裁判字號：臺灣彰化地方法院99年保險字第18號民事判決
裁判日期：民國100年01月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決99年度保險字第18號原告 謝松獅 特別代理人 謝秀蘭 訴訟代理人 周仲鼎 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 黃柏堯
陳怡儒 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年1月5日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣捌拾萬元，及自民國九十九年六月八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣貳萬陸仟伍佰伍拾柒元由被告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）80萬元，及自民國98年2月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，嗣於100年1月5日本院言詞辯論期日時，以言詞變更為被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，核屬減縮應受判決事項之聲明，合於前揭法條規定，應予准許。
二、原告起訴主張：原告以自己為被保險人，於95年6月8日向被告投保「中國人壽迎向陽光終身壽險甲型」，其中內含新萬全傷害保險附約（下稱系爭保險附約），保險金額200萬元，保單號碼為Z0000000000號。嗣原告於97年5月22日發生車禍，受有「頭部外傷併右側硬腦膜上出血、胸部挫傷併右側第二肋骨骨折及血氣胸、全身多處擦傷及右手第4指撕裂傷」等傷害，並於車禍當天急診住院治療，急診時進行右側胸管插入術，且自97年5月22日起至同年6月3日止住院治療共計13天，住院期間由專人24小時照料，而於97年6月3日辦理出院後，仍因頭痛頭暈等症狀而繼續至門診追蹤治療。惟原告因車禍導致腦傷，造成認知功能缺損，經醫師診斷為罹患器質性腦徵候群，且人格改變、脾氣暴躁、暈眩、情緒不穩，終身無法從事工作，日常生活需依賴他人長期照顧，於97年12月24日接受童綜合醫院心理衡鑑轉介及各項測驗，顯示整體認知功能落於缺損範圍，其智力落於輕度智能障礙之程度，則原告因前述車禍意外受傷情況，實已達系爭保險附約中「殘廢程度與保險金給付表」之第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作」之殘廢程度即第3級殘廢，給付比例為80％，保險金應給付之金額為160萬元，但被告卻聲稱原告四肢正常、行動自如，外觀看起來沒有問題，經教導應可從事簡單工作，而研判被保險人即原告僅達「殘廢程度與保險金給付表」之第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」，認定原告僅達第7級殘廢程度（給付比例為40％），被告目前僅給付80萬元保險金予原告，實令原告及家人深感氣憤與不平。原告家人曾協助原告向保險事業發展中心申訴，該中心亦認為原告之受傷情況符合系爭保險附約中「殘廢程度與保險金給付表」之第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作」之殘廢程度即第3級殘廢，但因被告不同意接受該調處結果，以致雙方至今仍無法達成共識，原告為此提起訴訟，請求被告應給付第7級與第3級殘廢間之殘廢保險金差額80萬元予原告【計算式：160萬元－80萬元＝80萬元】。又原告已於98年1月13日向被告申請理賠並已送件完畢，然被告卻拒絕理賠，按照系爭保險附約約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。」，及保險法第34條第1項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。」，既然被告至今仍未理賠，故請求年息百分之10計算之遲延利息等語。並聲明：如
主文所示。
三、被告則以：系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項（第7級殘廢）之殘廢程度係指：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」；而第1-1-3項（第3級殘廢）之殘廢程度係指：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活上能自理者。」，可知二者之差異僅在於被保險人係「終身不能從事任何工作」或者「終身祇能從事輕便工作」者，須有終身不能從事任何工作之情形方屬系爭保險附約第1-1-3項之殘廢程度，若能從事輕便工作者即屬系爭保險附約第1-1-4項之情形，原告既經童綜合醫院判定為輕度智能障礙者，則依行政院衛生署之「身心障礙等級」定義，所謂輕度智能障礙係指：「…在特殊教育下可部分獨立自理生活，及從事半技術性或簡單技術性工作的輕度智能不足者」，可見原告仍能從事半技術性或簡單技術性工作，顯然與系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-3項所稱「終身不能從事任何工作」之定義不符；況童綜合醫院之心理衡鑑轉介及報告單「結論與建議」部分亦記載：「…建議案姐可找尋社會資源協助，讓個案進入安養或復健機構，讓專業人員協助訓練個案生活技能或工作能力…」，依此記載，原告既可經由訓練獲得工作能力，顯然並非「終身不能從事任何工作」之情形；再觀諸該心理衡鑑轉介及報告單「行為觀察」部分及簡易智能篩檢測驗部分，原告尚多能理解旁人語言表示之意思並能切題回答，可知原告確有與外界溝通交流，進而學習工作能力之可能，從而，無論依據衛生署對輕度智能障礙之定義、童綜合醫院之判斷或原告於心理衡鑑及智能測驗之表現，原告並無「終身不能從事任何工作」之情形，故其殘廢程度未達系爭傷害保險附約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-3項（第3級殘廢）之情形，原告請求被告給付第3級與第7級殘廢之保險金差額80萬元，顯無理由等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事實：㈠原告曾以自己為被保險人向被告投保「中國人壽迎向陽光終
身壽險甲型」（保單號碼Z0000000000），內含系爭保險附約（保單號碼Z0000000000），保險金額200萬元。
㈡原告於系爭保險附約有效期間內之97年5月22日，因車禍意
外受傷，經童綜合醫院於98年1月12日、98年7月7日、98年11月30日出具原告於97年5月22日發生車禍，造成嚴重腦傷，意識昏迷7天，之後記憶力很差、認知功能受損、人格改變、情緒不穩、脾氣暴躁、暈眩，簡易智能測驗分數為12，長期需人照顧，終身無法從事工作，日常生活需依賴他人照顧之診斷書。
㈢原告向被告公司申請理賠殘廢保險金，被告認原告於系爭保
險附約有效期間內之97年5月22日因車禍意外受傷所致殘廢程度，屬系爭保險附約之「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」，殘廢等級7級，故給付保險金額之40％即理賠80萬元。
四、得心證之理由：原告主張其於97年5月22日因車禍意外傷害，受有嚴重腦傷，導致記憶力很差、認知功能受損、人格改變、情緒不穩、脾氣暴躁、暈眩，簡易智能測驗分數為12，長期需人照顧，終身無法從事工作，日常生活需依賴他人照顧等情況，已達系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」殘廢等級3級程度，被告依約應給付之殘廢保險金為保險金額200萬元之80％即160萬元，惟被告僅給付第7級殘廢保險金80萬元，被告應給付未付之保險金80萬元等語，為被告否認，並辯稱原告僅符合系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」殘廢等級7級程度，被告已給付按保險金額200萬元40%比例計算之保險金80萬元，被告對於原告已履行給付保險金義務完畢。是本院應審究者，厥為原告因上開車禍意外受傷所致殘廢程度，是否已達系爭保險附約所約定之殘廢等級3級程度？經查：
（一）原告主張其於97年5月22日車禍意外受傷，造成嚴重腦傷，意識昏迷7天，之後記憶力很差、認知功能受損、人格改變、情緒不穩、脾氣暴躁、暈眩，簡易智能測驗分數為12，長期需人照顧，終身無法從事工作，日常生活需依賴他人照顧等情，業據其提出童綜合醫院97年7月4日、98年1月12日、98年7月7日、98年11月30日診斷證明書、心理衡鑑轉介及報告單、簡易智能篩檢測驗等件附卷可憑，並經本院向童綜合醫院調取原告之病歷影本在卷可參（見本院卷第10頁至第17頁），本院並經兩造合意將上述資料送至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）並請原告重新接受鑑定後，鑑定結果為：「
1.綜合謝員的過去病歷紀錄、相關檢查報告、與本院精神狀態及心理測驗結果，目前謝員呈現顯著腦傷後認知功能障礙，日常生活無法完全自理，需要仰賴家人照料，其臨床診斷為器質性腦精神病。2.依病歷紀錄，謝員在腦傷後由沙鹿童醫院心身科於97年10月診斷為器質性腦精神病，於97年12月24日MMSE（老人失智量表）分數評為：12分（屬中度失智），IQ（智商）總分數為68分，整體智能為輕度智能不足，當時診斷為「輕度失智」的程度，目前評估落在中重度智能不足的範圍，較接近"中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶持"之情形，其未來經由專業人員協助訓練，習得工作技能，從事輕便工作之機會不大，但因和97年10月之結果相較，有明顯退步之情形，特別其語言能力有明顯之退化，不易以精神狀況解釋此退化之情形，應由神經外科醫師就病患腦部和臨床狀況做進一步之確認。3.目前謝員有失語、失認、失行，人格變化及記憶力障害等病兆症狀，無四肢麻痺，無錐體外路症狀，無知覺障害等症狀，非他人在身邊指示，無法遂行其工作，日常生活無法自理，需要他人照顧。」，此有臺中榮總99年12月17日中榮醫企字第0990022496號函附卷可憑（見本院卷第90頁至第95頁）。
（二）系爭保險附約第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，自事故發生之日起180日以內致成附表一『殘廢程度與保險金給付表』中所列殘廢程度之一者，本公司給付『殘廢保險金』，其金額按該表所列之給付比例乘以該被保險人保險金額計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，而前揭「殘廢程度與保險金給付表」所列第1-1-4項為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，殘廢等級7級，給付比例40％、第1-1-3項為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，殘廢等級3級，給付比例80％，並於註1之1-1記載：「『神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據。⑴因重度神經障害，為維持生命所必要之日常生活活動，全須他人扶助者，適用第1級；⑵因高度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者，適用第2級；⑶為維持生命必要之日常生活活動尚能自理，但因神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第3級；⑷上述『為維持生命必要之日常生活活動』係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等；⑸有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者，適用第3級。...」，本件原告經臺中榮總鑑定結果，認較接近"中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶持"之情形，其未來經由專業人員協助訓練，習得工作技能，從事輕便工作之機會不大，且有失語、失認、失行，人格變化及記憶力障害等症狀，非他人在身邊指示，無法遂行其工作，日常生活無法自理，需要他人照顧，業如前述，揆諸前揭說明，原告主張其因前開車禍意外受傷，致成系爭保險附約所定之3級殘廢程度，堪以認定，被告辯稱原告殘廢程度僅屬系爭保險附約之7級殘廢程度，自不可採。
（三）從而，原告依系爭保險附約得向被告請求給付第3級殘廢保險金，應為保險金額200萬元之80％即160萬元，而被告僅給付第7級殘廢保險金80萬元，故被告尚應給付原告未付之保險金80萬元。
五、再查，兩造所訂立之系爭保險附約，約定被告應於收齊文件後15日內給付保險金，因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分（即年息百分之10）加計利息給付（見本院卷第43頁），又按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分」，為保險法第34條所明定。本件原告主張其檢具相關證明文件，向被告請求給付殘廢保險金160萬元，然被告僅給付80萬元乙情，業據其提出保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書附卷可考（見本院卷第20頁至第22頁），且為被告所不爭執，堪認被告有接到通知後未遵期給付之情形，且因被告拒絕給付而有可歸責於自己之事由，原告請求按年息百分之10計付遲延利息，亦屬可採。綜上所述，原告依保險契約之法律關係請求被告殘廢保險金80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年6月8日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰毋庸一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國100年1月19日
民事第三庭法官尚安雅以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年1月20日
書記官陳文俊