裁判字號：臺灣臺北地方法院94年保險簡上字第11號民事判決
裁判日期：民國95年10月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決94年度保險簡上字第11號上訴人甲○○被上訴人幸福人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年8月18日臺灣臺北地方法院臺北簡易庭94年度北保險簡字第17號第一審判決提起上訴，本院於中華民國95年9月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：本件被上訴人經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情事，應准上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、上訴人起訴主張：其配偶王 陳翠雲 為原審另一被告中國國民黨黨員，中國國民黨依據中國國民黨黨員保險實施要點為 王陳翠雲 向被上訴人投保平安保險、關懷保險，前者保險範圍分意外身故給付、意外殘廢給付及意外傷害醫療給付三項；後者保險範圍為分娩給付、殘廢給付或身故給付。平安保險方面為幸福人壽團體傷害保險契約（下稱系爭保險契約，含附約幸福人壽團體意外傷害醫療保險），上訴人為受益人。王陳翠雲於民國91年12月1日因跌倒受傷而有內出血，嗣於92年11月13日死亡，被上訴人竟拒不給付系爭保險契約之意外身故保險金，爰依保險契約法律關係提起本件訴訟。並請求被上訴人給付新臺幣（下同）40萬元。
參、被上訴人則以：上訴人於92年1月30日所填寫之理賠申請書，其事故發生時間為91年12月1日，故系爭保險契約之保險金額為30萬元，並非40萬元。依身故保險金條款第14條所載，必須在事故發生後180天內死亡方得請領意外身故保險金，本件王陳翠雲於91年12月1日跌倒，惟於92年11月13日死亡，不合於上開約定之期間。又期間住院診斷為肝癌破裂、糖尿病、陳舊性中風等原因，依病史欄記載可知，王陳翠雲之肝癌有4至5年，且觀所有病歷摘要皆無法得知王陳翠雲之死亡原因是否係由非疾病引起之外來事故造成，再者死亡證明書上亦記載「自然死亡」，足認跌倒與死亡間並無因果關係，不符合意外身故的理賠要件，自無從賠償等語資為抗辯。
肆、原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服，提起上訴，其上訴聲明：一、原判決關於駁回上訴人後開之訴部分廢棄；二、被上訴人應給付上訴人新台幣40萬元。被上訴人則聲明：
上訴駁回。
伍、上訴人上訴理由除引用原審書狀證據及陳述外，補稱：王陳翠雲跌倒後送至奇美醫院，發現肝臟破裂大量出血，嗣轉診至中國醫藥學院，終因傷口不能收縮致死。中國醫藥學院附設醫院93年2月18日出具之診斷證明書證明王陳翠雲係陳舊性中風非最近中風發作，本件係跌倒撞到導致肝臟破裂出血死亡，故確為意外身故死亡。上訴人已繳納1萬元終身保2年，故保險契約有效。又保險契約為一年簽約一次，本件發生死亡事故期間之保險金額已調整為40萬元。
陸、被上訴人除引用原審書狀及陳述外，補稱：上訴人是否為系爭保險契約之受益人，應先予認定。王陳翠雲之平安險（意外險）之失效日期為92年1月31日，於王陳翠雲死亡前已失效。王陳翠雲直接引起死亡之疾病為上消化道出血，先行原因為肝癌移轉，故此二者為其死亡原因。依奇美醫學中心診斷證明書診斷欄之記載，其將腦中風（陳舊性）與跌倒並列，自應以腦中風（陳舊性）為其跌倒之主力近因。依中國醫藥學院附設醫院之出院病歷可知，最後入院看診及死亡原因為胃出血及肝癌入侵十二指腸和大範圍出血所致，故跌倒與死亡間確無因果關係。依中國醫藥學院附設醫院92年1月6日入院及92年1月10日出院之病歷，出院時並無肝癌破裂之情事，故若以跌倒致肝癌破裂為死亡之原因，其因果關係亦已中斷。
柒、本件兩造不爭執事項：上訴人配偶王陳翠雲為原審另一被告中國國民黨黨員，中國國民黨依據中國國民黨黨員保險實施要點為王陳翠雲向被上訴人投保平安保險、關懷保險，前者保險範圍分意外身故給付、意外殘廢給付及意外傷害醫療給付三項；後者保險範圍為分娩給付、殘廢給付或身故給付。平安保險方面為幸福人壽團體傷害保險契約（含附約幸福人壽團體意外傷害醫療保險）。嗣王陳翠雲於民國91年12月1日跌倒送醫，92年11月13日死亡，被上訴人拒絕給付系爭保險契約之意外身故保險金。
捌、本院判斷：
一、查「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病所引起之外來突發事故。」、「被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。」，為系爭保險契約傷害保險第3條、第14條所約定（臺灣臺南地方法院新營簡易庭93年度營保險簡字第2號卷第53、55頁參照），足認系爭保險契約保險人承保之危險事故，乃被保險人非基於罹患疾病、服用藥物、細菌感染、器官老化衰竭或類此之身體內部因素所引起之偶發、不可預見性事故（即意外事故）致身體蒙受傷害而致死亡或殘廢。
二、次查，王陳翠雲固於91年12月1日因跌倒等原因送醫後住院，此有奇美醫學中心92年11月13日診斷證明書、財團法人中國醫藥大學附設醫院（前為財團法人私立中國醫藥學院附設醫院）93年2月18日診斷證明書在卷可稽（前揭新營簡易庭卷第24、25頁參照）。然王陳翠雲該次送醫診治，其住院診斷乃肝癌、糖尿病、陳舊性中風，且於住院15日後出院，亦有中國醫藥學院附設醫院出院病歷摘要可考（前揭新營簡易庭卷第108頁參照）。距離92年11月13日王陳翠雲死亡，將近1年時間。且醫學上認定直接引起王陳翠雲死亡之原因為上消化道出血，引起上述死因之先行原因則為肝癌併轉移，上開二因素病發至死亡之概略時間分別為數天至數年，結論王陳翠雲為病死或自然死等情，則有財團法人私立中國醫藥學院附設醫院92年11月13日死亡證明書附卷足證（原審卷第110頁參照），足認王陳翠雲於92年11月13日死亡，與91年12月1日之跌倒，兩者間並無相當因果關係。
三、此外，上訴人復未能舉出其他證據證明王陳翠雲係屬意外死亡。其空言王陳翠雲係跌倒撞到導致肝臟破裂出血死亡，自不足採。
玖、綜上所述，王陳翠雲之死亡，既非意外事故所致，自不符合系爭保險契約約定給付身故保險金之要件，上訴人依據系爭保險契約請求被上訴人給付王陳翠雲意外死亡之身故保險金40萬元，自屬無據。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。
上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，其上訴應予駁回。
拾、本件事證業已明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及其他事證與主張，核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
拾壹、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第463條、第385條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國95年10月3日
民事第四庭審判長法官林麗玲
法官陳邦豪法官陳文正以上正本係照原本作成本判決不得上訴中華民國95年10月3日
書記官黃菀茹