裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2809號判決
裁判日期：民國92年09月04日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二八○九號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年五月二十日台九十勞訴字第○○三六二一七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣 雲林縣 音樂服務職業工會被保險人 梁耀冬 於民國（下同）八十九年九月二十四日因惡性鱗狀上皮細胞腫瘤死亡，受益人即原告於八十九年十月十九日檢據申請死亡給付。被告以 梁君 曾因同症於八十九年五月八日審定成殘，經被告於八十九年八月七日依勞工保險殘廢給付標準表第三十八項第二等級發給殘廢給付， 嗣梁君 申請審議，經被告重行審查，以梁君殘廢程度符合同標準表第三十八項及第五十七項，合併升等應依第一等級給付，乃於同年十月三日核付差額；而梁君八十九年八月七日領取殘廢給付後未有從事工作之事實，被告乃依勞工保險條例第五十七條規定，核定梁君保險效力應於其所請殘廢給付核付日即八十九年八月七日終止，梁君之受益人所請梁君死亡給付係保險效力終止後事故，與同條例第十九條第一項規定不符，乃於九十年二月二日以九十保給字第六○○九九三六號函核定所請不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，並命被告應改依勞工保險條例第六十二條、第六十三條規定，核付喪葬津貼及遺屬津貼。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告認定本件被保險人梁耀冬死亡係屬保險效力終止後發生之事故
，是否適法？㈠原告主張之理由：
⒈被告所核定被保險人申請之第三十八項及第五十七項，不屬於強制退保的範圍
，且行政院勞工委員會八十一年二月十二日台八一勞保二字第二四三一六號函略謂，對領取第一、二、三級殘廢給付，並未完全喪失勞動力，尚可從事輕便工作，而且實際從事工作繼續加保之保險人，應合併計算過去的保險年資，顯見被保險人梁耀冬不須退保。
⒉被保險人梁耀冬自八十九年一月十七日出院後，改為門診治療，並於八十九年
五月九日審定殘廢申請，當時核定之公文（第八九保給字第六○五一三八一號函）內容明示，如其領殘後，仍有從事本業工者，得依規定繼續加保自八十九年一月十七日至八十九年七月十七日這段期間，並以事實認定確實有繼續從事本業之工作，附上經營記錄之證明書十四份，以資證明確有工作能力，不得退保，被告否准本件死亡給付之申請，明顯侵害被保險人之權利至鉅。
⒊勞工保險條例施行細則第五十七條規定，被保險人或其受益人申請現金給付手
續完備經審查應予發給者，被告應於收到申請書之日起十日內發給之。如今被告延至八十九年八月七日才核付，並且指出領殘後住院後治療無工作能力，故不予給付。被告、監理委員會、行政院勞工委員會對於原告提出殘廢審定後八十九年五月九日至八十九年七月十七日之實際工作記錄之證明，視若無睹，模糊焦點，實為不合理。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。
被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一級時，按第一等級給與之．．．」「被保險人領殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第二十條、第五十三條、第五十五條第三款、第五十七條定有明文。次按「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」、「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」分別為同勞工保險條例施行細則第七十八條第一項、第八十一條亦有明定。另「依行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函示規定，勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付。惟被保險人在領取殘廢給付後於退保一年內復因同一傷病死亡時，其死亡給付如優於殘廢給付時，受益人得請領其差額。」復為行政院勞工委員會八十九年一月五日台八十九勞保二字第○○○○三二四號函釋在案。
⒉本件雲林縣音樂服務職業工會被保險人梁耀冬於八十九年九月二十四日因惡性鱗狀上皮細胞腫瘤死亡，其受益人於八十九年十月十九日檢據申請死亡給付。
查梁君 因同病症於八十九年五月八日審定成殘，向被告申請殘廢給付，經被告審查於八十九年八月七日依勞工保險殘廢給付標準表第三十八項第二等級核給殘廢給付，嗣梁君不服向勞工保險監理委員會申請審議，經被告重行審查，以其殘廢程度符合同標準表第三十八項及第五十七項，合併升等應依第一等級給付，乃於同年十月三日核付差額；而因梁君於八十九年八月七日領取殘廢給付後未有從事工作之事實，被告乃依勞工保險條例第五十七條規定，核定梁君之保險效力應於其所請殘廢給付核付之日即（八十九年八月七日）終止，原告所請梁君死亡給付係保險效力終止後之事故，與同條例第十九條第一項規定不符，於法並無不合。原告不服，先後分別向勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會申請爭議審議與提起訴願，均遭駁回。
⒊原告訴稱梁君之殘廢狀況不屬於強制退保範圍，惟被告於審核時，除以原告檢
附之診斷書等書面資料予以審核外，另外向其門診追蹤治療並出具診斷證明書之財團法人天主教若瑟醫院調閱相關病歷資料，並徵詢專科醫師意見據以作成核定，另據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以：被保險人八十九年五月八日審定成殘第一級殘廢，八十九年九月二十四日死亡，期間多次住院、門診、電療，並無固定工作，即使有證明其偶爾開一、二趟電子花車，然不代表具有工作能力，並非固定工作者，且第一級殘廢為終身不能從事工作者，勞保局不再核付死亡給付為合理。又據財團法人天主教若瑟醫院於八十九年十二月二十八日以（八九）若瑟醫字第一二一二號函載：梁君於八十九年七月十七日至八月二日於該院第一次住院；八十九年八月三日至二十三日第二次住院。住院時因口腔癌壓迫上呼吸道，故有呼吸困難、多痰。八十九年八月七日之病況為：一、患者坐於病床上時，需用氧氣，故無法躺下睡覺。二、住院中給予右頸潰敷藥、止痛劑及抗生素併發感染治療。三、患者情況反覆，住院中應無能力工作。據此，梁君八十九年八月七日領取殘廢給付後，依勞工保險條例第五十七條規定，其保險效力即付終止；嗣梁君於八十九年九月二十四日死亡，係保險效力終止後發生之事故，其與勞工保險之權利義務關係業已終止，故不符合勞工保險條例第十九條第一項規定。故原告所訴係對法令之誤解，要無可採；從而被告所為之處分，並無違法或不當。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一級時，按第一等級給與之．．．」、「被保險人領殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險條例第十九條第一項、第五十三條、第五十五條第三款及第五十七條分別定有明文。次按「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」勞工保險條例施行細則第八十一條亦有明定。
二、本件原告之配偶梁耀冬為雲林縣音樂服務職業工會被保險人，於八十九年九月二十四日因惡性鱗狀上皮細胞腫瘤死亡，原告基於受益人身分，於八十九年十月十九日檢據申請死亡給付。被告以梁耀冬曾因同症於八十九年五月八日審定成殘，經被告於八十九年八月七日依勞工保險殘廢給付標準表第三十八項第二等級發給殘廢給付六十二萬元，嗣梁耀冬申請審議，經被告重行審查，以梁君殘廢程度符合同標準表第三十八項及第五十七項，合併升等應依第一等級給付，乃於同年十月三日核付差額十二萬二千元；而梁君八十九年八月七日領取殘廢給付後未有從事工作之事實，被告乃依勞工保險條例第五十七條規定，核定梁君保險效力應於其所請殘廢給付核付日即八十九年八月七日終止，梁君之受益人所請梁君死亡給付係保險效力終止後事故，與同條例第十九條第一項規定不符，乃於九十年二月二日以九十保給字第六○○九九三六號函核定所請不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查本件被保險人梁耀冬曾因罹患惡性鱗狀上皮細胞腫瘤致除流質食物外，不能攝取或嚥下及齒舌音、喉頭音、口蓋音構音困難為由，向被告申請殘廢給付，經被告審查後，以梁耀冬病症殘廢程度符合勞工保險給付標準表第三十八項第二等級，而核付一千日殘廢給付計六一○○○○元；嗣因梁耀冬不服，申請審議，經被告重新審查，認定梁耀冬除上開殘廢外，另於頸部遺存手掌大以上之瘢痕，應符合給付標準表第五十七項第十等級，爰依照勞工保險條例第五十五條第三款規定，按第一等級發給普通傷病殘廢給付一二○○日計七三二○○○元，惟扣除已受領一千日普通傷病殘廢給付六一○○○○元，於同年十月三日實發差額一二二○○○元，有被告給付上開殘廢給付之八九保給字第六○五一三八一號及八九保給字第一○二四七九五號函影本附卷可憑，且為原告所自承，亦未經原告再事爭執，即告確定，從而，梁耀冬所申請之殘廢給付，被告已依法給付在案，要無疑義。
四、次查梁耀冬於八十九年九月二十四日死亡，本件原告檢具死亡證明書，向被告申請死亡給付；可知梁耀冬係於申請殘廢給付後死亡，且因原告核付之殘廢給付係於八十九年十月三日始補足其差額，易言之，梁耀冬申請之殘廢給付於八十九年十月三日始由被告依申請意旨核付，從而，本件顯已與勞工保險條例施行細則第八十一條「被保險人：：：依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡：：：」之要件合致，要無疑義。若梁耀冬身體殘廢已達不能從事工作程度，則依該條規定，原告僅得就死亡給付或殘廢給付擇一領取至明。
五、再查被告受理後，向對梁耀冬為門診追蹤治療並出具診斷證明書之財團法人天主教若瑟醫院調閱相關病歷資料，送請專科醫師審查，認定梁耀冬於八十九年七月十七日至八月二日及八十九年八月三日至二十八日於天主教若瑟醫院住院治療，續於八十九年八月三十一日至死亡均於長庚醫院住院治療，有審查意見附卷可憑，足認梁耀冬於八十九年八月七日第一次領殘後，陸續住院治療，顯已不能從事工作，從而，揆諸前揭說明，梁耀冬申請殘廢給付，已合致勞工保險條例施行細則第八十一條所定「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」之要件，原告基於受益人身分，僅得就死亡給付或殘廢給付為擇一領取，至臻明確。又查梁耀冬投保薪資為一八、三○○元，如擇領死亡給付，僅可得六四○、五○○元（一
八、三○○元乘以三十五個月），較之前揭殘廢給付七三二、○○○元為少，原告自以領取殘廢給付為優，從而，被告否准原告死亡給付之請領，並無不合。
六、原告主張被告所核定被保險人申請之第三十八項及第五十七項，不屬於強制退保的範圍，且被保險人梁耀冬自八十九年一月十七日出院後，改為門診治療，並於八十九年五月九日審定殘廢申請書時，核定之第八九保給字第六○五一三八一號函明示如其領殘後，仍有從事本業工作者，得依規定繼續加保，自八十九年一月十七日至八十九年七月十七日這段期間，梁耀冬確實有繼續從事本業之工作，附上經營記錄之證明書十四份，以資證明確有工作能力，被告不得退保云云；但查：㈠被告審定梁耀冬於八十九年八月七日領取殘廢給付後，已無繼續從事工作之能力，已如前述。㈡勞工保險監理委員會於受理原告申請審議時，亦將前揭資料送請專業醫師審查，審查意見明載：「病人八十九年五月八日審定成殘第一級殘廢，八十九年九月二十四日死亡，期間多次住院、門診、電療，並無固定工作，即使有證明其偶爾開一、二趟電子花車，然不代表具有工作能力，並非固定工作者，且第一級殘廢為終身不能從事工作者，勞保局不再核付死亡給付為合理。」等語，有該審查意見附卷可憑。㈢據財團法人天主教若瑟醫院於八十九年十二月二十八日（八九）若瑟醫字第一二一二號函說明二明載：「梁先生於000年0月00日至八月二日於本院第一次住院；八十九年八月三日至二十三日第二次住院。住院時因口腔癌壓迫上呼吸道，故有呼吸困難、多痰。八十九年八月七日之病況為：一、患者生於床上時，需用氧氣，故無法躺下睡覺。二、住院中給予右頸潰敷藥、止痛劑及抗生素併發感染治療。三、患者情況反覆，住院中應無能力工作。」有該函在卷可考。準此，足認梁耀冬於八十九年八月七日領取殘廢給付後，已不具從事工作之能力至明。㈣原告提出之十四紙證明書，其中 黃耀薪 九十年三月十五日出具、 廖聰文 九十年三月十二日出具、 程中禮 九十年三月十二日出具、 關池 九十年三月十二日出具、 李長坤 九十年三月十五日出具、 林德揚 九十年三月十三日出具、 林志祥 九十年三月十三日出具、 王英正 九十年三月十三日出具、 廖晉利 九十年三月十五日出具、 鍾世錦 九十年三月十四日出具、 梁林素美 九十年三月十五日出具證明書，分別係證明渠等於八十九年五月二十七日；八十九年七月六日、七月八日、七月十一日及七月二十九日；八十九年五月二十四日；八十九年五月十三日；八十九年七月二十三日；八十九年六月十日及十一日；八十九年五月二十七日；八十九年七月二十二日；八十九年五月二十日；八十九年七月十九日；八十九年七月八日等日有資請「梁耀冬先生經營之彩鳳綜藝團之電子琴音樂車」；惟上開日期均係在八十九年八月七日梁耀冬領取殘廢給付前，要無執為證明梁耀冬領取殘廢給付後仍有從事工作能力之證明。另廖聰文九十年三月十二日出具之證明書亦敘及八十九年八月二十二日有資請梁耀冬先生經營之彩鳳綜藝團之電子琴音樂車一事，；又 鄭國安 九十年三月十四日出具之證明書則稱八十九年八月十三日、十四日及二十一日曾資請梁耀冬先生經營之彩鳳綜藝團之電子琴音樂車，但查依財團法人天主教若瑟醫院前揭函示，上開期日梁耀冬先生係第二次住院治療中，從而，可知上開證人縱確實有於上揭日期資請梁耀冬先生經營之彩鳳綜藝團之電子琴音樂車辦理喜、喪事，亦非由梁耀冬親自為之，準此，雖廖聰文及程中禮九十年三月十二日分別出具之證明書有敘及八十九年九月十二日及八十九年八月二十六日有資請上開音樂車之事，然上開證明書均難執為梁耀冬於八十九年八月七日後仍有從事工作能力之有利證明，毋庸置疑。㈤綜此，原告此項主張，洵屬無稽。七、原告主張依勞工保險條例施行細則第五十七條「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。」之規定，被告遲延核定且不給付，自有未合云云；但查揆諸勞工保險條例第二十八條「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫院、所或其他有關機關調取被保險人與保險有關之文件。」、第五十六條「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」之規定，及實務上，被告均轉有關被保險人就診資料送請專業醫師審查，可知勞工保險條例施行細則第五十七條之規定係訓示規定；且本件梁耀冬所申請之殘廢給付，尚經勞工保險監理委員會發由被告重為審查，補為給付，益見上開施行細則第五十七條乃訓示規定無訛，原告此項主張要屬誤解。
八、綜合上述，本件被保險人梁耀冬生前申請殘廢給付，先於八十九年八月七日領取部分殘廢給付，而無從事工作能力，繼於同年十月三日領取差額給付；惟其於八十九年九月二十四日死亡，依勞工保險條例施行細則第八十一條規定，原告基於受益人身分，僅能擇領殘廢給付或死亡給付，經核殘廢給付較死亡給付之領取，於原告為有利，原告自得僅領取殘廢給付至明，被告否准原告死亡給付之申請，審議審定及訴願決定遞予維持，理由雖有不同；惟結論並無二致，原告訴請撤銷，併請求判命被告應再為死亡給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年九月四日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年九月四日
書記官吳芳靜