臺灣臺北地方法院107年度保險小上字第5號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院107年保險小上字第5號民事判決

裁判日期：民國107年08月03日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決107年度保險小上字第5號上訴人新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人 謝京燁
阮志軒 被上訴人 蕭嘉儀 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國107年4月27日本院臺北簡易庭106年度北保險小字第16號第一審小額判決提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
理由
壹、程序方面：對於小額程序第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之。所謂判決違背法令，係指原判決有不適用法規或適用不當，或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定當然違背法令之情形，為民事訴訟法第436條之24第2項、第43
6條之32第2項準用同法第468條、第469條第1款至第5款所明定。經查，上訴人對於本院臺北簡易庭106年度北保險小字第45號第一審小額民事判決提起上訴，指摘原審判決適用強制汽車責任保險法第27條第2項規定授權訂定之強制汽車責任保險給付標準（下稱系爭給付標準）第2條第2項第2款規定不當；且命伊給付按週年利率10%計算之利息，亦違反民法第203條規定等情，依形式審認，尚已表明民事訴訟法第436條之24、436條之25所定上訴理由，揆諸前揭說明，其上訴應屬合法，先予敘明。
貳、實體方面：
一、被上訴人起訴主張：伊就所有之車號000-000號普通重機車（下稱系爭機車），於民國105年7月18日向上訴人投保機車強制汽車責任保險（下稱系爭強制責任保險，契約稱系爭強制責任保險契約）、駕駛人附加傷害保險（下稱系爭附加傷害保險，契約稱系爭附加條款；與系爭強制責任保險、系爭強制責任保險契約合稱系爭保險、系爭保險契約），保險期間自105年8月13日起至107年8月13日止，約定每1人體傷醫療費用保險金額新臺幣（下同）20萬元。 嗣伊 於105年11月20日晚間騎乘系爭機車，行經臺北市○○區○○○路○段，因天雨路滑不慎自摔，受有四肢多處擦挫傷、左顏面及下頜挫傷及表皮破損等傷害，乃自同年11月21日起至12月
6日止，至宏益信合美診所就醫，自費支出4次清創處置及敷料覆蓋等藥品費2,330元（下稱系爭敷料等費用）；自同年12月14日起至106年3月1日止，至康德中醫診所接受復健，遵從醫囑自費支出敷貼藥膏費用7,500元（下稱系爭藥膏等費用），總計支出9,830元。詎伊就系爭敷料、藥膏等費用，於106年3月23日交齊文件，依系爭附加條款向上訴人申請理賠，上訴人竟以前開費用皆為自費藥品項目，非系爭給付標準所定醫療費用為由拒絕理賠。然則，系爭保險契約約定之醫療費用給付範圍包含自費醫藥費用；而系爭敷料、藥膏等費用，均係醫師認為治療上必要之醫藥材料費用，更於20萬元保險金額範圍內，伊應得向上訴人請求保險給付。爰依系爭保險之法律關係，提起本件訴訟，求為命上訴人給付9,830元，及自106年4月11日起至清償日止，按週年利率10%計算利息之判決等語。
二、上訴人則以：系爭附加條款第2條第1項約定保險給付之標準，悉依系爭給付標準規定。依系爭給付標準第2條第2項第2款規定，被上訴人以全民健康保險（下稱健保）之被保險人身分診療時，診療期間所使用之「藥品」，倘為健保給付項目範圍，伊始須為保險給付；倘為自費項目，則非在理賠之列。被上訴人於宏益信合美診所、康德中醫診所就診，所支出之系爭敷料、藥膏等費用，均屬「自費藥品費用」，與系爭附加條款第2條第1項、系爭給付標準第2條第2項第2款第1目所定要件不符，自不得向伊請求保險給付等語置辯，並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審審理結果，乃以：系爭強制責任保險契約第15條第1項第1款約定（於系爭附加傷害保險，依系爭附加條款第7條準用）「被保險汽車發生汽車交通事故，造成受害人傷害、殘廢或死亡，而本公司依本保險契約應負保險責任時，如尚有其他保險契約亦應負保險責任，本公司依下列規定處理：
一、其他保險為全民健康保險者：（一）本公司就請求權人提出之自費醫藥費用收據或全民健康保險特約醫院出具之醫療費用收據中所列屬受害人自行負擔之部分，在不超過本保險傷害醫療費用給付保險金額範圍內，依本保險契約給付傷害醫療費用給付」，業約明被保險人以健保身分看診，所支出自行負擔、自費醫藥費用部分，於不超過保險金額上限時，上訴人均負保險責任。系爭敷料、藥膏等費用，核屬被上訴人於保險期間，發生保險事故後，以健保身分看診，經醫師記載於病歷及醫療收據上之自費醫藥費用，是被上訴人依系爭保險契約請求上訴人為保險給付，即屬有據。依系爭附加條款第2條第1項第2款「給付標準：悉依財政部會同交通部擬定，報請行政院核定之『強制汽車責任保險給付標準』之規定」引用之系爭給付標準第2條第2項第1目規定「前項所稱之相關醫療費用，指下列各款費用：二、診療費用：（一）受害人以全民健康保險之被保險人診療者，包括下列：⒈全民健康保險法所規定給付範圍之項目及受害人依法應自行負擔之費用。⒉非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限」，保險事故發生後，受害人以健保身分看診時，除健保給付範圍之項目外，自行負擔之診療費用，亦屬得向保險人請求給付之醫療費用；非屬健保給付範圍之項目，若經醫師認為治療上必要者，即屬診療費用之範疇，行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）保險局106年12月29日（產）字第10602132040號函文（下稱系爭函文）同此意旨。而系爭給付標準第2條第2項第2款第1目之2所稱「醫療材料」，乃泛稱所有治療必要之醫療用品，此與藥事法所規範應行管制之「醫療器材」，要屬不同意義，系爭給付標準第2條第2項第2款第1目之2關於診療費用定義，既已將非健保給付項目中，「診斷證明書、膳食費」等非屬治療本身所產生，惟與治療間接相關之費用列入；為免缺漏，復將「其他醫師認為治療上必要之醫療材料」訂入其中，茲所稱「醫療材料」，應與同款目例示內容作相同解釋，即與治療有直接或間接相關且有必要者均屬其範圍；且舉輕以明重，如診斷證明書、膳食費等費用皆得請領保險給付，藥品、敷貼藥膏等與治療直接相關且必要之費用，無不得依系爭給付標準請領保險給付之理。至系爭函文第3點雖載稱「藥事法第4條規定『本法所稱藥物，係指藥品及醫療器材』，爰藥品非屬醫療材料之範疇」一節，惟系爭給付標準所指醫療器材，與藥事法所規範應行管制之「醫療器材」，要屬不同意義，系爭函文此部分誤用二者解釋，並無足採。是上訴人抗辯系爭敷料、藥膏等費用，非屬系爭附加條款第2條第1項第2款引用之系爭給付標準第2條第2項第2款第1目所定理賠範圍，係無理由，為主要心證之所由得，判命上訴人給付被上訴人9,830元，及自
106年4月11日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，另依職權為假執行及免為假執行之宣告。
四、上訴人聲明不服，提起上訴，聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人於第一審之訴駁回（上訴人贅載駁回被上訴人原審假執行之聲請）。所執上訴理由略以：系爭給付標準為強制汽車責任保險法之授權命令，法院於解釋適用上，不得逾越立法及修正意旨。依金管會98年2月27日金管保四字第00000000000號令、交通部交路字第0980085004號會銜修正發布之系爭給付標準第2條之修正意旨，該條第2項第2款第1目之1所指「被害人應自行負擔之費用」，限於「全民健康保險法第43條、第45條及第47條所定保險對象自行負擔之費用」，非泛指「所有被害人自費支出之項目」。同目之
2所稱「醫療材料」，限於「人工骨漿、骨科之鈦合金金屬支架、輪椅、拐杖、鐵依、頸圈及其他特殊材料費」，非泛指「所有與治療有直接或間接相關者」。金管會制定系爭給付標準，其就上開名詞範圍之解釋，即為主管機關對法規制訂或修正之原意，原審否決主管機關之解釋，擴張適用範圍，適用法規即有錯誤。系爭敷料、藥膏等費用支出性質上既屬「自費藥品費用」支出，依系爭給付標準第2條第2項第
2款第1目，即非系爭附加傷害保險之給付範圍，被上訴人請求上訴人理賠，為無理由。縱被上訴人請求有理由，依民法第203條規定，亦應以週年利率5%計算遲延利息等語。
五、經核：
（一）關於上訴人指摘原審判決適用系爭給付標準第2條第2項第2款規定不當之違背法令部分：
１、按認定事實、取捨證據及解釋契約，均屬於事實審法院之職權，苟其認事、採證及解釋不違背經驗法則、論理法則與證據法則及無悖於法令，即不許當事人以空言指摘，執為法律審之上訴理由（最高法院79年度第1次民事庭會議決議、最高法院21年上字第1406號、33年上字第6028號判例、83年度台上字第2118號、106年度台上字第2531號、
107年度台上字第784號判決意旨參照）。申言之，小額程序之第二審上訴，專以違背法令為上訴事由。違背法令之事由，雖包括第一審判決認事、採證及解釋契約違反經驗法則、論理法則、證據法則，隱存小額程序第二審法院就事實認定之審查權限，惟本諸法律審與事實審制度、功能分野，倘非第一審法院認定事實、取捨證據及解釋契約顯然違反經驗法則、論理法則或證據法則，尚不得僅以上訴人之任意指摘，即認第一審判決有何違背法令之情。次按，契約乃當事人間於對等基礎下，本其自主意思、自我決定及自我拘束成立之法律行為，非僅於紛爭事實上作為當事人之行為規範，在訴訟中亦成為法院之裁判規範（最高法院103年度台上字第713號判決意旨參照）。契約當事人合意以法律、行政命令任意規定之全部或一部，構成契約內容之一部，本於私法自治、契約自由之原則，雖非法所不許；惟法令之任意規定，如經援用為契約內容，其於當事人間在具體契約紛爭之解釋適用，性質上即屬「契約解釋」而非「法律解釋」，應先敘明。
２、上訴人雖指摘：系爭敷料、藥膏等費用支出性質上既屬「自費藥品費用」支出，依主管機關明示之系爭給付標準第
2條修正意旨，當非屬該條第2項第2款第1目之「被害人應自行負擔之費用」或「醫療材料」，不在系爭附加傷害保險理賠範圍，系爭函文亦闡述明確。系爭給付標準為授權命令，法院於解釋適用上，不得逾越立法及修正意旨，原審誤用系爭函文見解，否決主管機關之解釋，擴張系爭給付標準第2條第2項第2款第1目之適用範圍，乃屬適用法規錯誤之違背法令云云。
３、惟則，原審本於系爭強制責任保險契約第15條第1項第1款約定（系爭附加條款第7條準用），認被上訴人以健保身分就診自費支出之系爭敷料、藥膏等費用，得請求上訴人為保險給付。而系爭附加條款第2條第1項第2款引用之系爭給付標準第2條第2項第2款第1目之2所謂「其他醫師認為治療上必要之醫療材料」，屬概括規定之性質，應與例示內容作相同解釋，即凡與治療有直接或間接相關且有必要者，均在其範圍；且依舉輕以明重之解釋方法，如診斷證明書、膳食費等間接費用皆得請領保險給付，藥品、敷貼藥膏等與治療直接相關且必要之費用，無不得請求保險給付之理，認被上訴人請求系爭敷料、藥膏等費用，亦與系爭附加條款第2條第1項第2款引用之系爭給付標準相符，是被上訴人依系爭保險之法律關係，請求上訴人給付9,830元，為有理由等節，屬原審以邏輯推理、演繹分析之論理方法，本於解釋契約之職權行使所為認定，並於裁判中敘明其心證之所由得，核與論理法則、經驗法則非顯有違背，揆諸上１說明，當難僅以上訴人泛詞指摘，遽認有何違背法令情形。
４、又則，法官依據法律獨立審判，為憲法第80條所明定；各機關依其職掌就有關法規為釋示之行政命令，法官於審判案件時，固可予以引用，但仍得依據法律，表示適當之不同見解，並不受其拘束（司法院釋字第216號解釋、第13
7號解釋意旨參照）。關於系爭附加條款引用之系爭給付標準之解釋適用，乃屬「契約解釋」之範疇，非得由上訴人任意指摘違背法令，業如前述。惟縱認此部分解釋兼具「法律解釋」之性質，原審本於前開司法院解釋意旨，論述：藥事法以藥物、藥商、藥局及其有關事項管理為其規範目的，與強制汽車責任保險法顯有不同，是藥事法關於「醫療器材」之定義（藥事法第4條參照），非得比附援引於強制汽車責任保險事件，系爭函文誤用二者之解釋，並不可採，無從拘束法院之認定等節，亦無不合。至系爭函文是否闡述「非屬健保給付範圍之項目，若經醫師認為治療上必要者，即屬診療費用之範疇」，顯非影響判決結果之理由。準此，上訴人一再指摘：原審否決主管機關之系爭函文解釋，適用系爭給付標準第2條第2項第2款規定不當，違背法令云云，當不可取。
（二）關於上訴人指摘原審判決違反民法第203條規定之違背法令部分：
１、按應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%，民法第203條定有明文。質言之，關於應付利息債務之利率，倘經當事人特別約定者，即應從其約定；如當事人未為約定，亦無其他法律特別規定可據者，即適用民法第203條，定其利率為週年利率5%。
２、經查，「請求權人向本公司提出理賠申請，應分別檢具下列文件正本：一、傷害醫療費用給付／（一）理賠申請書（表格由本公司提供）。（二）請求權人身分證明。（三）警憲機關處理證明或其他相關證明文件。（四）合格醫師診斷書及視需要之病歷相關資料。（五）就診之合格醫療院所開立之醫療費用收據或影本加蓋與正本相符及醫療機構收據專用章。（六）同意查閱病歷聲明書。…本公司應於被保險人或請求權人交其相關文件之次日起十個工作日內給付保險金。本公司因可歸責於自己之事由致未能於前項規定期限內為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利一分給付遲延利息」，為系爭強制責任保險契約第22條第4項、第5項所明定，依系爭附加條款第7條約定，於系爭附加傷害保險準用（臺灣新北地方法院卷第21、35、37頁）。而被上訴人於106年3月23日，交齊相關證明文件等節，為上訴人所未否認（臺灣新北地方法院卷第15頁），依上開約定，被上訴人請求上訴人給付保險金9,830元自106年4月11日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自有理由。上訴人抗辯：本件請求縱有理由，應以法定利率5%計息，並據此指摘原審判決違反民法第203條規定，乃違背法令云云，顯不可採。
六、綜上所述，本件依上訴意旨，已足認上訴人之上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕予判決駁回上訴人之上訴，並確定第二審訴訟費用1,50
0元由上訴人負擔。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。
中華民國107年8月3日
民事第八庭審判長法官鄭佾瑩
法官宣玉華法官劉庭維以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國107年8月3日
書記官鄭涵文