形持續給予藥物及冰敷緩解。護理紀錄上午8時41分記載意識清楚，呼吸平順，於晚上11點有腰痛睡不著情形..，經醫師評估後給予藥物治療。下午1時58分意識清楚，呼吸平穩。護理紀錄下午4時55分記載「..09：10體溫35.9℃、脈搏71次/分，呼吸次數20次/分，血壓179/81mmHg，持續血糖控制治療中，..，班內暫無高低血糖引起之不適..」，護理紀錄23：53記載「意識清楚、呼吸順..左手腫，現抬高中，20：00疼痛約5分，冰敷緩解不適情形，20：30疼痛約5-6分，21：
00常規止痛藥物提前給予，仍未改善，23：00cataflam#1po，睡前血糖為484mg/dl，stRI10unitIVP，因述4天未解便，予指挖出少量糞便後st塞劑使用」。護理紀錄顯示，106年6月12日凌晨3時35分張林金英疑似發生食物嗆到，致心跳、呼吸停止，值班 林奕廷 醫師即進行心肺復甦術（CPR），急救時發現其口中有異物。凌晨3時50分恢復心跳。凌晨
3時59分再度心跳及呼吸停止，林奕廷醫師予以置放氣管內管併急救後，心跳恢復，將其送至心臟血管內科加護病房，由 李坤泰 醫師主治。凌晨4時11分安排胸部X光檢查。嗣後張林金英家屬簽署不施行心肺復甦術（CPR）同意書，於晚間8時10分辦理自動出院。以上為張林金英至高醫急診、住院至死亡期間之病程變化及被上訴人所為醫療處置情形，有高醫提出之病歷及護理紀錄等件可參。嗣橋頭地檢囑託法醫師解剖鑑定死因，法醫師根據解剖與顯微鏡觀察結果，毒物化學檢查及相驗卷宗資料研判：⒈張林金英因於住處跌倒，右邊第10及11肋骨後面骨折，又併發急性肺炎及嗆食（醫院告知氣管有異物阻塞），呼吸衰竭死亡。⒉張林金英另有冠心病（左冠狀動脈前降支75%阻塞），心臟肥大，早期肝硬化，慢性腎炎，脾梗塞，退化性脊椎炎，主動脈粥狀硬化。⒊張林金英無其他足以致死的嚴重外傷或疾病。因而研判其死亡原因為甲、呼吸衰竭。乙、併急性肺炎及嗆食。丙、肋骨骨折。丁、於住處跌倒。死亡方式為「意外」。橋頭地檢乃依死因鑑定書開立相驗屍體證明書記載其死亡時間為106年6月12日晚間8時48分，死亡原因即直接引起死亡之原因甲「呼吸衰竭」。乙（甲之原因）「併急性肺炎及嗆食」。丙（乙之原因）「肋骨骨折」。丁（丙之原因）「於住處跌倒」（相字卷第103頁），此經本院調閱相驗卷宗查明無誤，堪以認定。
㈣本院審酌臨床經驗上，病人進入急診室，由護理師進行檢傷
分類，測量生命徵象（如體溫、心跳、呼吸、血壓、疼痛），醫師問診，其後進行身體評估及檢查，而後醫師就其主訴之急性臨床問題開立醫囑安排相對應之醫療處置，例如血液生化檢查（含常規血糖、腎功能、電解質及發炎指數等）、心電圖、尿液檢查及X光檢查，而觀諸前揭張林金英至高醫急診就診後接受之醫療處置及檢查等節，堪認高醫醫療團隊就張林金英就診所主訴之臨床症狀可能鑑別診斷已有充分評估，其評估範圍已包括腎臟疾病以外之疾病原因，其醫療處置應符合醫療常規。而張林金英之X光報告檢查時間為晚間
7時25分，可知張林金英於晚間6時38分至急診室就診，迄完成X光檢查僅47分鐘，高醫提供此部分之醫療行為應屬於一般醫療水準以上，而周世祥醫師於當日晚間8時完成會診，足認周世祥醫師於晚間8時之前應已審閱並判讀X光檢查之影像，符合醫療常規並無延誤之情，此經原審及本院將張林金英之相關病歷、護理紀錄及相驗卷宗、死因鑑定書等資料囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，亦同此認定。又經醫審會鑑定小組審閱106年6月9日、10日、12日張林金英之X光檢查影響，其結果均無法明顯可發現其第10、11肋骨有骨折之情形，且其第10、11肋骨骨折之原因無法排除係6月12日進行心肺復甦術所致，而依張林金英當時臨床症狀及影像檢查結果，並無發現骨科之周世祥醫師有延遲判讀導致未能發現張林金英肋骨骨折之情形，有醫審會鑑定意見可參（本院卷第121頁反面至122頁）。而按衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第16條明定：「醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定」。依此可見醫審會鑑定意見係以醫學知識、符合當地醫療常規及上揭準則為鑑定依據，其鑑定結論應為客觀公正故，自堪採憑為認定被上訴人所提供之醫療處置有無過失之參考依據。是上訴人主張周世祥醫師未正確判讀
X光影像，漏未發現張林金英肋骨骨折，具有過失，及高醫醫師未安排電腦斷層云云，應有誤會，均不足採。
㈤又張林金英死亡時，業經法務部法醫研究解剖鑑定死亡原因
，經解剖後並無發現有肋骨骨折插入肺臟之情形，此有法務部法醫研究所（106）醫鑑字第1061102434號解剖報告書暨鑑定報告書（下稱死因鑑定書）、107年9月4日法醫理字第10700041650號函、高雄市政府警察局楠梓分局刑案勘察照片可憑（相字卷第100、90，原審卷三第39頁），故上訴人主張解剖時有發現張林金英之肋骨骨折並插入肺臟云云，顯屬無據。
㈥至於相驗屍體證明書依據死因鑑定書記載張林金英之死亡原
因，而死因鑑定書研判張林金英之死亡原因為甲、呼吸衰竭。乙、併急性肺炎及嗆食。丙、肋骨骨折。丁、於住處跌倒。死亡方式為意外（相字卷第101頁）。此係法醫根據解剖與顯微鏡觀察結果推論：張林金英是因為於住處跌倒，致左邊第10及11肋骨後面骨折（如解剖照片），又併發急性肺炎（如顯微鏡照片）及嗆食（醫院告知氣管有異物阻塞），呼吸衰竭死亡。因認直接導致張林金英死亡之原因為其於住處跌倒，左邊第10及11肋骨後面骨折，最終死亡原因為因肋骨骨折併發急性肺炎及嗆食，呼吸衰竭死亡，即張林金英若無於住處跌倒，則應無肋骨骨折，亦無併發急性肺炎及嗆食，呼吸衰竭之情事。此有死因鑑定書、法務部法醫研究所108年9月26日法醫理字第10800219000號函可參（原審卷四第
7至12頁），固見死因鑑定書採取條件因果關係，並將肋骨骨折併發急性肺炎及嗆食列入死因，上訴人乃依此主張張林金英呼吸衰竭為肋骨骨折所造成，然本院審酌下列事由後，認上訴人所稱張林金英係因肋骨骨折併發急性肺炎及嗆食而死亡，並無可採，理由詳如後述：
⒈張林金英於106年6月9日至高醫急診室就診時，經胸部X
光檢查結果並無發現有肺炎現象，且血液發炎指數僅5.33mg/L，均顯示其於住院前無罹患肺炎之可能；另依死因鑑定書分析，其死亡時有急性肺炎且水腫及氣管發炎細胞浸潤，皆吻合住院中確實發生急性噎食致上呼吸道阻塞後，並發生急性氣管、肺部發炎及肺水腫，惟其發生呼吸阻塞後，因本身腎臟功能不佳，低血鈉，且其原先心臟擴大功能不佳，所以呼吸肌肉力量衰弱加上心臟本身有明顯冠狀動脈狹窄，心臟及腎臟代償呼吸功能下降，最終導致其急性呼吸道阻塞後全身器官如心臟無法負荷而呼吸衰竭心臟停止。此有醫審會鑑定意見可參（本院卷第254至255頁）。佐以前揭張林金英之病歷記錄及死因鑑定書，堪信張林金英直接死因為呼吸衰竭，先行原因為噎（嗆）食併急性肺炎。
⒉上訴人雖以：張林金英為左邊第10及第11肋骨後側骨折，依
法務部法醫研究所107年9月4日法醫理字第10700041650號函文說明（三）記載【一般法醫解剖常見由心肺復甦術所造成的肋骨骨折通常位於肋骨前面或側面，也常見為對稱性，而本案死者骨折為左邊第10及第11肋骨後面，且為單邊，較不支持為心肺復甦術所造成，較支持為跌倒所造成等語（原審卷第39頁）。可見本件嗆食及急性肺炎是肋骨骨折所致，肋骨骨折與肺炎、急性肺炎及呼吸衰竭有因果關係存在云云（本院卷第17頁）。然查：
⑴就醫學上而言，低位肋骨骨折（第10至12肋骨）之臨床表現
為胸壁痛及受傷部位壓痛，如屬非位移性骨折，影像判讀本極為不易，須結合臨床症狀始能準確判讀。而張林金英於10
6年6月9日急診時，並無主訴胸痛及腹痛等情形，經醫審會審閱當日、6月10日及6月12日之X光檢查結果，確均無法明顯可發現第10、11肋骨有骨折之情形，故依其臨床症狀及X光影像檢查結果未發現肋骨骨折，並無違反醫療常規，已如前述。又第10、11肋骨因位於腹腔上半部，此與飲食、呼吸直接關連性低，其主要影響會在腹腔器官，如肝臟、脾臟等，除非中段肋骨（第4至9肋骨）且三節以上並連枷胸（同一肋骨兩部分骨折），才會影響呼吸功能。在臨床經驗上，病人如有因肋骨骨折而有呼吸急促之現象，主要為因呼吸動作造成胸壁移動而疼痛，不會發生突發性之呼吸衰竭，而死因鑑定書顯示解剖結果張林金英之肺臟完整並無被刺破氣胸之現象，亦即其肋膜腔及肺臟皆無出血，無血胸現象，顯示其左邊第10及11肋骨骨折，對肺臟無影響，故並非其死亡之因素，亦無加成效果，可認肋骨骨折與死因無關。況嗆食發生之可能原因很多，其肋骨骨折導致嗆食之可能性極低，而依病歷及護理紀錄，106年6月10日及6月11日張林金英住院期間僅有陸續主訴腰痛，並無主訴胸痛、腹痛或呼吸急促之情形，故無安排影像檢查判斷肋骨骨折之必要，因而無從診斷或檢查發現有肋骨骨折之情形，是其既於上開住院期間，呼吸順且平穩，嗣於同年6月11日夜間，方突發氣喘促，且平躺呼吸困難之情形，倘張林金英之肋骨骨折會影響呼吸，斷無於初期2日無此症狀，是縱張林金英有肋骨骨折，亦應無影響其呼吸之情形。而臨床上，施行心肺復甦術之位置係位於胸骨上，然施加壓力均勻分布於前後胸壁，亦有可能造成末端較脆弱肋骨骨折，故無法排除系爭骨折為106年6月12日施行心肺復甦術所致。承前所述，張林金英之急性肺炎係因噎食導致上呼吸道阻塞後並發生急性氣管、肺部發炎及肺水腫，此亦有醫審會鑑定意見在卷可佐（本院卷第
256至257頁），故上訴人認為張林金英係因肋骨骨折引發急性肺炎及嗆食，因而死亡云云，不足採信。
⑵上訴人雖以：張林金英於106年6月11日晚間出現呼吸急促
及端坐性呼吸困難現象為肋骨骨折之病況而發生死亡結果，然此乃呼吸道阻塞所致，並非張林金英肋骨骨折導致，業經本院審認如前，故上訴人所稱張林金英因肋骨骨折引發肺炎、呼吸衰竭而死亡，並不可信。上訴人另質疑醫審會鑑定報告內載肋骨骨折不影響呼吸，但又說明肋骨骨折會因呼吸動作造成胸壁移動而疼痛，產生呼吸急促之現象，顯有矛盾而不可採云云。然綜觀鑑定意見前後意旨，其乃說明「影響呼吸之肋骨骨折有其類型〔中段肋骨（第4至9肋骨）且三節以上並連枷胸（同一肋骨兩部分骨折）〕，本件肋骨骨折之情形並不影響呼吸，若受有影響呼吸之肋骨骨折，除非肋骨刺破肺臟，否則不會突發性呼吸衰竭」之情，是上訴人指摘醫審會鑑定意見矛盾不可採云云，亦有誤會。
⑶況法醫師解剖鑑定之時間為106年6月19日，距離張林金英
因跌倒於同年月9日至高醫急診時，已經過10天，期間張林金英尚有於同年月12日03：37至04：04時止接受二次心肺復甦術，歷時各13分鐘、5分鐘（相字卷第57頁護理過程記錄），醫審會亦表示「臨床上，施行心肺復甦術之位置係位於胸骨上，然施加壓力均勻分布於前後胸壁，亦有可能造成末端較脆弱肋骨骨折，故無法排除肋骨骨折之情形為心肺復甦術所致」等語（本院卷第255頁）。是以，法醫研究所僅以法醫師於106年6月19日解剖當時所見骨折位置為單側且於左邊肋骨後面，逕謂較不支持肋骨骨折為心肺復甦術所造成，並推論該骨折係因張林金英於住處跌倒所致云云，尚無從遽信。故上訴人因此援引法醫研究所函文（原審卷三第39頁）主張張林金英之肋骨骨折係因跌倒所造成，推論被上訴人有誤診，並導致張林金英死亡之醫療疏失云云，自不可採。⑷上訴人另以 潘至信 法醫師表示：張林金英之肋骨骨折斷面有
出血，有接觸性感染的現象，因為我在另案有遇過肋骨斷裂合併骨髓炎，有化膿、相接觸的肺臟隨之細菌性發炎的情形，所以推斷本件嗆食、急性肺炎是肋骨骨折導致等語（原審卷四第13頁），據為主張張林金英肋骨骨折係造成其嗆食及急性肺炎之原因，與死亡結果間具有因果關係云云。然潘至信法醫師亦稱：至於肋骨骨折是否必然引發肺炎、嗆食，答案是不一定，嗆食是急性狀況等語（原審卷四第13頁反面）。而本件經醫審會鑑定後，認張林金英於住院前無罹患肺炎之可能；而依死因鑑定書分析，其死亡時有急性肺炎且水腫及氣管發炎細胞浸潤，皆吻合住院中確實發生急性噎食致上呼吸道阻塞後，並發生急性氣管、肺部發炎及肺水腫，且其發生呼吸阻塞後，因本身腎臟功能不佳，低血鈉，且其原先心臟擴大功能不佳，所以呼吸肌肉力量衰弱加上心臟本身有明顯冠狀動脈狹窄，心臟及腎臟代償呼吸功能下降，最終導致其急性呼吸道阻塞後全身器官如心臟無法負荷而呼吸衰竭心臟停止（本院卷第254至255頁），堪信張林金英直接死因為呼吸衰竭，先行原因為噎（嗆）食併急性肺炎，業經本院審認如前，是上訴人援用前揭潘至信法醫師以另案之意見推論張林金英之嗆食、急性肺炎係因跌倒造成肋骨骨折，而肋骨骨折處有接觸性感染現象，可能因此合併骨髓炎，致肺臟隨之細菌性發炎等節，尚無從為上訴人有利之認定。
㈦至於上訴人歐心愉固於偵查中陳稱：張林金英是因為腰痛，
檢查後醫師建議住院，同年6月11日我和兒子在病房照顧，我去買便當回來看到有荔枝和蘋果，我兒子說是道友送來的，後來晚上是我妹妹照顧，凌晨3點半我就接到電話說，張林金英送急診，醫師說我母親有異物阻塞呼吸道，我猜測可能是荔枝，因為她下午有吃2顆荔枝，午餐吃一點就說不吃了，晚餐就沒有吃等語（相驗卷第11頁），上訴人因而主張張林金英於同年6月11日下午吃2顆荔枝後即發生無食慾，未再進食，不可能於10小時之後，即6月12日凌晨突發急性嗆食之情形云云。然查：
⒈張林金英於106年6月11日曾吃荔枝2顆，之後即未進食，
僅有上訴人歐心愉之說詞，而無客觀證據可佐，是張林金英實際進食之時間及內容究竟為何，尚有可疑。
⒉又依張林金英病歷及護理紀錄之內容顯示其因居家跌倒事件
，自106年6月9日晚間急診後，至同年月11日凌晨5分之住院期間均意識清楚，呼吸平穩（順），其於入院時雖曾有主訴呼吸困難（dyspnea），但症狀輕微（mild），於住院期間經給予氧氣，流量輕微2L/min，即達到治療效果。又依
106年6月11日上午8時41分護理紀錄記載「意識清楚，呼吸平順」、下午1時58分記載：「意識清楚，呼吸平順」、晚間11時53分記載「意識清楚，呼吸順…23:00睡前血糖48
4，mg/dl，stRI10unitIVP」（原審卷一第254頁至第25
5頁），依其病況，顯無於6月11日下午即發生噎食之情事。再觀之其生命徵象監測記錄（本院卷第209頁），可知其於6月12日凌晨0時30分前所測血壓129/82，SPO2：95%，血氧濃度尚屬正常；佐以其糖尿病患血糖與藥物治療記錄單記載：「6月11日，時間2245，血糖值484，6月12日，時間0310，血糖值427。」（本院卷第213頁）及6月12日上午8時23分護理記錄記載：「…血糖偏高，給予胰島素控制，凌晨3點35分家屬表示病患看起來怪怪的…」等記載（原審卷一第255頁），益見106年6月11日晚間10時45分及同年月12日凌晨3點10分護理師曾至其床邊測量血糖時，當時其尚無呼吸困難、噎食或病情惡化等情況，堪以認定。是上訴人主張若有以手指血氧濃度機進行檢測，應可以於106年
6月11日下午至12日凌晨3時35分間發現病情惡化云云，並不可採。
⒊而於106年6月12日凌晨3時35分，據家屬表示張林金英看
起來怪怪的，當下高醫醫護人員即監測生命徵象：體溫35.3度、心跳53次/分、呼吸12次/分、血壓105/71mmHg、SPO2量不到（末梢冰冷），3點37分心跳停止，故給予CPR13分鐘，觀察口腔有食物疑似嗆食，給予抽痰，乳黃液體等，有該日護理過程記錄可參（原審卷一第255頁），據當時執行急救之林奕廷醫師陳稱：其為張林金英急救時，呼吸道有嘔吐物，其不清楚嘔吐物為何，嘔吐物沒有保留，亦未拍照或化驗等語（相驗卷第80頁正反面），而李坤泰醫師106年6月12日開立之診斷證明書亦載明：「..106年06月12日住院中急救中發現異物梗塞氣管，...」（相驗卷第71頁），益徵張林金英確有於106年6月12日凌晨3時35分許發生急性嗆食之情形，是上訴人此部分主張張林金英係於106年6月11日下午食用2顆荔枝之後，即未曾進食，不可能於同年月12日凌晨3時35分許突發急性嗆食云云，尚與事實不符，自不足採。
㈧上訴人雖以：醫審會第二次鑑定意見應是否定第一次鑑定意
見關於「發生急性噎食導致上呼吸道阻塞」之看法，認第二次鑑定意見㈢所稱「茲以急性嗆食係突發，故即使於106年
6月11日下午至6月12日03:35之期間，使用體外病人血氧飽和度監測（縱使用簡單手指末梢血氧飽和度檢測機)，亦無法提早發現病人疑因嗆食導致之病情發展及防止其病情惡化」等語，即有矛盾而無法維持云云。惟查，醫審會第二次鑑定之鑑定意見㈡係依本院詢問：「醫學上關於『急性噎食』定義為何？如病人張林金英於106年6月11日下午吃荔枝發生噎食，嗣於106年6月12日凌晨3點35分，醫院發現病人疑似發生食物嗆到，致心跳、呼吸停止，而進行心肺復甦術，急救時發現病人口中有異物。則依上開歷程，病人自進食至心跳停止，期間長達10小時以上，該段期間病人因噎食通常會有如何身體反射或外顯症狀？」所為回覆之意見，略以：「醫學上，『急性噎食』係指外物阻塞咽喉部或卡在食道的狹窄處，甚至誤入氣管，引起咳嗽、呼吸困難或窒息反應，且應係突然、短時間內發生並產生相應之臨床症狀。臨床上，依堵塞物的大小、位置及堵塞時間長短，其症狀不同，輕者咳嗽、呼吸困難、面色發紺、雙眼直瞪、手腳亂動或抽搐，重要意識喪失、全身癱瘓、四肢發紺、大小便失禁，呼吸停止、血壓心率異常，甚至心臟停止。」、「本案自10
6年6月9日18:38至急診室就診起，歷經急診觀察及至6月11日23:53期間，依病歷紀錄，病人主訴之問題，大部分均係跌倒患處之疼痛，且其間病人意識均清楚，呼吸平順。依病歷紀錄，並無『吃荔枝發生噎食』之記載，雖急救時發現口中有異物，但並無記載有前開符合急性噎食等咳嗽、呼吸困難、發紺等之表現。」、「至於6月12日03：35病人發生疑似食物嗆食致呼吸心跳停止一事，茲以急性嗆食係突發，故即使於106年6月11日下午至6月12日03：35之期間，使用體外病人血氧飽和度監測（縱使用簡單手指末梢血氧飽和度檢測機），亦無法提早發現病人疑因嗆食導致病情發展及防止其病情惡化」等語（本院卷第248、253頁），足見第二次鑑定意見係說明急性噎食定義，並以張林金英自106年6月9日18:38分至急診室就診時起，歷經急診室觀察到
6月11日23:53之期間意思清楚、呼吸平順，固無急性噎食等咳嗽、呼吸困難、發紺等之表現，但因急性嗆食屬於突發狀況，故即使於106年6月11日下午至6月12日凌晨3時35分期間，使用體外病人血氧飽和度監測（縱使用簡單手指末梢血氧飽和度檢測機），亦無法提早發現張林金英疑因嗆食導致之病情發展及防止其病情惡化。是上訴人質疑自106年
6月11日下午（6月11日小夜班）至6月12日凌晨3時35分，竟然無任何一名醫護人員發現張林金英血氧濃度下降，此顯然違反醫療上注意義務，也違反醫療常規而有過失云云，自屬無據。且第二次醫審會鑑定意見並未進而推翻其第一次鑑定意見所認定張林金英之直接死因係呼吸衰竭，先行原因是噎食並急性肺炎之結果，此亦有鑑定意見可參（本院卷第
255頁）。是以，上訴人主張第二次鑑定意見否定第一次鑑定意見關於「發生急性噎食導致上呼吸道阻塞」之看法，以及醫審會二份鑑定意見互有矛盾而無法維持云云，應屬誤解，均不足採。因此，其聲請再補充詢問醫審會關於「如排除急性噎食情形，是否有其他可能原因導致病人發生急性氣管、肺部發炎及肺水腫致呼吸衰竭？」之事項，即無調查之必要，附此敘明。
㈨另依張林金英106年6月9日之病歷紀錄，其至高醫急診室
時係主訴在家中跌倒撞到後腰及左手腕，左手腕痛，並無胸、腹疼痛現象（nochestpain,noabdominalpain），皮膚外觀亦無異常（本院卷第205頁），同日入院病歷摘要記載其皮膚亦無瘀青〈Skin:bruise（-），本院卷第207頁〉。其係於106年6月12日上午8時33分之護理紀錄始有記載「後背瘀青予標記」（原審卷一第256頁），然此時點乃在張林金英於6月12日凌晨，經過二次CPR「後」之護理記錄，足見其入院後至CPR「前」，尚無相關皮膚瘀青之記錄，故被上訴人抗辯張林金英於6月12日始出現之背部瘀青可能是施行心肺復甦術二次所致，並非無據，堪予採信。
㈩至於張林金英於住院期間雖陸續有反應腰痛之情形，然經護
理人員通報醫師後，業由醫師開立止痛藥物，其服用止痛藥後，亦有緩解，疼痛指數已從最高9分，下降到5-6分，此由106年6月10日護理紀錄記載：「後腰痛…左腰痛予Anco
gen」、「班內疼痛約3-9分，現疼痛情形予Tramadol、Ancogen治療，予冰敷緩解不適。」，106年6月11日護理紀錄記載：「晚上11點表示腰痛至睡不著，經醫師評估後，給予Diphenhydramine…現給予口服止痛藥緩解，班內疼痛指數評估3-7分。」、「20：00疼痛約5分，冰敷緩解不適情形，20：30疼痛約5-6分，21：00常規止痛藥物提前給予」，106年6月12日護理紀錄記載：「左腰疼痛給予Ancoge
n」等情可佐（原審卷一第254頁至第255頁）。可見上訴人稱高醫護理人員無視張林金英於住院期間不斷反映疼痛之臨床表現，未能逐層回報住院醫師、主治醫師，以安排更精確之檢查或聯繫相關科室會診，院內各科室聯繫照會上有疏失云云，顯與事實不符，自不足採。
末按醫療行為係屬可容許之危險行為，醫療之主要目的雖在
於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，在採取積極性醫療行為之同時，往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。承前所述，張林金英係於住院期間發生急性噎食併肺炎，而呼吸衰竭死亡，而被上訴人於106年6月12日凌晨3時35分之際，發現張林金英疑似食物嗆到，至其於3時37分心跳、呼吸停止，值班林奕廷醫師即進行心肺復甦術，急救時發現張林金英口中有異物，凌晨3時50分恢復心跳，3時59分心跳及呼吸再度停止，林奕廷醫師予以置放氣管內管併急救後，恢復心跳，將其送至心臟血管內科加護病房，由李坤泰醫師主治，凌晨
4時11分安排胸部X光檢查，嗣其家屬簽屬不施行心肺復甦術同意書，而於晚間8時10分辦理自動出院。有卷附病歷、護理紀錄、診斷證明書及病歷摘要可參，足見被上訴人於發現張林金英突發急性噎食後，即進行相關急救處置，難謂被上訴人有何延誤救治之疏失，自難僅憑發生死亡結果，逕認被上訴人所為醫療行為具有過失。
綜上各情，堪認張林金英直接死因為呼吸衰竭，先行原因為
噎（嗆）食併急性肺炎，與上訴人主張肋骨骨折間應無因果關係，且尚無法排除張林金英之肋骨骨折係於急救時，先後施行二次心肺復甦術所造成之可能性，故難逕認張林金英之肋骨骨折係其跌倒所致，而謂被上訴人有漏未發現肋骨骨折，誤診之過失，應對張林金英之死亡結果，負損害賠償責任云云。此外，本件既無積極具體事證足資證明被上訴人於張林金英入院急診、住院治療期間，被上訴人所為醫療處置或行為，有何違反醫療照護義務而有過失之情事，並與張林金英發生死亡結果間亦無相當因果關係。是以，上訴人主張被上訴人違反醫療法第82條第2項，構成侵權行為，及高醫於履行醫療契約義務時，有不完全給付情事，應負債務不履行損害賠償責任，均屬無據。
六、綜上所述，上訴人依債務不履行、侵權行為之法律關係請求被上訴人應連帶給付275萬元及自起訴狀送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，並無理由，應予駁回。
其訴既經駁回，假執行之聲請即應併予駁回。原審為上訴人敗訴判決，核無違誤，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。中華民國110年5月31日
醫事法庭
審判長法官蘇姿月
法官郭宜芳法官謝雨真以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年5月31日
書記官王佳穎附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。