臺北高等行政法院97年度簡字第650號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年簡字第650號判決

裁判日期：民國97年12月31日

裁判案由：職業災害勞工保護法

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第650號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因職業災害勞工保護法事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年11月28日勞訴字第0960022892號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
㈠、本件行政訴訟起訴後被告之代表人變更，茲經現任代表人具狀承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈡、經查，有關職災勞工保護津貼與看護補助應逐年申請，原告爭議部分確僅有96年7月至97年6月所請看護費與生活津貼。
倘原告請求有理由，看護費最多每個月8,000元，津貼每個月6,000元，被告本已核准4,000元津貼，主要在於看護費未予核准部分，爭議金額共計120,000元，又97年5月後已調高看護費每個月10,000元，津貼每月7,000元，原告請求如予准許，總金額僅達126,000元。準此，原告因本案所得之利益，其金額在200,000元以下，依司法院92年9月17日（92）院臺廳行一字第23681號令【將行政訴訟法第229條第1項之簡易案件金額（價額）提高為200,000元】，本案應適用簡易訴訟程序。
㈢、另原告稱其於96年8月10日函被告，並非針對被告上開96年7月16日函提起訴願云云，惟當時來函內容詳述請求事項，原告亦予蓋章並附有臺北榮民總醫院出具之勞工保險殘廢診斷書、神經障害詳況及說明及自製說明表影本等文件，具備訴願法第56條規定事項，應係提起訴願無訛，原告顯係因訴願決定結論對其不利，而為上開主張，自非可採，本件應予實體審理，先此敘明。
二、事實概要：緣原告以其於民國（下同）93年12月11日外出購餐返回公司途中發生車禍致胸椎損傷、雙下肢殘廢及脾臟切除，向被告申請殘廢給付、身體障害生活津貼及看護補助，前經被告以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表（下稱給付標準表）第6項第2等級及第48項第9等級，合併升等為第1等級，按該等級核付其1,800日殘廢給付，另自95年7月起至96年6月止按月發給身體障害生活津貼每月新臺幣（下同）6,000元及看護補助每月8,000元在案。嗣原告申請續領第2年職業災害勞工身體障害生活津貼及看護補助，案經被告審查，以其續領第2年補助時之殘廢程度符合同表第8項第7等級及第48項第9等級，合併升等為第6等級，因未達第2等級以上，不合看護補助請領條件，乃以96年7月16日保護一字第09660011940號函核定所請看護補助，不予補助，另所請身體障害生活津貼，自96年7月起至97年6月止按月發給4,000元。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
㈠、被告所提行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋及職業災害勞工保護法施行細則第13條等規定，顯對勞工請領津貼補助應為之審核程序、聘請特約醫師之時機或該醫師審查範圍及審定權責，均不得諉為不知，其竟以特約醫師批示意見核定酌減生活津貼及否准看護補助，損害原告權益。訴願決定機關就疑義部分請被告送請特約醫師重新審查，旨在釐清是否影響殘等審定，顯違行政院衛生署上開函釋及訴願法第67條規定。又被告於訴願程序所為重審意見如何回溯作為原處分之依據，顯有時序上之矛盾，訴願決定機關及被告明知行政院衛生署上開函釋並無准許被告得根據特約醫師意見據以審定患者殘等及核定相關津貼補助之裁量權限，依行政程序法第10條、行政訴訟法第4條第2項及第201條規定，訴願決定所稱顯屬違誤
㈡、被告審查診斷書所載病情審定殘等，應在疑有診斷書未依病患病情據實填載，方得聘請專科醫師依病歷等資料審查，及必要時另行指定醫院複檢，且均屬審查病情與診斷書是否相符而已，要無所謂無法確定殘等情事，亦非待特約醫師審認殘等後，始據之為審定，被告顯依特約醫師審認等級後，始據以審定否准原告所請看護補助。臺北榮民總醫院96年5月3日開具之殘廢診斷書既載明雙下肢無力、行動靠輪椅、大小便、更衣、沐浴之一部須人扶助等語，即無所謂不能對照給付標準表審定原則而認定患者是否殘廢並定殘等之理由。又原告身心障礙手冊於95年3月30日換發及95年3月14日鑑定為重度肢體障礙，均發生於申領殘障津貼補助之前，且原告障害狀態為永久性，原告申請續領時，即無因症狀改善而得自原適用給付標準表第6項第2等級降等為第8項第7等級之可能。如中樞神經損傷、脾臟切除及導尿三者均符合給付標準表所列障害狀態，於審定主症狀殘等後，再擇數個副症狀之一合併升等，惟中樞神經損傷所併發膀胱性神經障害，始以導尿為強迫維持生命之方法，且導尿非該表所列障害狀態，被告特約醫師重新審查應依主症狀障害狀態，不宜以副症狀（膀胱性神經障害）表癥論斷，其自行導尿是否影響患者勞動能力之意見，顯不符實際病情，違反經驗法則及越權審定。等情，求為判決撤銷訴願決定及原處分，訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定，職災勞工有無遺存障害及遺存障害程度如何，涉及專業醫理判斷，非由被告行政人員依勞工保險殘廢診斷書即可認定，或由病患自行認定，而應由醫師依病人個案病情或病歷據實填載殘廢診斷書，至是否符合殘廢給付標準，則由主管機關逕依職權認定。原告神經障害部分殘廢等級非僅依臺北榮民總醫院96年5月3日開具之殘廢診斷書為唯一審查依據，被告特約專科醫師除依該診斷書所載各項神經障害之殘情實況及影響生活狀態與喪失工作能力等各項情形外，並據該院提供原告病歷資料審查，經於職業災害勞工保護法施行細則第13條及給付標準表「精神、神經障害」系列附註說明等相關規定，審查原告於96年5月3日診斷殘廢時，其殘廢程度符合給付標準表第8項第7等級合併前脾臟切除（第48項第9等級），升等為第6等級，故被告依職業災害勞工保護法第1條、第8條第1項第2款、第5款、職業災害勞工補助及核發辦法第6條、第11條及第19條第1項規定所為處分並無不當。至於原告依身心障礙者保護法所領身心障礙手冊，與職業災害勞工保護相關法規分別適用不同法律，被告無法依該手冊鑑定障礙等級予以憑核職業災害勞工保護法之殘廢等級等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
五、本院判斷如下：
㈠、相關法令等：
１、按「本法未規定者，適用其他法律之規定。」、「勞工保險之被保險人，在保險有效期間，於本法施行後遭遇職業災害致身體遺存障害，經醫師診斷喪失部分或全部工作能力，適合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第7等級規定之項目，得請領殘廢生活津貼（即身體障害生活津貼）」、「因職業災害致喪失全部或部分生活自理能力，確需他人照顧，且未依其他法令規定領取有關補助，得請領看護補助。」職業災害勞工保護法第1條、第8條第1項第2款及第5款定有明文。
２、次按「依職業災害勞工保護法第8條第1項第5款請領看護補助者，應符合下列條件：一、因職業傷害或罹患職業疾病，經醫師診斷終身不能從事工作，經常需醫療護理及專人週密監護或為維持生命必要之日常生活活動需人扶助。二、符合勞工保險殘廢給付標準表所定精神神經障害系列、胸腹部臟器障害系列及身體皮膚排汗功能喪失第1等級及第2等級障害標準之規定。三、未依其他法令規定領取有關補助。」、「本法第8條第1項第2款規定之身體障害生活津貼，其給付標準如下：一、障害狀態符合勞工保險殘廢給付標準表第1等級至第3等級且喪失全部工作能力者，每月發給新臺幣6,000元。二、障害狀態符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級至第7等級，或合併升等後相當於第1等級，且喪失部分工作能力者，每月發給新臺幣4,000元。」、「依本法第8條第1項第1款、第2款、第5款及第2項規定請領補助者，應於每屆滿1年之日前，檢具3個月內之勞工保險殘廢診斷書送勞保局辦理續領。」分別為職業災害勞工補助及核發辦法第6條、第11條及第19條第1項所規定。
３、依勞工保險殘廢給付標準表規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第6項第2等級；「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第8項第7等級；「喪失脾臟或一側腎臟者。」為第48項第9等級。同表精神神經障害系列欄附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。
㈡、經查：①、原告以其於93年12月11日外出購餐返回公司途中發生車禍致殘，曾經被告審查殘廢程度符合給付標準表第6項第2等級及第48項第9等級，合併升等為第1等級，於94年10月28日核付職業災害殘廢給付1,800日。嗣原告於95年7月7日以同一事故申請職業災害勞工看護補助及身體障害生活津貼，業經被告核定自95年7月至96年6月止，按月分別發給看護補助8,000元及身體障害生活津貼6,000元在案。
②、原告復於96年7月2日以同一事故申請續領第2年職業災害勞工看護補助及身體障害生活津貼，據其檢送臺北榮民總醫院96年5月3日開具之勞工保險殘廢診斷書及調得該院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查意見適用同表第8項第7等級，以及原有脾臟切除為同表第48項第9等級，合併升等為第6等級，被告乃以96年7月16日保護一字第09660011940號函核定自96年7月起至97年6月止按月發給身體障害生活津貼每月4,000元，至看護補助部分，因所患殘廢等級未達第2等級以上，不合請領條件而不予補助。③、原告不服，提起訴願，嗣經被告據訴願決定機關要求，針對原告目前「每4小時導尿1次」是否影響本次殘廢等級之審定，將勞工保險殘廢診斷書及病歷送請特約審查醫師再次審查，復據醫師出具意見後，被告認原告「每4小時導尿1次」不影響其勞動力，已可行輕便工作，適用給付標準表第8項第
7等級，乃經訴願決定駁回原告訴願在案。
㈢、按殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，爰此，原處分機關於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷等，即雖以被保險人之專門醫師出具診斷證明為依據，在無法確定被保險人所患究為何項殘等之前，尚須審酌相關病歷檢查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在原處分機關，故如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。是以行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」係有關主管機關關於細節性、技術性事項，本於職權而發布之命令，為屬法之所許。
㈣、本件據原告所送台北榮民總醫院於96年5月3日出具之勞工保險殘廢診斷書載：「病患經長期復健，門診追蹤，仍行動依靠輪椅，?下肢無力，需4小時導尿1次。意識、呼吸狀態皆正常；肌力程度：左側上肢5分、下肢2分；右側上肢5分、下肢2分；行動能力：自行操控輪椅代步；臥床狀態：大部分時間需要臥床；工作能力：終身僅能從事輕便工作；攝食狀態：自行進食；大小便情形、沐浴更衣：部分需人扶助；言語狀態：正常。」有上開診斷證明書影本附原處分卷可稽；案經原處分機關勞工保險局將前開台北榮民總醫院開具之殘廢診斷書、 王君 於該院就診之病歷資料及數位醫療影像光碟送請該局專科醫師審查並簽示意見略以：「本件依所附資料顯示，其病況在改善中，目前兩下肢肌力為2，可自行操控輪椅代步，可行輕便工作，適用8項7等級。」原告以臺北榮民總醫院96年5月3日開具之殘廢診斷書身心障礙手冊於95年3月30日換發及95年3月14日鑑定為據主張仍應依原認定云云，無非以其對法律上見解之歧異，事實認定之不同，為自已有利之主張，並非可採。
㈤、再按訴願法第67條規定：「受理訴願機關應依職權或囑託有關機關或人員，實施調查、檢驗或勘驗，第69條受理訴願機關得依職權或依原告、參加人之申請，囑託有關機關、學校、團體或有專門知識經驗者為鑑定。」行政院及各級行政機關訴願審議委員會審議規則第17條乃規定：「訴願事件依本法第67條及第69條規定，有調查、檢驗、勘驗或送請鑑定之必要時，受理訴願機關應依職權或囑託有關機關、學校、團體或人員實施之。」本件訴願決定機關依上開規定為調查證據，針對原告目前「每4小時導尿1次」是否影響本次殘廢等級之審定，將勞工保險殘廢診斷書及病歷送請原處分機關特約審查醫師再次審查，復據醫師出具意見後，被告認原告「每4小時導尿1次」不影響其勞動力，已可行輕便工作，適用給付標準表第8項第7等級，自無不合，原告質疑訴願機關送請原告特約醫師再次審查為不合法云云，亦非可採。
六、從而，被告依首揭規定，核定原告之殘廢等級，並據以依職業災害勞工保護法第8條第1項第2款規定給予身體障害生活津貼每月新台幣4,000元及依職業災害勞工保護法第8條第1項第5款、職業災害勞工補助及核發辦法第6條規定否准所請看護補助，並無不合。訴願決定遞予駁回，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論，逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233條第1項、第236條，判決如主文。
中華民國97年12月31日
臺北高等行政法院第三庭
法官劉介中上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年12月31日
書記官蘇婉婷