臺灣嘉義地方法院民事判決 104年度朴保險簡字第5號
原 告 方鐘清
被 告 富邦產物保險股份有限公司台中分公司
法定代理人 賴秋明
訴訟代理人 吳錦建
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年10月6日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告起訴主張：原告於民國102年10月與被告成立個人健康
暨傷害保險契約(下稱系爭保險契約)，保單號碼為050413CH
00000000，保險期間自102年10月10日起至103年10月10日止
，投保之險種為「傷害醫療給付選擇型附加條款」，可選擇
A方案即實支實付型，最高給付最高金額為新臺幣（下同）1
0萬元，或選擇B方案即每日給付2,000元，然最高給付上限
金額為180,000元。依系爭保險契約第2條規定，被保險人於
本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害
而致殘廢或死亡時，依契約約定給付保險金。原告於103年1
月27日因騎車撞擊跌倒受傷，經嘉義縣消防局朴子分隊送往
長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院(下稱嘉義長庚醫院)急
診，經診斷受有頭部外傷、背挫傷、右小腿骨折併擦傷等傷
害，經診療住院一天後於103年1月28日出院；復於103年2月
1日再至嘉義長庚醫院急診，經診斷為頭痛、右下肢擦傷，
於同日離開急診；再於103年2月5日、103年2月17日、103年
2月24日至臺中榮民總醫院嘉義分院(下稱臺中榮總嘉義分院
)門診並於103年3月3日住院、103年3月4日進行鋼釘移除手
術，103年3月10日出院，至103年3月17日因未好轉，復至臺
中市澄清復健醫院(下稱澄清復健醫院)住院接受治療，經診
斷為脊髓損傷併四肢無力，經住院29日後於103年4月14日出
院轉至中山醫學大學附設醫院中興分院(下稱中山醫院中興
分院)住院接受治療17日，於103年4月30日出院，又於103年
5月15日至澄清復健醫院住院治療，住院29日後於103年6月
12日出院，至103年6月30日再因同樣原因至澄清復健醫院住
院治療29天，於103年7月28日出院，又於103年8月12日至澄
清復健醫院住院治療30日，於103年9月10日出院，合計共因
上開車禍造成傷害住院114日。依系爭保險契約個人傷害醫
療保險給付每日2000元，最高計算90日，被告依契約約定應
給付原告保險金共18萬元，經向被告請求理賠後遭被告拒絕
，爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴，請求被告給付保
險金等語，並聲明：被告應給付原告18萬元及自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
貳、被告答辯則以：
一、保險法第51條第1項本文規定，保險契約訂立時，保險標的
之危險已發生或已消滅者，其契約無效。原告於103年1月27
日車禍經診斷傷勢為頭部外傷、背挫傷、右小腿骨折併擦傷
，其於103年1月27日、103年1月28日、103年2月1日於醫院
所為治療皆屬上開車禍事故所致之治療，此部分被告已於10
3年3月4日給付8,500元，103年4月30日給付37,000元，給付
內容包含住院日額、急診定額、救護車費用、骨折未住院定
額給付。至於原告於103年2月5日之後前往醫院所為門診及
住院治療，皆屬其脊椎退化所致之治療，原告於103年3月3
日施作之手術「脊椎T10(胸椎第10節)-L4(腰椎第4節)骨內
固定物拔除術」，該骨內固定物乃係原告於97年9月20日於
成大醫院斗六分院施行脊柱融合術所置入之固定物，原告之
脊髓退化早於97年即已發生，並接受相關治療，而原告投保
之保險期間為102年10月10日至103年10月10日，投保之險種
為「傷害醫療給付選擇型附加條款」，傷害險為意外險，外
來、突發、非疾病所致之傷害始為承保範圍，原告請求醫療
費用皆係103年3月3日施行鋼釘移除手術之住院費用及後續
治療之住院費用，皆係因原告既有之脊椎退化疾病所致，依
本件保險契約約定，被告自不負給付因疾病所生之醫療費用
之責。
二、原告雖主張其脊髓退化係因103年1月27日車禍所致，然查原
告該次車禍經送往嘉義長庚醫院急診，經診斷原告所受傷害
，診斷證明書並未提及有任何脊髓損傷，因原告該次車禍受
傷並非重大，二次送急診皆僅有留院觀察，並就小腿骨折拍
攝X光，並未住院進行骨折治療，也未施行任何手術，是以
原告於103年2月25日、103年4月16日持嘉義長庚醫院診斷證
明書向被告申請理賠，被告即依照系爭保險契約分別於103
年3月4日、103年4月30日給付8,500元、37,000元之醫療費
用保險金予原告。原告並未舉證證明其脊髓退化受損係因10
3年1月27日之車禍事故所致，原告請求之醫療費用並非本件
保險事故所致之支出等語，並聲明：如主文所示。
叁、本件整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
一、兩造不爭執事項：
㈠原告於102年10月與被告成立個人健康險暨傷害險契約，保
單號碼為050413CH00000000，保險期間自102年10月10日至1
03年10月10日，投保之險種為「傷害醫療給付選擇型附加條
款」，可選擇A方案即實支實付型，最高給付最高金額為10
萬元，或選擇B方案即每日給付2,000元，然最高給付上限金
額為180,000元。
㈡原告於103年1月27日因騎乘機車發生事故，當日11時53分經
送往嘉義長庚醫院診治，經診斷受有「頭部外傷、背挫傷、
右小腿骨折併擦傷」之傷害，於103年1月28日下午1時出院
。原告再於103年2月1日下午12時7分前往嘉義長庚醫院急診
，經診斷有「頭痛、右下肢擦傷」之傷害，於當日18時10分
離開急診。
㈢原告復於103年2月5日、17日、24日前往臺中榮總嘉義分院
門診，並於103年3月3日住院、4日行鋼釘移除手術，於10日
出院，該院103年10月27日診斷證明書記載之病名為「背痛
、脊椎融合術術後」。
㈣原告又於103年3月17日至台中澄清復健醫院住院，於4月14
日出院，該院103年4月14日診斷證明書記載之病名為「脊髓
損傷併四肢乏力」。
㈤原告另於103年4月14日至台中中山醫院中興分院住院，於4
月30日出院，該院103年4月30日提出之診斷證明書記載之病
名為「脊髓損傷併四肢乏力」。
㈥原告又於103年5月15日至台中澄清復健醫院住院，於6月12
日出院；復於103年6月30日入住該院，7月28日出院；另於1
03年8月12日入院，9月10日出院；再於103年9月25日入院，
10月24日出院。該院103年6月12日、103年7月26日、103年9
月9日、103年10月23日診斷證明書記載之病名均為「脊髓損
傷併四肢乏力」。
㈦原告於103年2月25日、103年4月16日持嘉義長庚醫院診斷證
明書向被告申請保險理賠，並選擇日額給付，被告已於103
年3月4日給付8,500元、於103年4月30日給付37,000元，共
計給付45,500元，給付內容包含「住院日額」、「急診定額
」、「救護車費用」、「骨折未住院定額給付」。
二、經兩造協議簡化之爭點：
原告主張因103年1月27日車禍事故，請求被告給付在臺中榮
總嘉義分院、澄清復健醫院、中山醫院中興分院住院期間之
日額保險理賠金，有無理由？金額若干？
肆、本院得心證之理由：
一、原告主張與被告成立個人健康險暨傷害險契約，保險期間自
102年10月10日至103年10月10日。原告於103年1月27日因騎
乘機車發生事故，當日11時53分經送往嘉義長庚醫院診治，
經診斷受有「頭部外傷、背挫傷、右小腿骨折併擦傷」之傷
害，於103年1月28日下午1時出院。原告再於103年2月1日下
午12時前往嘉義長庚醫院急診，經診斷有「頭痛、右下肢擦
傷」之傷害，於當日18時10分離開急診等事實，業據提出系
爭保單及保險條款、嘉義縣消防局執行救護服務證明、103
年1月28日、103年2月1日嘉義長庚醫院診斷證明書(詳本院
卷第17、19、35至55頁)，且被告已就原告上開車禍傷勢理
賠住院日額、急診定額、救護車費用、骨折未住院定額給付
等項目共計45,500元等情，亦據被告提出個人保險理賠申請
書、理算簽核表、審查明細表(詳本院卷第281頁至第291頁)
，並經列為兩造不爭執事項，堪信為真實。
二、惟原告主張因103年1月27日車禍事故傷勢，事後又陸續至臺
中榮總嘉義分院、澄清復健醫院、中山醫院中興分院接受手
術、住院或門診治療云云，則為被告所否認，並辯稱：原告
於103年3月3日以後陸續至各醫院住院治療，並非係因103年
1月27日車禍傷勢所致，而係因原告早於97年間已罹患之脊
椎退化疾病所致等語。是以，原告於103年3月3日以後陸續
至臺中榮總嘉義分院、澄清復健醫院、中山醫院中興分院接
受治療，是否與其103年1月27日傷勢有因果關係，厥為本件
應審究之重點所在。
三、經查，原告103年1月27日因車禍事故受傷，並於當日至嘉義
長庚醫院急診，經診斷受有「頭部外傷、背挫傷、右小腿骨
折併擦傷」之傷害，於103年1月28日下午1時出院。原告旋
於103年2月1日再前往嘉義長庚醫院急診，經診斷有「頭痛
、右下肢擦傷」之傷勢。本院乃函查原告上開車禍傷勢是否
會導致罹患背痛、脊椎損傷、四肢乏力之病症等情，經嘉義
長庚醫院函覆稱： 方君 103年1月27日至本院急診，接受胸部
、胸腰椎、右下肢X光、腦部電腦斷層之檢查，該次傷勢會
造成背痛，但應不會造成脊髓損傷、四肢乏力等語，有該院
104年6月27日(104)長庚院嘉字第00577號函在卷可按(詳本
院卷第299頁)。是以，原告103年1月27日之車禍傷勢為頭部
外傷、右小腿骨折及擦傷、背挫傷等，依原告診療時接受之
X光與電腦斷層檢查，該車禍傷勢應不致於造成脊髓損傷、
四肢乏力之疾症。
四、次查，原告於103年2月5日、17日、24日前往臺中榮總嘉義
分院門診，並於103年3月3日住院、4日行鋼釘移除手術，10
日出院，診斷證明書記載之病名為「背痛、脊椎融合術術後
」，有原告提出該院103年10月27日診斷證明書1紙為證(詳
本院卷第21頁)。本院乃函詢原告上開治療及手術係基於何
種原因所致？然臺中榮總嘉義分院則以主治醫師離職，乃僅
函覆病歷內容記載之原告就診經過，有該院104年7月23日中
總嘉企字第0000000000號函檢附之病歷摘要表(補充)1紙存
卷可參(詳本院卷第301、302-1頁)。
五、然而，原告於103年1月27日因車禍事故所受之傷勢為頭部外
傷、右小腿骨折及擦傷、背挫傷等，並未因該車禍事故接受
接受釘入腰部鋼釘手術，何以同年3月4日卻在嘉中榮總嘉義
分院接受腰部鋼釘移除手術？且原告腰部之鋼釘係何時手術
釘入？當時為何要接受釘入腰部鋼釘之手術？本院參酌長庚
醫院上開函覆內容稱：依病歷記載，方君95年10月曾接受腰
椎骨融合手術，在之前該君曾於他院接受兩次脊椎手術，但
因背痛、腳麻痛等於本院再接受手術。另，101年2月曾接受
頸椎手術固定治療等語；另參酌臺中榮總嘉義分院上開函文
檢附之病歷摘要表稱：依原告病歷紀錄，原告於97年間在成
大醫院接受胸椎第10節／腰椎第4節間之脊髓椎融合術等語(
詳本院卷第299、302-1頁)。由上開函覆內容可知，原告因
腰椎退化之病症，於本件103年車禍事故發生之前，早在95
年、97年間就已分別接受過數次脊椎手術。
六、本院另向澄清復健醫院函詢原告就診及住院之病症，係因何
種原因所致？該院函覆稱：病人於103年1月27日前，在本院
住院數次，住院診斷為頸椎脫位、狹窄和頸、腰椎間盤突出
，壓迫脊髓神經，導致肢體無力。住院期間除了接受復健以
外，也有服用藥物治療心臟病和糖尿病，並做抽血檢查。住
院期間為：101年8月14日至9月11日、101年10月15日至10月
29日、101年12月10日至12月24日、102年1月24日至2月7日
、102年4月2日至30日、102年6月14日至7月13日、102年8月
5日至9月2日、102年9月17日至10月15日、102年10月30日至
11月13日，住院期間未曾安排脊椎手術。病人於診斷證明書
所載期間(即103年5月15日至6月12日、103年6月30日至7月
28日、103年8月12日至9月10日)，住院係由胸腰椎狹窄及椎
間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力，故入住本院以便於
接受復健治療等語，有該院104年6月24日復醫字第749號函
文在卷可稽(詳本院卷第297頁)。
七、由原告前揭住院紀錄可知，103年本件車禍事故發生以前，
原告已因「腰椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力」等
病症，單單在澄清復健醫院住院治療之天數，101年8月至12
月間即長達59天、102年間則共計147天。由上可知，在本件
車禍事故發生前，原告不但因腰椎退化病症，於95年、97年
間已分別接受數次脊椎手術、101年間接受頸椎手術固定治
療，更因「腰椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力」之
病症，於101年8月至102年11月間，在澄清復健醫院接受住
院復健治療即長達約206天，顯見原告長期罹患前揭疾症，
多次住院治療仍無明顯改善。是以，原告於本件車禍事故後
，雖於103年3月17日至4月14日至澄清復健醫院住院，出院
當日旋即前往中山醫院中興分院住院至4月30日，復於103年
5月15日至6月12日、6月30日至7月28日、8月12日至9月10日
、9月25日至10月24日至澄清復健醫院住院，然而，依澄清
復健醫院前揭104年6月24日函文內容，原告在本件車禍事故
後住院治療之原因，仍係因「胸腰椎狹窄及椎間盤突出壓迫
脊髓神經，導致肢體無力」所致。本院斟酌原告在本件車禍
事故發生前，已因「腰椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體
無力」之病症，多次頻繁住院接受復健治療，每次住院期間
短則15天，長則29天，僅僅在101年8月至102年11月之16個
月期間內，住院日數即高達206天，則原告於本件車禍事故
後，同樣因為「腰椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力
」之病症住院復健治療，尚難認原告於車禍事故後因「腰椎
間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力」之病症住院治療，
係因本件車禍事故傷勢所致。至於澄清復健醫院上開函文內
容雖提及「病人於診斷證明書所載期間，住院係由胸腰椎狹
窄及椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力，故入住本院
以便於接受復健治療。但造成上述診斷的原因，依病人主述
，由外力造成的可能性較大」云云，然查，疾病成因之判斷
，本不應由病患片面主訴而遽然斷定，參以原告於本件車禍
事故前後至澄清醫院住院接受復健治療之原因，都同樣是因
「椎間盤突出壓迫脊髓神經，導致肢體無力」所致，自難僅
憑病患片面臆測之詞作為疾患成因之認定原因，故澄清復健
醫院前揭函文關於原告個人片面主訴認定住院原因之內容，
本院認不足為採。
八、況且，原告住院就診之中山醫院中興分院亦函覆稱：病患97
年間因第10胸椎至第四腰椎退化性關節炎併脊椎狹窄壓迫相
關神經，曾接受手術治療，又於103年3月因頸椎狹窄，接受
第三、四、五頸椎手術，而手術後四肢肌力無法完全恢復。
基於病史，該病症應為頸椎、胸椎與腰椎長期慢性發炎，導
致全面性退化性關節炎，致多處脊髓狹窄，壓迫脊髓與脊神
經，雖經手術亦無法完全改善等語，有該院104年7月31日中
山醫大附醫法務字第0000000000號函文在卷足憑(詳本院卷
第307頁)。由中山醫院中興分院前揭函文可知，參酌原告過
去之病史研判，其於該院住院接受治療之原因，應為頸椎、
胸椎與腰椎長期慢性發炎，導致全面性退化性關節炎，致多
處脊髓狹窄，壓迫脊髓與脊神經所致。基上所述，本院認原
告於本件車禍事故後，陸續至臺中榮總嘉義分院、澄清復健
醫院、中山醫院中興分院住院治療之原因，與原告於車禍事
故所受之頭部外傷、右小腿骨折及擦傷、背挫傷等傷勢，尚
難認有因果關係存在。此情亦與原告提出之財團法人金融消
費評議中心103年評字第002073號評議書所認定之「103年1
月27日車禍事故並未造成背部嚴重傷害，與103年3月3日後
續手術拔除內固定器及多次住院復健並無因果關係」之結論
相同（詳本院卷第103至111頁），本院認上開評議結論亦堪
可採。
伍、綜上所述，原告主張因103年1月27日車禍事故受傷，惟被告
拒絕依保險契約理賠103年3月3日以後之醫療費用，爰依保
險契約請求被告給付云云。然查，本院參酌原告過往之病史
，原告於103年車禍事故前即因胸椎、腰椎等處之退化性關
節炎而數次接受脊椎手術，並因「椎間盤突出壓迫脊髓神經
，導致肢體無力」多次頻繁住院接受復健治療，而車禍事故
後之103年3月3日以後，亦因同樣疾患拔除原固定鋼釘及接
受住院復健治療，難認與原告因本件車禍事故所受之頭部外
傷、右小腿骨折及擦傷、背挫傷等傷勢有關聯性。從而，原
告依保險契約請求被告給付18萬元及法定利息，為無理由，
應予駁回。
陸、本件待證事實已臻明瞭，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經
本院斟酌後，認對判決之結果不生影響，爰不一一詳為審酌
，併此敘明。
柒、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，
判決如主文。
中華民國104年10月27日
臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭
法官林中如
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年10月27日
書記官王立梅