裁判字號：臺灣臺北地方法院102年保險字第15號民事判決
裁判日期：民國103年03月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決102年度保險字第15號原告 顧純鳳 訴訟代理人 徐揆智 律師
林幸慧 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭宏義 律師
黃程國 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國103年2月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由原告主張：原告於民國89年2月17日，以自己為要保人及被保
險人，向被告投保「20年繳費祥安終身壽險」與「20年繳費新防癌終身健康保險附約」（下稱系爭保險）等二項保險（保單號碼000000000000號），系爭保險保障內容為計劃三之兩倍，計劃三保障內容包括：初次罹患癌症保險金新臺幣（下同）36萬元，癌症住院醫療保險金（每日）3000元，癌症一般手術醫療保險金4萬元，癌症一般手術後住院醫療保險金（每日）1000元，癌症特定手術醫療保險金5萬元，癌症特定手術後住院醫療保險金（每日）2000元，癌症出院療養保險金2000元，癌症門診醫療保險金1500元。嗣原告於101年3月29日至同年4月3日、同年5月8日至同年7月5日，因癌症引起併發症，至林口長庚醫院住院接受手術治療，出院後向原告申請系爭保險理賠，被告以原告係「因左側乳房惡性腫瘤及放射線治療左側上肢淋巴水腫」及「左側上肢蜂窩性組織炎」而住院，非因「癌症病灶」或「因癌症直接引起併發症或合併症」接受治療拒絕理賠，惟依原告診斷證明書所載，原告係因乳癌引起左側上肢淋巴水腫，即癌症直接引起併發症而接受治療，自得請領保險金。爰依系爭險契約第1條、第2條第4款、附表二計劃三約定，請求被告給付每日6000元住院保險金，住院65天計39萬元，每日4000元出院保險金，65天計26萬元，癌症後住院每日4000元保險金，63天計25萬元2000元，癌症手術保險金10萬元，合計100萬2000元云云。並聲明：㈠被告應給付原告100萬2000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
㈡願供擔保，請准宣告假執行。
被告則以：依系爭保險契約第2條第4款所稱之「癌症」，係指
一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為惡性腫瘤者，且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準，亦即系爭契約之保險事故須為罹患「惡性腫瘤」。本件原告係因左側乳房惡性腫瘤術後及放射線治療後「左側上肢淋巴水腫」住院，而原告於94年間因乳癌接受外科手術及放射線治療，致身體局部循環系統變差引起左側上肢淋巴水腫，則原告在林口長庚醫院住院係接受「游離淋巴結組織移植至左前臂手術」及「顯微血管探查手術」以解決循環不良問題，此一手術目的非切除癌症病兆，亦非治療癌症之手術，即原告住院非因癌症之轉移或新發生癌症而接受治療，且未提出癌症之病理報告，顯非系爭保險契約所指罹患「惡性腫瘤」，被告自無給付保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴，及 陳明 如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。
兩造不爭執之事實：
㈠原告於89年2月17日，以自己為要保人及被保險人，向被告投
保系爭保險，投保內容、給付項目、數額，均如前所述，癌症部分每年保費4596元，有系爭保險契約在卷（見本院卷㈠第13至17、20至23頁、本院卷㈢第3頁）。
㈡原告於94年間因左側乳房罹患癌症，在臺北馬偕醫院接受切片
檢查及乳房切除、腋下淋巴廓清手術、術後放射線治療，向被告申請罹癌保險金、住院給付等共102萬7136元，並豁免原告繳納癌症部分保費責任，有臺北馬偕醫院出院病歷摘要、診斷證明書、理賠資料在卷（見本院卷㈡第203、332至343頁、本院卷㈠第37、91頁反面）。
㈢原告因左側乳房惡性腫瘤術後及放射線治療後左側上肢淋巴水
腫，於101年5月8日至林口長庚醫院住院，101年5月10日接受游離淋巴結組織移植至左前臂手術，101年5月11日接受顯微血管探查手術，101年7月5日出院，有林口長庚醫院診斷證明書在卷（見本院卷㈠第19頁）。
兩造之爭點：
經本院整理及兩造合意簡化爭點，在於：㈠系爭保險契約第3條保險範圍是否包括因癌症直接引起之併發症或合併症？㈡原告於101年間至林口長庚醫院住院接受「游離淋巴結組織移植至左前臂」及「顯微血管探查」等手術，治療左側上肢淋巴水腫，該病症是否係因癌症病灶或因癌症直接引起之併發症或合併症而引起？㈠關於保險範圍是否包括因癌症直接引起併發症或合併症部分：
⒈系爭新防癌保險契約第1條、第2條第4款、第3條約定：「本新
防癌終身健康保險附約依主終身保險契約要保人之申請，經本公司同意附加於主契約訂定之。…本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」、「癌症：係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤者，且經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定者為準。」、「被保險人自本附約生效日、復效日或加保生效日起持續有效第31日以後初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，本公司（即被告）於本附約有效期間內，依約定給付各項保險金。不符前項之約定者，本公司不負任何保險責任。…」（見本院卷㈠第13頁）。另系爭保險契約附表二計畫三之保險給付內容為：「初次罹患癌症保險金36萬元、癌症住院醫療保險金每日3000元、癌症一般手術醫療保險金
4萬元、癌症一般手術後住院醫療保險金（每日）1000元、癌症特定手術醫療保險金5萬元、癌症特定手術後住院醫療保險金（每日）2000元、癌症出院療養保險金2000元、癌症門診醫療保險金1500元。」有系爭保險契約在卷（見本院卷㈠第14至18頁）。
⒉查依系爭保險契約第1條、第2條第4款、第3條之文義解釋，本
件被告之承保範圍，以被保險人罹患由惡性細胞不能控制生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之「惡性腫瘤」，經醫院對組織所作「病理切片」檢查，診斷確定「罹患癌症」，並以「直接」治療「癌症」為範圍。而所謂以治療「癌症」為「直接」原因，當然包括為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、 賀爾蒙 治療等項目；以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等均屬之。如僅係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。而原告於94年間因左側乳房罹患癌症，由臺北馬偕醫院切片檢查，確診為左側乳房罹患癌症，進行乳房切除、腋下淋巴廓清手術、術後放射線治療，並向被告申請罹癌保險金、住院給付等共102萬7136元，有臺北馬偕醫院出院病歷摘要、診斷證明書、理賠資料在卷（見本院卷㈡第203、332至343頁、本院卷㈠第37、91頁反面），已如前述，自屬於診斷確定「罹患癌症」，「直接」治療「癌症」之醫療費用，符合前揭保險契約所約定承保範圍。則原告主張系爭保險契約之承保範圍，包括因癌症引起之併發症或合併症云云，尚不足取。
㈡關於原告101年林口長庚醫院進行手術得否請領保險金部分：⒈查原告因左側乳房惡性腫瘤術後及放射線治療後左側上肢淋巴
水腫，於101年5月8日至林口長庚醫院住院，101年5月10日接受游離淋巴結組織移植至左前臂手術，101年5月11日接受顯微血管探查手術，101年7月5日出院，有林口長庚醫院診斷證明書、林口長庚醫院102年10月31日（102）長庚院法字第1085號函及所附原告病歷資料在卷（見本院卷㈠第19、96至300頁、本院卷㈡第2至196頁）。然原告在林口長庚醫院進行上開手術，手術前並未進行組織切片病理檢查，有林口長庚醫院102年6月18日（102）長庚院法字第563號函在卷（見本院卷㈠第76頁），且原告上開手術亦未就原告左乳部分進行切除，為原告所自承（見本院卷㈢第9頁反面），亦有上開原告病歷資料在卷。是依林口長庚醫院上開函文及原告病歷資料，並無法證明原告於94年間所罹患左側乳房癌症有擴散至其他部位，或原告有罹患其他癌症之情事。則依系爭保險契約第1條、第2條第4款、第3條約定，本件被告承保範圍以原告罹患由惡性細胞不能控制生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之「惡性腫瘤」，經醫院對組織所作「病理切片」檢查，診斷確定「罹患癌症」，並以「直接」治療「癌症」為範圍，難認原告在林口長庚醫院所進行游離淋巴結組織移植至左前臂手術、顯微血管探查手術，係因原告94年間所罹患左側乳房癌症所擴散至其他部位，係以治療「癌症」為「直接」原因的診療。
⒉次查，系爭保險契約第12條約定：「被保險人符合本附約第3
條所約定之情形，經醫院或醫師診斷必須接受住院治療者，本公司按其接受癌症治療之實際住院日數乘以其投保計劃所列金額（如附表二）給付『癌症住院醫療保險金』。」、第13條約定：「被保險人符合本附約第3條所約定之情形，經醫院或醫師診斷必須接受癌症外科手術治療時，本公司按其投保計劃所列金額（如附表二），依下列原則給付癌症保險金：符合特定癌症項目（如附表三）手術時，給付『癌症特定手術醫療保險金』。符合特定癌症項目以外之其他癌症項目（如附表一）手術時，給付『癌症一般手術醫療保險金』。對於前項癌症手術保險金之給付，同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上癌症手術時，按前項二款中較高者給付。」第14條約定：「被保險人符合本附約第3條所約定之情形，在醫院接受癌症外科手術治療者，本公司自被保險人接受手術當日起至該次出院日止，按其投保計劃所列金額（如附表二），依下列約定另給付『癌症手術後住院醫療保險金』，至該次出院為止：符合特定癌症項目（如附表三）手術住院時，每日給付『癌症特定手術後住院醫療保險金』。符合特定癌症項目以外之其他癌症項目（如附表一）手術住院時，每日給付『癌症一般手術後住院醫療保險金』。」第15條約定：「被保險人符合本附約第3條所約定之情形，於醫院接受癌症住院治療後，出院在家休養時，本公司以其最近一次住院日數為限，按其投保計劃所列金額（如附表二）每日給付『癌症出院療養保險金』」。是上開約定，均係以原告罹患系爭保險契約第1條、第2條第4款、第3條所約定診斷確定「罹患癌症」，並以「直接」治療「癌症」為範圍。然被告本件進行手術不符合上開約定，已如前述，原告自不得請求在林口長庚醫院進行游離淋巴結組織移植至左前臂手術、顯微血管探查手術之住院保險金、出院保險金、癌症後住院保險金、癌症手術保險金。
從而，原告依系爭險契約第1條、第2條第4款、附表二計劃三
約定，請求被告給付100萬2000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，因訴之駁回而失所附麗，不應准許。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與勝負之判斷不生影響，爰不予逐一論酌，附此敘明。
訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年3月11日
民事第六庭法官姜悌文以上為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年3月11日
書記官林霈恩