裁判字號：最高行政法院100年裁字第1666號裁定
裁判日期：民國100年07月14日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院裁定
100年度裁字第1666號上訴人 吳惠淨 即秀和復健科診所
送達代收人黃○○○區○○○路○○○號3樓之1被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 訴訟代理人 林家祺 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年7月21日臺北高等行政法院98年度訴字第2499號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，係略以：㈠、訪查人員不具司法警察地位，受訪人復無受偽證追訴可能，其簽名是否出於自願，簽名真意何在，俱有疑義。相較之下，上訴人日常執行業務製作之病患電腦就醫紀錄與病歷記載，其可信度遠高於人的回憶，被上訴人在訪問相關證人及扣取全部病歷資料前，上訴人並未及知，更無因被上訴人開始調查而有竄改病歷紀錄可能性，被上訴人卻偏重受突襲訪查保險對象、不諳治療項目人之記憶，完全忽視上訴人循序作成之醫療紀錄及病歷資料，有採證偏頗之虞，未對當事人有利之證據資料一併審酌之違誤。㈡、原判決就「未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分」論述，對證人證詞及被上訴人片面製作訪談紀錄證明力之採用有經驗法則及論理法則適用不當之違誤：⑴證人 祝王禎 部分：證人 祝玉禎 於99年5月18日到庭證述：至上訴人執業之秀和復健診所看診時，均有醫師看診，該醫師為女性，年約3、40歲。證人曾有忘記帶健保卡就診經驗，上訴人診所未要求提供押金，係由伊於下次到診所時補提健保卡。由證人祝王禎證述可知，上訴人確有親自看診，雖證人另證述曾有至診所時，未經醫師處方即直接做復健情形，惟此為復健科醫師診斷1次可由復健師執行復健6次之科別特性使然，證人所述一時難以精確表示此等差異，惟觀其整體回答意旨，前後並無矛盾或重大歧異之處。且證人就診未帶健保卡時，上訴人亦未要求伊提供押金，所以上訴人診所含在證人第2次就診時，於1日內刷2次健保卡申報醫療費用。又上訴人平時兼看內科，於診斷病患時偶會戴上口罩，會因為隔著口罩更難辨識醫師之面貌，原審法院以證人第一時間未能於「電視上」認出上訴人為由，否定證人祝玉禎有多次就診經驗，顯於經驗法則有所違誤。⑵證人 林金文 部分：證人林金文於原審證述，因脊椎骨刺原因到上訴人診所做復健，上訴人未向病患收取掛號費，看診時間有時在下午，此即與伊於97年3月17日受被上訴人業務訪查訪問紀錄說詞不同，應以訴訟程序中經具結作證、直接審理之證詞較可採信。至於證人關於每次復健時醫師是否均有來巡視之問題，蓋病患於復健治療中醫師本即無每次到場義務，雖證人前後有不同之回答，惟此並不影響醫師有親自診治之事實。又 張姍華 因與上訴人存有嫌隙，上訴人即於起訴狀，說明有二位證人向臺灣屏東地方法院檢察署檢察官證稱張珊華曾私下承認於被上訴人訪談時所述非屬事實，原審法院竟以伊之說詞採為判決依據，於論理法則顯有違背。⑶ 林高來 好訪談紀錄部分：林高來好根本未於被上訴人製作之訪談紀錄上簽名，更難認定其內容可為不利上訴人事實之證明。㈢、原判決就「虛報醫療費用部分」論述，對證人證詞及被上訴人片面製作訪談紀錄證明力之採用有經驗法則及論理法則適用不當之違誤：⑴證人祝玉禎部分：其已於原審證述自己曾有忘記帶健保卡就診經驗，上訴人診所未要求提供押金，係由伊於下次到診所（就診或復健）時補提健保卡明確，原判決以祝玉禎就上訴人看診不收取押金一事，難以要求病患於一定時間內補卡說明不清為由，採信證人於被上訴人之訪談紀錄為認定事實憑據，不僅理由所述內容與證人證詞內容無關，亦不足以做為證人證詞可信之憑據，其論理實有不當連結二者之論理法則之違誤。⑵保險對象 王玉蓮 部分：查王玉蓮雖未經到庭證述，惟就伊部分，乃因伊於做完復健療程後，要求上訴人再就其眼疾部分為診斷，依法上訴人自應就其眼疾症狀部分另為診斷並向被上訴人申請健保給付，凡此皆有上訴人製作關於王玉蓮之病歷紀錄附卷可稽，上訴人之過失僅在漏未督促負責掛號人員就眼疾部分掛號即時申報，而是利用王玉蓮下次回診時補刷健保卡以申請前次眼疾診斷部分健保給付。如上訴人真有詐領被上訴人給付目的，豈會不去刻意避開可一日重複兩次刷卡申報行為。⑶保險對象張珊華部分：伊於被上訴人訪談時所為關於上訴人相關陳述，已被證明與事實有重大出入，當無法引用相關說詞為認定事實憑據，並做為其他證人證詞之依據。⑷保險對象 林冊 等16人即百齡安養中心院民部分：證人 胡秋玉 為百齡養老中心負責人，伊於原審審理時到庭證述，老人若生病會請救護車送往榮民醫院，若是復健、皮膚病、濕疹、感冒、發燒等情形，會錯開看診時間，自行開車載送往上訴人秀和診所看病，上訴人均有親自看診。老人家的健保卡統一放在伊辦公室，就診時伊不會忘記帶健保卡。但健保卡有時會放在別家醫院中，例如民眾醫院，老人家若是中風之類的慢性病，是到民眾醫院就診、領藥，若是濕疹之類的痛，則就近去秀和診所。老人家因有時反應身體不舒服，所以會在一天內同時前往民眾醫院及秀和診所看診等，可證胡秋玉所言非虛。原判決以證人胡秋玉不可能以大巴士載送院民就診，故認定伊證詞屬迴護上訴人說詞。然此所謂「就診」本即包含實際就診及前述病患前有大卡需嗣後補卡情形，原判決僅執單日多人次刷卡申報情形，逕認上訴人有虛報費用情事，顯於事實認定有錯誤，自無法正確適用法令。⑸保險對象 薛黃鳳珠 等7人即長青安養中心院民部分：證人 曾美妹 即長青安養中心主任，業於上訴人起訴狀說明該中心後來採行方法，原則上係由訴外人 王威盛 接手載送院民往返上訴人診所作復健治療事宜，與原判決所謂診所職員 歐麗英 所陳，秀和診所並無車輛可以載送病人、不清楚診所是否主動派車前往載送院民到診所診療等，並不衝突，原判決理由逕謂胡秋玉證詞無可為有利上訴人認定，顯屬誤會。況且復健科醫師診斷1次後可由復健師執行6次診療，上訴人確有親自前往該中心探視院民，原判決卻逕認此後院民從未再經由上訴人診療，其理由顯有違反論理法則之違誤。上訴人亦曾於原審法院審理時，聲請傳喚歐麗英到庭作證說明，惟原審法院竟以無調查必要為由拒絕傳喚，並有應調查之證據未予調查之違誤。⑹保險對象 薛永聰 等4人即遠志安養中心院民部分：該中心 馮楊梅玉 護理長並於卷附被上訴人97年3月12日訪談紀錄中明確說明，有需求時就會請上訴人到院看診，上訴人「每個月約來看診次數大約3-4次」，又說明需要作進一步複雜治療的院民以2日1次的頻率載送至上訴人診所等。衡情，上訴人並無每日派員至該中心實施復健治療，被上訴人將病情較複雜病人以2日1次頻率送至上訴人診所診療，上訴人自己又以每月3-4次頻率到院親自診斷院民情形，何以原判決理由仍僅執馮楊梅玉關於病情單純的院民片段說詞部分，逕行擴大認定為有病患未經上訴人診斷即行申報醫療費用情事，殊屬難瞭解等語，為其理由。
三、本院經查，原審綜合全辯論意旨及調查證據之結果，略以：
㈠、未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分︰⑴證人祝玉禎前經被上訴人訪談，證稱︰「因腰椎有壓傷的情形造成右腳痠麻，所以在該所復健」「若情況都穩定沒有特殊病情或有新部位的酸痛的話我就持續作同樣的治療項目，無需由醫師再看診．．．通常都是3到4個月才會再由醫師重新看診。」等語甚詳，參酌其96年3至5月之民眾IC健保卡上傳查詢記錄所示，證人祝玉禎於3個月間就診次數高達38次乙節以觀，可推認證人祝玉禎復健治療情形應係由上訴人之復健科醫生診斷一次後，即由復健師執行持續同項治療項目約30餘次。⑵證人林金文於被上訴人訪談時則證稱︰「我是因為腰部不舒服，我太太（即林高來好）是因為腰椎有突出，我們兩人都有在該所接受復健治療」「（問）請問您每個物理治療療程6次做完，可須再經過醫師看診後，再接受下一次治療？（答）因為該所醫師只有在上午才有在該診所、中下午她都不在該診所內，所以我們少數幾次沒有經過醫師看診先做」「（問）您和林高來好女士的健保卡刷卡資料顯示，有95年6月22日、95年7月6日、96年3月28日及97年1月3日共4次有於下午刷卡就診之情形，是如何看診？（答）因我家到該所有一段時間，一趟路去到那裡，不可能沒治療即回家，所以上述在下午掛號的情形是到該所掛號後，即按照舊的治療項目先做，治療反正就是這麼幾項，沒有醫師在就先做治療，治療項目不變。」等語，足見證人林金文在上訴人處接受物理治病有相當時日，對於何時需經醫師看診、什麼情況是掛號後由物理治療人員直接按舊治療項目繼續新療程治病等節，均證述綦詳。核與證人張珊華即上訴人離職復健師於被上訴人訪查中證述等情，若合符節，堪認證人林金文及林高來好如於下午前往上訴人處為就診者，其實均係未經醫師診斷逕行提供醫療服務。⑶上訴人提出證人祝玉禎、林金文、林高來好出具之聲明書，聲明新療程醫師會到診療床看診，蓋一次卡作6次復健等語，而證人祝玉禎、林金文、林高來好復均經上訴人聲請到院為證，證述之語略同於聲明書。惟查，渠等於被上訴人訪查後翻異前詞，其實均未能就歧異處自圓其說，已難推翻前已有旁證之證詞，況且，證人祝玉禎當庭尚且未能指認上訴人負責醫師吳惠淨為其診療醫師，足見其並不常接受其診治，否則以證人祝玉禎「長期多次」於上訴人處就診之記錄，如何無從確認上訴人身分？證人林高來好則對於何以簽具如上內容之聲明書，完全不知情。顯然證人祝玉禎等3人之所以出具聲明書並為有利於上訴人證詞，其實均係與上訴人或其母親接觸後所為，其真實性當然遠低於未經污染之首次陳述，並無可採。被上訴人依證人祝玉禎、林金文證詞，核認保險對象祝玉禎持續同樣治療項目部分，及保險對象林金文及林高來好於下午就診部分，為未經醫師診斷逕行提供醫療服務而申報醫療費用，並無不合。㈡、虛報醫療費用部分︰⑴保險對象祝玉禎、 潘福才 、王玉蓮、張珊華部分︰①證人祝玉禎、潘福才、王玉蓮、張珊華均於被上訴人訪查時明確證述每次看病都會攜帶健保IC卡掛號，沒有同一日前往上訴人診所治療2次或刷卡多次等情綦詳。證人祝玉禎、王玉蓮並確認自己從未忘記帶健保卡；證人潘福才除稱不曾1日治療2次外，並稱另96年1月6日、同年10月1日及97年1月19日只要找護士小姐直接抽血即可，無須再由醫師看診等語；而證人張珊華則堅稱︰實際在上訴人處看病的次數只有2次，1次為感冒，1次為腸炎，其他多筆之就醫記錄，實際並未看病，都是醫師要求交予健保IC卡刷卡等情，此均有訪談記錄可稽。然核對上開保險對象之民眾IC健保卡上傳查詢記錄及病歷資料所示︰上開保險對象確有1日多次於上訴人處刷卡就診之情形，證人潘福才、張珊華所稱未經上訴人醫療之期日，亦有就診記錄之情事，可認如附表所示各該多次刷卡情形乃虛報醫療費用無誤。②證人張珊華與上訴人是否有所恩怨，與陳述之詞是否真實，原無必然關係，而被上訴人之所以認定上訴人有虛報醫療費用情節，也非僅以證人張珊華單一證詞為據，且經原審法院依上訴人聲請傳訊證人祝玉禎、潘福才，證人祝玉禎陳述略同聲明書狀，但對於上訴人不收取押金，如何要求忘記帶卡之病患於一定時間內補卡之疑點，支吾其詞，委難採信；而證人潘福才則仍表示每次去上訴人處均攜帶健保卡，之所以出具聲明書係因上訴人吳惠淨之母所要求等語，但稱每次去看診都經上訴人診治云云，惟核諸前揭證人潘福才訪查筆錄，其對於自己罹患慢性病取藥診斷之流程陳述綦詳，甚至於對96年1月6日、同年10月1日及97年1月19日有刷卡記錄但沒有申報藥費，而96年7月12日同時2次刷卡之原因均能明白陳述，足見思緒清晰，於聲明書及原審法院準備程序時竟為相反之供述，恐係出於上訴人吳惠淨之母請託而為維護之詞，難以採認。至於證人歐麗英現仍為上訴人員工，為上訴人所不否認，經其聲請到院陳述，縱然其詞與聲明書完全相同，恐難脫偏頗之嫌；是以，保險對象張珊華是否就醫、保險對象祝玉禎、潘福才是否一日多次於上訴人處就診刷卡，應以各該保險對象所述為憑，無庸再為傳證。③承上所述，被上訴人所為上訴人就保險對象祝玉禎、潘福才、王玉蓮、張珊華如附表所示虛報醫療費用之認定，出於上開保險對象於被上訴人訪查時所為之證述，乃為信而有徵，並無違誤。⑵保險對象林冊等16人（即百齡老人養護中心院民）部分︰①上訴人就保險對象林冊等16位百齡老人養護中心院民，申請如附表所示多筆簡單治療至複雜治療之物理治療費用及內服藥、外用藥費用乙節，為兩造所不爭執，並有被上訴人保險對象門診就醫記錄明細表在卷為憑。但證人 黃睬鈞 即百齡老人養護中心員工、證人張珊華即上訴人離職員工均於被上訴人訪查時證述上訴人僅對上開保險對象提供單一電療治療項目，其中，證人 黃睬鈞證 稱：「從95年開始就由上訴人的物理治療人員來本養護中心為院民做物理治療，醫師很少來本養護中心，如果有新院民住進來，我會先打電話過去該診所，醫師在隔天才會到本養護中心看院民，否則醫師不會來本養護中心，平常就只有該診所的物理治療人員帶低週波電療及震動按摩器來」「院民都是接受低週波治療、按摩、有需要者再加上肢體的被動運動、最多就是這三項治療項目、否則就是單純的電療而已」「我們養護中心沒有辦法送院民過去作物裡治療，本養護中心只有一部車送院民去住院或其他事，如果載院民去該診所做物理治療需要耗費許多時間，車子一出門就不能再為其他院民接送」「都是物理治療人員來作物理治療時把健保卡帶回診所刷卡」等情甚詳，而證人張珊華表示︰「我在診所期間，曾到過長青、遠治、伊甸園（後改名為百齡）這三家養護中心為住民做復健，而我要去安養中心為住民做復健前，診所的櫃台小姐會給我一份該安養中心當日要做復健治療的名單，名單中有特別再註記的，則會再加作被動關節的活動（每位約10至15分鐘），若是名單中沒有註記的，則是單純只有做低週波的中療15分鐘而已。整個復健時間不會超過30分鐘。」核與證人歐麗英即上訴人員工於被上訴人訪查時證述等節均相符合，與卷附百齡安養中心護理記錄（證人黃睬鈞記錄）載明保險對象 林莉娜 於97年1月3日、8日、11日、15日、18日及24日從事at3pm復健電療及關節被動扶手把練習站立等單一治療，然上訴人卻申報簡單治療－中度復健醫療費用等項跡證，亦無齟齬。且百齡安養中心院民既不曾於復健時前往上訴人診所，自也無法經上訴人診查給予藥物治療。顯見上訴人就保險對象百齡安養中心院民部分，除第1次物理治療療程前，曾至上訴人處就診外，之後的每一次物理治療皆僅於養護中心內執行，未至上訴人處就診及接受物理治療，是就診之復健費用及藥物費用部分均有虛報醫療費用之情事。又證人胡秋玉供承「我的車子沒辦法載這麼多人，會錯開日期」載送院民前往上訴人處為物理治療等語，而比對前揭院民就診記錄，96年2月14日及27日每日分別有14位院民就診，2月1日、15日、16日、23日、26日每日亦分別有13位院民就診，難道證人胡秋玉是以大巴士載送院民前往上訴人處治療，否則何種車型可同時載送如此人數之院民？如可1次載送如此人次之車型，也無須分別載送了。足徵證人胡秋玉證述之詞，要屬迴護上訴人之詞。至於證人黃睬鈞到庭證述情節不離證人胡秋玉證述之旨，然其之所以到庭為證，仍無非出於上訴人之母請託，其證詞證明度顯然低於被上訴人訪查時所言。此外，證人歐麗英對於上訴人為各安養中心院民從事復健之情節，已就所知悉者證述如前，並證稱上訴人並無車接送院民等語在卷，無端改稱「就安養院院民車載」事項不清楚云云，實有可疑，且既稱「不清楚」，也無再為訊問之必要。上訴人圖藉上開證人之聲明書及原審法院中證述之詞推翻前揭原審法院前已論述確證之事實，要無可採。⑶保險對象薛黃鳳珠等7人（即長青老人養護中心院民）部分︰①該養護中心係自96年初開始，如院民有接受復健治療之需要，僅於第一次物理治療療程前，有至上訴人處就診，之後的每一次復健治療皆僅於養護中心內執行，由上訴人復健師利用攜帶式之電療儀器為院民執行電療，且僅有電療單一項治療項目等情，業據證人 周素娟 即長青老人養護中心護理人員於被上訴人訪查時證稱明確，核與前述證人張珊華、歐麗英等上訴人員工證述上訴人如何派員前往安養中心實施物理治療之情節，悉相符合。顯見上訴人就保險對象長青安養中心院民部分，就物理治療及藥物費用部分確有虛報醫療費用之情事。②證人周素娟就該安養中心院民於上訴人處復健情節，其實已於被上訴人查訪時證述明確，其於檢方傳訊時是否「腦筋一片空白」「答非所問」，並非本案認定之依據，委無傳喚必要。證人曾美妹到院雖證稱其任職長青老人安養中心期間，院民會前往上訴人處復健，且係上訴人派車接送云云。然查，上訴人並無車輛可資接送病患復健治療乙節，前據證人張珊華、歐麗英證述明確，而證人曾美妹竟指長青老人安養中心院民係由上訴人接送復健云云，顯見所證不實，茲無足信，上訴人以其證述為詞，求為有利於己之認定，當無可採。⑷保險對象薛永聰等4人（即遠志安養機構院民）部分︰①證人馮楊梅玉即遠志安養機構護理長於被上訴人訪查時證述︰「上訴人派員前往該安養機構為院民從事物理治療，僅為電療單一項目．．．最開始會由醫師看診一次，在他診所開立處方後就一直依處方持續由復健人員到本安養中心施行復健電療，因為這種病人的病情都很固定，……不用再看診了。」「有特別需求的話……我們也會連絡該所負責醫師來……」等語明確，經訪查人員提示保險對象門診就醫記錄明細表，證人馮楊梅玉逐一確認保險對象薛永聰、 童炳德 、 巴阿英 及 杜月花 屬於上訴人派員至該安養機構從事單一電療復健者，而如院民 傅春妹 等則除從事電療外，並因其他項目曾送到上訴人處治療者，此有該訪查筆錄為憑。以證人陳述清晰、詳實之程度，足見其心思縝密，且確實從事安排該安養機構院民復健作業，核與證人張珊華、歐麗英前所證述者，亦大致相符，其證詞應可採認。足徵上訴人就如附表所示保險對象遠志安養中心4位院民部分，除第1次物理治療療程前，曾由上訴人負責醫師診治外，之後的每一次物理治療皆僅於養護中心內執行，未至上訴人處就診及接受物理治療，是就診之復健費用及藥物費用部分確有虛報醫療費用之情事。②上訴人亦否認上情，復提出證人 馮新花 即遠志安養機構看護聲明曾搭載該安養機構院民前往上訴人處復健及就診之聲明書為據，並求為傳喚。經查，證人馮新花到院確實證稱略如其出具之聲明書所載，惟其證詞與證人馮楊梅玉其實並未齟齬，證人馮楊梅玉亦證稱確實有院民前往上訴人處就診復健，只是明確指稱如附表所示保險對象薛永聰等4人並未前往上訴人處為治療而已。核諸證人馮楊梅玉為該安養機構之護理長，負責掌控該安養機構院民復健規劃及實際作業，當可明確指出各該院民復健情形，而證人馮新花不過為看護，縱曾載送院民前往上訴人處就診復健，不僅未能陳述其載送之人別、車次，甚至於對上訴人對於欠卡情形是否收取押金乙節，均為錯誤之陳述，其證詞之證明力不高，非得推翻證人馮楊梅玉之陳述，更無從採為有利於上訴人認定之依據。㈢、綜上所述，上訴人曾因虛報醫療費用經被上訴人核定自95年1月1日起至95年3月31日停止特約3個月，於停止特約2年內，復有如附表所示「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」及「虛報醫療費用」之情事，原處分依管理辦法第66條第1項第7款、第8款、第67條第1項第1款及第70條規定，為停止上訴人特約1年之處分，上訴人負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，併重申同管理辦法第65條第1項第2款規定，敘明就上訴人未經醫師診斷逕行提供醫療服務所申報之醫療費用追扣10倍，於法並無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，因予判決駁回上訴人在原審之訴。從而，原判決業於判決理由就本件相關爭點即被上訴人認定上訴人「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」及「虛報醫療費用」如原判決附表所示情節，悉依相關書證、人證而為審理認定，與論理法則及經驗法則無違，並敘明上訴人主張為不可採之理由，於法尚無違誤。茲核上訴人所陳上訴理由，或係重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係就原審取捨證據、認定事實之職權行使事項，任加指摘違誤，或係執其個人主觀歧異之法律見解，就原審所為論斷或駁斥其主張之理由，泛言原判決不適用法規或適用不當，或有違論理法則及經驗法則，或有應調查之證據未予調查之違法。而未具體表明原判決究竟有如何合於不適用法規或適用不當、或有行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，尚難認為已對原判決之如何違背法令有具體之指摘，與所謂判決不備理由之違法情形亦不相當。是依首揭說明，應認其上訴為不合法。
四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國100年7月14日
最高行政法院第四庭
審判長法官吳明鴻
法官林茂權法官侯東昇法官黃秋鴻法官陳國成以上正本證明與原本無異中華民國100年7月15日
書記官王福瀛