裁判字號：高雄高等行政法院99年訴字第394號判決
裁判日期：民國99年10月12日
裁判案由：勞保
高雄高等行政法院判決
99年度訴字第394號民國99年9月29日辯論終結原告 陳祥一 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理訴訟代理人 李淑萍
黃語婕 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年5月12日勞訴字第0990004204號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告係高雄市集中市場攤販職業工會被保險人，以因左手掌截斷傷，於民國98年6月25日檢據向被告申請失能給付。
案經被告審查，以原告左手掌截肢再接肢術後，77年5月27日最後一次治療，應於術復1年內達症狀固定，可診斷失能，惟其迄98年6月25日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條規定2年請求權時效，乃於98年8月11日以保給殘字第09860618050號函核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會(下稱監理委員會)申請審議，亦經監理委員會於98年12月30日以98保監審字第4743號保險爭議審定書審定申請審議駁回後，原告仍不甘服，提起訴願，經遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告左手掌截肢施行接肢術，並在左手拇指掌骨打入鋼針後，進行痛苦漫長之復建，至96年10月17日接受鋼針拔除手術，在復健一陣子後，原告始知左手掌業已失能，有高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和醫院）診斷證明書可稽。
被告未依法送請公正之鑑定機關鑑定，以究明事實真相，僅送特約醫師提供意見，難期公平且基於立場，更難要求該特約醫師給予公正之鑑定。中和醫院出具之失能診斷書記載：
「左掌屈曲10度、伸展0度，可動範圍10度；左手近位指節關節活動受限。」且該醫院病歷亦記載原告係左掌完全截肢，經顯微手術接回，業已符合失能給付標準附表第11-34項與同條第11-47項失能標準，被告竟予以程序上杯葛，有失保護勞工權益之宗旨，被告顯然違誤等情，並聲明求為判決：（一）訴願決定及原處分均撤銷。（二）被告應作成給予原告失能給付之行政處分。
三、被告則以：
（一）原告因左手掌截斷傷於98年6月25日檢件向被告申請失能給付，經被告據所送中和醫院98年6月19日出具之失能診斷書，並調取該院病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解為：「（1）依所附病歷資料，原告左手掌截肢再接肢後，77年5月27日最後1次治療，應於術後1年內達固定狀態至今，依診斷書記載左手5指攣縮與腕關節功能障礙，符合第11-34項與第11-47項失能標準，於80年之前已固定。（2）於98年6月19日時，仍然符合第11-34項與第11-47項失能標準。」此有醫師審查意見附卷。則被告於98年8月11日以保給殘字第09860618050號函，核定原告左手掌截肢再接肢術後，77年5月27日最後1次治療，應於術後1年內達症狀固定，可診斷失能。惟原告迄98年6月25日始提出申請，已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效，所請失能給付不予給付。原告不服，再檢送中和醫院98年9月16日出具之診斷證明書影本，向監理委員會申請審議稱：「原告因左手掌截斷後遺存左手拇指掌骨鋼針，尚不能斷定失能，原告時常復健，至96年10月17日接受鋼針拔除手術，復健一陣子後始知失能，原告接受鋼針拔除手術，迄今並未逾2年，請重新審查。」被告為審慎處理，將中和醫院98年9月16日出具之診斷證明書影本併原案，再次送請特約專科醫師提供其醫理見解略以：「依所附資料，被告96年10月17日之左手拇指掌骨拔除鋼針手術，不至於改善或加遽左手拇指之活動功能，不會改變失能等級，仍符合第11-34項與第11-47項失能標準。」此有醫師審查意見附卷。原告申請審議，亦經監理委員會特約專科醫師審查為：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之失能診斷書載『左掌屈曲10度、伸展0度，可動範圍10度；左手近位指關節活動受限。』依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，原告係左腕完全截肢，經顯微手術接回，其外傷係77年3月發生，一般接合手術後，關節攣縮僵直為術後1年左右固定，延至98年才提出失能申請，已逾2年請求權時效，原告雖於96年10月17日拔除鋼釘，並不影響其手腕、手指之活動度，被告核定不予給付，應屬合理。」此有醫師審查意見表附監理委員會原審定卷可稽。
（二）勞工保險條例第56條規定，保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。然為免程序之延宕及浪費，自應於有必要時始須為此程序，而此「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無再送複檢之必要。本件歷經被告及監理委員會特約專科醫師3次審查之見解均屬一致，依原告所提資料已足為本件判定之依據，故被告未請原告複檢並無不合，至原告主張應送請公正之鑑定機關鑑定亦不足取等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、上揭事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明在卷，復有原告申請書及被告98年8月11日保給殘字第09860618050號函、監理委員會98年12月30日98保監審字第4743號審定書、訴願決定書等影本附於原處分卷可稽。本件兩造爭點在於原告本件失能給付之申請是否已逾勞工保險條例第30條之2年消滅時效？茲論述如下：
（一）按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」及「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」勞工保險條例第30條及第53條第1項分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」亦為同條例施行細則第69條第1項所明定。揆諸前揭規定可知，領取保險給付請求權之行使，應自身體遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，致實際發生永久失能之日起算，並非俟被保險人向保險人自設或其特約醫院申請失能診斷證明書後，以醫院開具之日期，為領取保險給付請求權起算之日期。再者，原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。被保險人因主觀原因怠於或疏於行使，已逾2年請求權時效，遲未申請保險人自設或特約醫院發給失能診斷證明書，自不能謂其失能給付請求權之時效尚未起算。(最高行政法院96年度判字第615號判決參照)
（二）經查，原告於98年6月24日向被告申請本件失能給付後，被告遂將中和醫院98年6月12日診斷證明書、98年6月19日勞工保險失能診斷書及原告於中和醫院之相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「（1）依所附病歷資料， 陳君 左手掌截肢再接肢術後，77年5月27日最後1次治療，應於術後1年內達固定狀態至今，依診斷書記載，左手5指攣縮與腕關節功能障礙，符合第11-34項與第11-47項失能標準，於民國80年之前已固定。（2）98年6月19日時，仍然符合第11-34項與第11-47項失能標準。」因原告不服被告否准申請之處分，向監理委員會申請審議，被告為求慎重，再將上揭資料及中和紀念醫院98年9月16日診斷證明書，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「依所附資料，陳君96年10月17日之左姆指掌骨拔除鋼釘手術，不至於改善或加遽左手姆指之活動功能，不會改變殘廢程級，仍符合第11-34項與第11-47項失能標準。」等語，另監理委員會亦將上揭資料送請該會特約專科醫師審查，其審查意見為：「本申請人因手掌截斷後活動受限申請失能給付，依高雄醫學大學失能證明『左掌屈曲10伸展0可動範圍10度，左手近位指關節活動受限。
』依高醫病歷，申請人係左腕完全截肢經接回顯微手術，外傷係77年3月，一般接合手術後，關節攣縮僵直為術後1年左右固定，延至98年才提失能申請，已超過2年之申請期，申請人雖於96年10月17日拔除鋼釘，並不影響其手腕、手指之活動度，勞保局不核付失能為合理。」等情，此有上揭被告、監理委員會送審之審查意見影本等附於原處分卷及訴願卷可稽。顯見原告接受左手掌截肢再接肢術後，左手5指攣縮與腕關節功能障礙，但於80年之前，經治療後，症狀固定，再行治療已不能期待其治療效果，當時已符合失能給付標準附表第11-34項與第11-47項失能標準，且原告雖於96年10月17日進行左姆指掌骨拔除鋼釘手術，但對於上述之失能固定狀態，並未改善或改變。又被告所送審查之醫院，雖為被告之特約醫院，惟符合勞工保險條例第53條第1項之規定，且被告特約醫院之審查意見，亦與監理委員會特約醫院審查意見內容相符，自堪採信。是原告主張：原告左手掌截肢施行接肢術，並在左手拇指掌骨打入鋼針後，進行痛苦漫長之復健，至96年10月17日接受鋼針拔除手術，在復健一陣子後，經中和醫院於98年6月19日診斷後，原告始知左手掌業已失能，本件請求權時效應自當日起算，另被告未依法送請公正之鑑定機關鑑定，以究明事實真相，僅送特約醫師提供意見，難期公平且基於立場，更難要求該特約醫師給予公正之鑑定云云，均非可採。是本件原告前述傷害，至遲於80年12月31日已可診斷實際失能，其本件失能給付之請求權，應自其時開始起算，惟原告迄98年6月25日始向被告申請失能給付，被告以其已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權消滅時效，而否准原告之申請，並無違誤。
五、綜上所述，原告上開主張既無足採，則被告以原告本件之申請已逾勞工保險條例第30條規定2年請求權時效，否准其申請，尚無違誤；訴願決定予以維持，亦無不合。原告提起本件訴訟，求為判決訴願決定及原處分均撤銷，及被告應作成給予原告失能給付之行政處分。均無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年10月12日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官邱政強
法官李協明法官林勇奮以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國99年10月12日
書記官林幸怡