裁判字號：高雄高等行政法院100年訴字第119號判決
裁判日期：民國100年05月19日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
100年度訴字第119號民國100年5月5日辯論終結原告 黃進成 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理訴訟代理人 吳怡瑩
何冠儀 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年9月6日勞訴字第0990012423號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
一、事實概要：
（一）緣原告為高雄市營建土木職業工會被保險人，其於民國98年8月24日，以左頰腫瘤併吞嚥障礙為由，申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以原告於76年8月14日自前一投保單位申報退保，嗣於97年8月1日再由高雄市營建土木職業工會申報加保，其所患於97年8月1日再加保前之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第6-4項第7等級，惟係屬加保前發生之事故，此部分應不予給付。又參原告98年8月5日診斷失能時之失能程度資料，仍屬同附表第6-4項第7等級，因失能程度並未加重，被告乃以98年11月25日保給殘字第09860902250號函核定，所請應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於99年3月17日以98保監審字第5711號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
（一）勞工保險條例規定「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病，經治療後症狀固定，再行治療，仍不能期待其效果，經保險人或自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助。」上述條例所稱勞工保險失能給付須符合「經合格醫院」、「專科醫師」及「認定失能」3要件，而今被告逕自以特約醫師審查意見（能吃粥糊食物），否定行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）專科醫生之判斷（只能吃流質食物）自有不當。
（二）法律行為應以事實認定，高雄榮總為高雄地區知名教學醫院，不論設備及醫術皆為一流，原告自92年6月起至今皆在高雄榮總就醫，未曾換過醫院，且就醫科別為耳鼻喉科也是口腔癌之專業科別，就診醫師 候友益 醫術 高明 更是業界名醫，眾所皆知，其認定原告症狀之已達喪失咀嚼嚥下功能，只能吃流質食物，乃是以實際長達6年親自臨床診斷並會診復健科慎重判斷而下結論，而被告卻以其專科醫生片面說詞，認為能吃粥糊食物，而否定榮總醫師之認定，令人不服，試問被告之專科醫生是持何種科別之專科醫生，對原告知病情會比榮總醫生來的更了解嗎，其意見為何可凌駕榮總專科醫生之上？又若真有疑慮也應依勞工保險條例第56條規定，另行指定醫院或醫生複檢，怎可任意以名不見經傳之特約醫生之醫理見解，便否定榮總名醫之判斷，且未依行政程序法第41條第1項「行政相關得選定適當之人為鑑定」規定行事，被告其作法有瀆職之嫌。
（三）退萬步而言，縱然原告之咀嚼嚥下功能在投保有效前早已症狀固定，但依據行政院勞工委員會95年9月18日勞保2字第0950114130號函釋「至於被保險人於保險有效期間，原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，．．．，請求權時效自應被保險人得請求加重起算，不扣除原已局部殘廢而未請領殘廢給付金額。」此一函釋在保障長時間加保之勞工，懇請貴院體察。又被告以原告98年6月25日接受切除手術時便可預期原告符合7級殘，如果此理可通，那是否所有被保險人動此手術皆可領7級殘呢，但事實不然，大部分罹患此疾之勞工，依然領不到理賠款，也不是每個動過此手術之人皆會有此失能狀況，為何被告可針對不同個案給予不同標準，是否因被告不願給付而找各種不賠的理由拒賠等情，並聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。另改核勞保失能給付3級核定。
三、被告則以：
（一）原告因左頰腫瘤併吞嚥障礙，於98年8月24日申請失能給付，而原告於76年8月14日退保，97年8月1日再加保。案經被告將原告所送之高雄榮總98年8月5日出具之失能診斷書、吞嚥評估報告及調取相關病歷資料等，送請被告2位特約專科醫師提供之醫理見解略以：「依醫理，該員於97年8月1日再加保前症狀應已固定（第2次手術時間為97年6月25日）。又其於98年8月13日診斷永久失能時失能程度應和97年8月時相同。」「原告所患於97年8月1日當時所患口腔癌無其他部位轉移，只符合第6-4項第7等級之規定。綜合衡量其97年8月1日再加保時及98年8月13日診斷失能時之失能程度均符合第6-4項第7等級之規定。」據此，被告乃以原告所患咀嚼嚥下障礙於97年8月1日再加保前符合失能給付標準附表第6-4項第7等級，係屬加保前之失能程度，應不予給付；又其於98年8月5日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第6-4項第7等級，因失能程度並未提高，是被告依工勞險保條例第19條第1項、第55條第1項等規定，於98年11月25日以保給殘字第09860902250號函核定所請失能給付不予給付。原告不服，申請審議，業經勞工保險監理委員會於99年3月17日以98保監審字第5711號審定書審定略以：經該會特約專科醫師依卷附資料審查表示，原告因罹患口腔癌分別於92年及97年接受手術治療，經治療後其咀嚼嚥下機能障害失能程度已符合第6-4項第7等級；嗣於97年8月再加保，98年8月經診斷失能時其咀嚼嚥下機能障害程度仍僅符合第6-4項第7等級。從而，認本件被告不予給付之原核定尚無不當，申請審議應予駁回。原告不服被告之核定及勞工保險監理委員會之審定，提起訴願，被告為妥慎處理，將全案資料，送請被告第3位特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「（一）所患92年6月13日初次手術後，並接受放射治療，92年8月結束，此時須佐以液體進食一般食物，後因局部復發於97年6月25日接受再次手術，切除左側頰膜、部分下顎骨及上顎骨，並經皮瓣重建。術後即可預期患家之咀嚼嚥下會出現障礙；在97年8月1日再加保時傷口已初步癒合，評估其手術切除範圍，可確認在97年8月1日加保時，只能進食粥糊食物，此符合第6-4項第7等級。（若依規定術後6個月才認定，只是再確認失能等級會不會「再加重」而已。）（二）98年8月5日時患家最大張口程度為2公分，仍可經口進食，只是左側咀嚼能力較差，左側口角閉合能力較差，但此並未嚴重到患家只能進食流質食物，此仍符合第6-4項第7等級。
」復經行政院勞工委員會訴願決定駁回在案。
（二）原告雖主張98年8月13日高雄榮總認定失能程度為流質食物及臉部醜形，若真有疑慮也應指定複檢云云。惟原告於76年8月14日退保，97年8月1日再加保。本件既經被告及勞工保險監理委員會4位專科醫師多次審查，咸認原告所患咀嚼嚥下障礙於97年8月1日再加保前已符合失能給付標準附表第6-4項第7等級，係屬加保前之失能程度，應不予給付；又原告於98年8月5日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第6-4項第7等級，失能等級並未提高，足見被告原核定，並無不當。再殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」綜上，本件係依據所送失能診斷書、相關診療病歷資料及特約專科醫師之醫理見解，綜合審酌加以核定，應無不當。至是否須複檢乙節，被告則有行政裁量權，本件依所附失能診斷書及調取相關病歷資料，經專科醫師就被保險人相關病歷資料綜合研判所提供之醫理見解，即可審定被保險人之失能程度及是否符合給付規定，已甚為明確，無須另行指定複檢。另原告所引行政院勞工委員會95年9月18日勞保2字第0950114130號函釋，必須是被保險人在保險有效期間發生之事故才可適用。至於原告所稱臉部醜形失能一節，此部分失能爭議，刻由貴院受理99年度簡字第00333號審理中，均併予敘明等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載之事實，有原告勞工保險失能給付申請書、勞工保險失能診斷書、吞嚥評估報告、被告特約審查醫師審查意見3紙、98年11月25日保給殘字第09860902250號函、勞工保險監理委員會保險爭議審定書及訴願決定書等附原處分卷可稽，應堪認定。茲就兩造之爭執論述如下：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」勞工保險條例第19條第1項及第55條第1項分別定有明文。又「核釋勞工保險條例第53條第1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」為行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號函所釋示，而上開函釋內容係在闡明勞工保險條例第53條第1項、第19條第1項之法規原意，核無不合。
（二）經查原告於98年8月24日，以左頰腫瘤併吞嚥障礙為由，申請普通疾病失能給付（原告曾於76年8月14日退保，97年8月1日再加保，有此加退保異動資料附原處分卷可稽）。案經被告將高雄榮總98年8月5日出具之失能診斷書、吞嚥評估報告及調取相關病歷資料等，送請被告2位特約專科醫師提供之醫理見解，分別略以：「依醫理，該員於97年8月1日再加保前症狀應已固定（第2次手術時間為97年6月25日）。又其於98年8月13日診斷永久失能時失能程度應和97年8月時相同。」「原告所患於97年8月1日當時所患口腔癌無其他部位轉移，只符合第6-4項第7等級之規定。綜合衡量其97年8月1日再加保時及98年8月13日診斷失能時之失能程度均符合第6-4項第7等級之規定。」有原處分卷所附之被告特約醫院審查醫師審查意見2紙及高雄榮總所提出之勞工保險失能診斷書、吞嚥評估報告附原處分卷可稽。可知，原告所患咀嚼嚥下障礙於97年8月1日再加保前符合失能給付標準附表第6-4項第7等級，係屬加保前之失能程度，且原告於98年8月5日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第6-4項第7等級，因失能程度並未提高，故被告依上揭規定及函釋，不予失能給付，並無違誤。況原告不服被告之駁回處分，申請審議，業經勞工保險監理委員會於99年3月17日以98保監審字第5711號審定書審定略以：「經該會特約專科醫師依卷附資料審查表示，原告因罹患口腔癌分別於92年及97年接受手術治療，經治療後其咀嚼嚥下機能障害失能程度已符合第6-4項第7等級；嗣於97年8月再加保，98年8月經診斷失能時其咀嚼嚥下機能障害程度仍僅符合第6-4項第7等級。從而，認本件被告不予給付之原核定尚無不當，申請審議應予駁回。」亦有勞工保險監理委員會99年3月17日98保監審字第5711號審定書附原處分卷可稽，且被告於原告提起訴願時，為求慎重，將原告所有相關資料送第3位被告特約醫院審查醫師審查，其醫理見解略以︰「（一）所患92年6月13日初次手術後，並接受放射治療，92年8月結束，此時須佐以液體進食一般食物，後因局部復發於97年6月25日接受再次手術，切除左側頰膜、部分下顎骨及上顎骨，並經皮瓣重建。術後即可預期患家之咀嚼嚥下會出現障礙；在97年8月1日再加保時傷口已初步癒合，評估其手術切除範圍，可確認在97年8月1日加保時，只能進食粥糊食物，此符合第6-4項第7等級。（若依規定術後6個月才認定，只是再確認失能等級會不會「再加重」而已。）（二）98年8月5日時患家最大張口程度為2公分，仍可經口進食，只是左側咀嚼能力較差，左側口角閉合能力較差，但此並未嚴重到患家只能進食流質食物，此仍符合第6-4項第7等級。」亦有該特約醫院審查醫師審查意見1紙附原處分卷可稽，基此，均益證被告駁回原告之失能給付之申請，於法並無不合。
（三）原告雖主張「原告自92年6月起皆在高雄榮總就醫，未曾換過醫院，且就醫科別為耳鼻喉科也是口腔癌之專業科別，就診醫師候友益醫術高明更是業界名醫，其認定原告症狀之已達喪失咀嚼嚥下功能，只能吃流質食物，而被告未依行政程序法第41條為鑑定，即以其專科醫生片面說詞，認為原告能吃粥糊食物，而否定榮總醫師之認定，於法有違」云云。惟查，保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。是以，勞工保險之被保險人於申請殘廢給付時，檢附之醫師診斷證明等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應為是否殘廢及如何等級之核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。至被保險人何時達到殘廢給付標準，保險人基於其專業之認知及能力，有判斷餘地，其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，即尚難認其判斷為違法（最高行政法院100年度判字第216號判決參照）。此行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦同此意旨。故本件被告依前揭3位醫師之專業意見及勞工保險監理委員會保險爭議審定書等相關資料，認為事證已臻明確而可認定，自無原告所述須依行政程序法第41條為鑑定後始可認定，且其認定並無上揭「顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷」之情事，屬被告判斷餘地，本院應予尊重，是原告主張應以高雄榮總醫院醫師之認定為準，並無理由。
（四）原告另主張「依據行政院勞工委員會95年9月18日勞保2字0000000000號函釋，縱然原告之咀嚼嚥下功能在投保有效前早已症狀固定，被告仍應為失能給付」云云。惟查，觀該函釋全文：「核釋勞工保險條例第55條第8款、第9款但書有關『原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除』，係指被保險人之身體原已局部殘廢，且保險人已依殘廢給付標準表規定核發殘廢給付，如再因傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付者，保險人應扣除其已請領之殘廢給付。至於被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付，請求權時效應自被保險人得請求加重後殘廢給付時起算，不扣除原已局部殘廢而未請領之殘廢給付金額。並本解釋自中華民國00年00月0日生效。」可知，該函釋必須是被保險人在保險有效期間發生之事故才可適用。是原告此部分主張，並無理由。
五、綜上所述，原告之主張均不足採。被告以其特約醫師之審查意見等資料綜合判斷，認原告之失能程度僅符合加保前之同附表第6-4項第7等級，失能程度並未提高，而否准原告之失能給付之申請，洵無違誤，爭議審定及訴願決定遞以維持，亦無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，另改核勞保失能給付3級核定，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，經核均與本件判決結果不生影響，遂無一一論述之必要，併予指明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年5月19日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官呂佳徵
法官簡慧娟法官吳永宋以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國100年5月19日
書記官李昱