裁判字號：高雄高等行政法院100年訴字第269號判決
裁判日期：民國100年08月23日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
100年度訴字第269號民國100年8月9日辯論終結原告 潘泗華 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理訴訟代理人 陳麗美
王婉柔 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年4月1日勞訴字第1000003479號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣高雄市（原高雄縣）社區服務人員職業工會被保險人即原告於民國98年2月5日以因「右側糖尿病足」檢據申請失能給付。前經被告以原告所患失能程度符合現行勞工保險失能給付標準附表(下稱新表)第12-5項第6等級，並應與其於93年8月、96年7月及97年11月分別領取之第10等級、第7等級及第14等級合併升等為第4等級，給付標準為740日計新臺幣(下同)858,400元，惟應扣除前已領取之給付金額684,400元及抵銷原告未償還之貸款本息86,487元後，核定發給失能給付計87,513元。原告不服，向勞工保險監理委員會(下稱監委會)申請審議，亦經該會審定申請審議駁回後，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱勞委會）於99年7月2日以勞訴字第0990001671號訴願決定將原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2個月內另為適法之處分。嗣被告重新審查，以原告97年11月28日接受右側膝下截肢時即已達失能，於98年2月間請領失能給付，失能程度符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表(以下簡稱舊表)第119項第6等級，又93年8月、96年7月及97年11月分別領取舊表第127項(左足)第10等級220日、第8項(神經障害)第7等級440日及第131項(右足)第14等級40日，故應與前領第10等級及第7等級合併升等為第4等級，給付標準為740日，扣除前已領取之日數700日，應發給40日普通疾病失能給付計46,400元。惟因被告前於98年5月6日核付原告失能給付計174,000元在案，乃以99年7月13日保給殘字第09910170520號函核定原告溢領之失能給付計127,600元(174,000元-46,400元)應予退還被告銷帳。原告不服，向監委會申請審議，亦經決定審議駁回；原告猶不服，提起訴願，經遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
㈠、原告於97年11月28日右側膝下截肢，98年2月5日提出殘廢給付申請，經被告核定為第6等級540日，原告每日工資為1,160元，依一般程序計算應為626,400元（1,160元×540＝626,400元），惟被告並未依法撥款，稱尚須扣除前已領取部分之殘廢給付金額，然原告前已領取之款項係屬殘廢給付，而非殘廢暫借款，殘廢給付的功能及含意係補助符合條件勞工之身心受損，因該殘缺現仍遺留在原告身上，將永遠不能完全復原。況被告前所為給付每天為880元，而本件扣除卻係每日1,160元，是被告扣除原告右腳截肢殘廢給付之款項，顯有不合。
㈡、依勞工保險條例規定，右手食指及右手拇指成殘係屬不同部位殘廢，右手指殘缺及右足足趾殘缺，係屬不同部位殘廢，應就該不同部位之殘廢給付，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除，況被告原核定金額858,400元，扣除原領殘廢給付684,000元，餘額174,000元，經原告循序提起訴願並經撤銷發回重審後，變成原告要退回127,600元，亦有不合等情，並聲明求為判決㈠訴願決定及被告99年7月13日保給殘字第09910170520號原處分（含爭議審定決定）撤銷。㈡被告應依原告98年2月5日之申請，作成給付626,400元減除174,000元後應給付452,400元之行政處分。㈢訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以︰
㈠、按98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第19條第2項規定略以：「以現金發給之保險給付，按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均月投保薪資計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30日為日給付額。」第55條第1項第4、9款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2等級給與之。但最高殘廢等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。」「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」復依勞委會88年11月10日台88勞保2字第0049685號函規定略以，被保險人身體已局部殘廢，再因同一事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付，其因不同事故（傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除。另依行政院68年3月22日臺68勞字第2725號函釋略以，現金給付之請領與給付標準，以保險事故發生之日期為準，但殘廢給付以殘廢診斷確定之日為準。又勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付，併予敘明。
㈡、本件原告於98年2月5日（被告收文日期）因「右側糖尿病足」申請失能給付，據財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院高雄分院）98年2月3日出具之殘廢診斷書審查，以98年5月6日保給殘字第09860352940號函核定，原告失能程度符合現行勞工保險失能給付標準附表第12-5項第6等級，應與93年8月、96年7月及97年11月間分別請領之第10等級、第7等級合併升等，按第4等級給付740日，計858,400元，扣除前已領取之給付金額684,400元，發給普通疾病失能給付計174,000元，另抵銷未償還之貸款本息86,487元後，核發87,513元在案。原告不服，申請審議，經監委會以98年8月28日保監審字第2473號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分」，案經依該審定意旨洽調原告前請領之殘廢給付相關資料併全案重新審查，被告乃以98年9月16日保給殘字第09860713360號函核定，原告前於93年8月間、96年7月間及97年11月間分別請領98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第127項第10等級193,600元普通疾病殘廢給付、同表第8項第7等級444,400元普通疾病殘廢給付及同表第131項第14等級與前領第10等級按合計額計算扣除已領實發46,400元普通疾病殘廢給付，上開已請領之給付金額合計數為684,400元。此次申請，失能程度符合現行勞工保險失能給付標準附表第12-5項第6等級，依規定，應與前領之第10等級、第7等級合併升等，按第4等級給付740日，計858,400元，扣除前已領取之給付金額684,400元，應發給普通疾病失能給付計174,000元，另抵銷未償還之貸款本息86,487元後，核發87,513元，該給付款業已於98年5月間核付。原告不服被告之核定第2次申請審議，被告為求審慎，乃洽調長庚醫院高雄分院之相關病歷影本併全案送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以「1.原有多年糖尿病併發血管、視力、神經及腎病變，併有高血脂症。2.於95年7月9日發生右側肢體無力，診斷為腦梗塞。3.多年糖尿病會引起血管病變，造成阻塞，所患腦梗塞與多年糖尿病有因果關係。」據此，被告以原告因糖尿病致左足傷口感染、腦中風、右足趾壞死於93年8月間、96年7月間及97年11月間分別請領98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第127項第10等級、第8項第7等級、第131項第14等級。此次因糖尿病致右側膝下截肢失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-5項第6等級，依勞工保險條例第55條第1項規定，應與前領第10等級及第7等級合併升等，按第4等級給付740日，計858,400元，扣除已領取之給付金額684,400元，應發給普通疾病失能給付計174,000元，另抵銷未償還之貸款本息86,487元後，核定發給87,513元，並提意見書。嗣經監委會特約專科醫師審查：「據長庚紀念醫院高雄分院98年2月3日出具之診斷書、該院97年11月6日、96年7月11日及93年分別出具之診斷書及相關病歷， 潘君 罹患多年糖尿病併發血管神經及腎病變，且合併高血脂（血管病變及高血脂為腦中風之危險因子），於95年7月曾發生腦栓塞中風．．．此次申請失能給付勞工保險局審查核定所患符合失能給付標準附表第12-5項第6等級，並無不當。」認被告原核定應無不當，於98年12月28日以保監審字第4482號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經訴願決定以：原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2個月內另為適法之處分。理由略以「訴願人於97年11月28日接受右側膝下截肢時，應已達再行治療仍不能期待其治療效果之程度，其雖於98年2月5日始申請失能給付，原處分機關並於98年9月16日作成核定，然原處分機關未考量失能診斷書所載訴願人於97年11月28日右側膝下截肢時可否診斷為失能日，逕依98年1月1日修正施行之勞工保險條例及其相關規定，核定所請失能給付，似欠妥適。是本件原處分機關仍應就訴願人診斷永久失能之日詳為調查。」被告依上開決定書意旨重新審查，以99年7月13日保給殘字第09910170520號函核定，以原告因糖尿病致左足傷口感染、腦中風、右足趾壞死於93年8月、96年7月及97年11月間分別符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第127項第10等級220日、第8項第7等級440日、第131項第14等級40日，共計請領700日普通傷病殘廢給付在案。此次再因糖尿病於97年11月28日接受右側膝下截肢時，已達再行治療仍不能期待其治療效果之程度，失能程度符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第119項第6等級，又先後所請皆因糖尿病導致之疾病依前揭條例及函示規定，應與前領第10等級及第7等級合併升等，按第4等級給付740日，扣除前已領取之700日，應發給40日普通疾病失能給付計46,400元（平均月投保薪資34,800元，平均日投保薪資1,160元，1,160元乘以40等於46,400元），惟被告於98年5月6日核付失能給付計174,000元在案，依前述行政程序法第127條第1項規定，溢領之失能給付計127,600元，應退還被告銷帳。
原告不服向監委會申請審議，惟該會以99年12月22日保監審字第2989號審定書審定：「無論申請人選擇適用失能時之法律（即98年1月1日條正施行前之勞工保險條例第55條第1項第4、8款，以日數扣減日數）或請領時之法（依前述行政院勞工委員會99年7月23日函及訴願會見解，原核定做成時應適用98年11月26日之函釋，故亦為日數扣減日數），其結果並無不同。至主張救濟後不應更為不利部分，查本件係行政機關於原行政處分撤銷後依法再為之行政處分，並非於救濟程序中由救濟機關為更不利於申請人之決定，參酌訴願法第81條第1項但書及行政訴訟法第195條第2項規定，自無不利益變更禁止之問題。．．．審議應予駁回。」
㈢、原告主張「勞保局當初是給付1天880元，如今扣回變1天1,160元，扣除方式是錯誤的，應該考慮時間的流失，工資的差異，用日數扣減日數是錯的，應用金額扣減金額，98年11月28日右側膝下截肢核定第6等級應為626,400元，扣除勞工貸款86,487元及失能給付87,513元後，勞保局尚欠原告452,400元，請重新審核。」乙節；查原告對被告核定之失能項目部分及扣抵貸款部分並無異議，惟對合併升等扣除原領之殘廢給付日數仍有異議。次查，原告前因糖尿病致左足傷口感染、腦中風、糖尿病併右足趾壞死於93年8月間、96年7月間及97年11月間分別符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第127項(左足)第10等級220日、第8項(神經障害)第7等級440日、第131項(右足)第14等級40日，共計請領700日普通傷病殘廢給付在案。復經洽調長庚醫院高雄分院之相關病歷影本併全案送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「1.原有多年糖尿病併發血管、視力、神經及腎病變，併有高血脂症。2.於95年7月9日發生右側肢體無力，診斷為腦梗塞。3.多年糖尿病會引起血管病變，造成阻塞，所患腦梗塞與多年糖尿病有因果關係。」據上，原告之左、右足障礙及神經障害均因同一事故（糖尿病）導致，此次再因糖尿病於97年11月28日接受右側膝下截肢時，已達再行治療仍不能期待其治療效果之程度，失能程度符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第119項第6等級，又先後所請皆因糖尿病導致之疾病，依前揭條例規定，應與前領第10等級（左足）、第14等級（右足）及第7等級（神經障害）合併升等，按第4等級給付740日，扣除因同一事故（糖尿病）已請領之殘廢給付「日數」700日，應發給40日普通疾病失能給付計46,400元，惟被告於98年5月6日核付失能給付計174,000元在案，依前述行政程序法第127條第1項規定，溢領之失能給付計127,600元，應退還被告銷帳，應無不當。至有關「應該用金額扣減金額」乙節，查被告係依98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第55條第1項第4、8款及勞委會88年11月10日台88勞保2字第0049685號函釋規定，扣除原已局部殘廢部分之給付「日數」後，計算溢領金額為127,600元，至失能給付金額計算標準係按被保險人發生事故（即診斷永久失能日期）之當月起前6個月之實際月投保薪資平均計算，平均日投保薪資以平均月投保薪資除以30計算，故原告所稱顯係誤解。
㈣、原告另主張「腦中風是頭部，右足截肢是腳部，頭足之別怎會是同部位呢?未說清楚給付1天880元，扣回變1,160元，裡面工資的差異；應以第6等級540日x工資1,160元=626,400元，再扣除原已給付勞工貸款及失能給付合計174,000元，尚欠452,400元」乙節；查依98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第55條第1項第9款：「被保險人身體原已局部殘廢，再因傷病或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其『不同部位』又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付『日數』，應予扣除。」即法律明文規定「原已殘廢部分．．．『給付日數』應予扣除。」按勞工保險殘廢給付標準表僅有日數之規定，並無令保險人分別計算出已領取之殘廢（現已改為失能）給付金額後相減之規定等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載事實，有原告98年2月5日勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險殘廢診斷書、被告特約醫師審查意見、長庚醫院高雄分院病歷等附於原處分卷可稽，且經兩造分別陳明在卷，堪以信實。兩造所爭執者厥為原告於98年2月5日檢具申請書向被告申請失能給付，被告所為之核定給付是否適法？經查：
㈠、按「被保險人於本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前發生失能、老年或死亡保險事故，其本人或其受益人領取保險給付之請求權未超過第30條所定之時效者，得選擇適用保險事故發生時或請領保險給付時之規定辦理。」現行勞工保險條例第74條之1定有明文。次以「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。．．．八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．．。」為98年1月1日修正施行前勞工保險條例第28條、第53條第1項、第55條第4款、第8款所規定。又勞工保險殘廢給付標準表「下肢缺損」障害系列第119障害項目「一下肢足關節以上殘缺者。」為第6等級殘廢，給付標準540日。(相當於現行勞工保險失能給付標準附表第12-5項規定：
「一下肢足關節以上殘缺者。」為第6等級。復依勞工保險失能給付標準第5條規定，給付標準為540日。)再以「一、依勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款規定，被保險人之失能狀態符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。按有關被保險人失能給付之審核，已於上開標準及其附表所定之審核基準明定之，故被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。．．．。」「．．．勞工保險被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能，並請領失能一次金給付者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數，扣除原已局部失能部分之日數，核定發給。」亦為勞委會98年9月30日勞保二字第0980140473號、98年11月26日勞保二字第0980140555號函釋有案。前揭函釋係勞工保險條例主管機關對於勞工保險被保險人申請失能給付應如何計算所為之釋示，並未逾越母法之規定，合先敘明。
㈡、本件原告於98年2月5日提出申請，據中央法規標準法第18條規定，應適用98年1月1日施行之勞工保險條例，復依前揭現行勞工保險條例第74條之1規定，原告發生失能事故乃係於97年11月28日，故其於保險給付請求權2年時效內亦得選擇適用事故發生時之勞工保險條例等相關規定辦理。雖被告於初次審核時並未洽詢原告欲選擇失能時或請領時之法律即逕為核定，固有未合，嗣經訴願決定撤銷原核定處分後，被告於重為處分時依原告於提起訴願時所載意旨適用事故發生時之勞工保險條例(即98年1月1日修正施行前勞工保險條例)重為核定處分，是被告適用修正前之法律，尚無不合。
㈢、原告於98年2月5日以因「右側糖尿病足」檢據申請失能給付。前經被告據其所送長庚醫院高雄分院98年2月3日出具之診斷書審查，以其所患符合失能給付標準附表第12-5項第6等級，乃依現行勞工保險條例第55條及失能給付標準第6條第2項第4款規定，與其前已領取之第10等級、第7等級及第14等級，合併升等為第4等級（給付標準740日），金額858,400元，扣除前已領取之第10等級193,600元、第7等級444,400元及第14等級46,400元後為174,000元，並抵銷原告未償還之貸款本息86,487元，核定發給失能給付87,513元。原告不服，申請爭議審議，被告及監委會分別再送請特約專科醫師審查，其審查意見分別以：「1.原有多年糖尿病併發血管、視力、神經及腎病變，併有高血脂症。2.於95年7月9日發生右側肢體無力，診斷為腦梗塞。3.多年糖尿病會引起血管病變，造成阻塞，所患腦梗塞與多年糖尿病有因果關係」「據長庚紀念醫院高雄分院98年2月3日出具之診斷書，該院97年11月6日、96年7月11日、93年分別出具診斷書及該院病歷，潘君罹患多年糖尿病併發血管神經及腎病變，且合併高血脂（血管病變及高血脂為腦中風之危險因子），95年7月曾發生腦栓塞中風。多次請領殘廢給付皆因糖尿病所導致之疾病。此次申請失能給付，勞保局綜合審查核定失能給付第12-5項第6等級並無不當。」等語，有被告及監委會之特約專科醫師審查意見表在卷可稽。足見原告於97年11月28日接受右側膝下截肢時即已達失能程度，則其於98年2月5日請領失能給付，殘廢程度符合舊表第119項第6等級(相當於新表第12-5項第6等級)，又原告分別於93年8月、96年7月及97年11月領取舊表第127項(左足)第10等級220日、第8項(神經障害)第7等級440日及第131項(右足)第14等級40日，故依98年1月1日修正施行前勞工保險條例第55條第4款規定，應與前領第10等級及第7等級合併升等為第4等級，給付標準為740日，復依同條第8款規定，應扣除前已領取之日數700日。從而，被告依98年1月1日修正施行前勞工保險條例以日數扣除日數之方式給付原告失能給付，並無不合。
㈣、又「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。但為維護公益或為避免受益人財產上之損失，為撤銷之機關得另定失其效力之日期。」「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。」行政程序法第118條、第127條第1項定有明文。經查，被告前於98年5月6日以保給殘字第09860352940號函核付原告失能給付174,000元，而該核定處分業經監委會98年8月28日撤銷在案，是以原告溢領之失能給付計127,600元自應予退還被告銷帳。又本件被告前核定給付係依現行勞工保險條例第55條規定兼採日數扣減日數及金額扣減金額方式計算，發給失能給付，該核定因適用法律計算不同，亦即其計算基礎不同，且係行政機關於原行政處分撤銷後依法再為之行政處分，並非於救濟程序中由救濟機關為更不利於申請人之決定，是本件應無不利益變更禁止原則之適用。
㈤、綜上所述，原告前揭主張既不可採，則被告99年7月13日保給殘字第09910170520號所為核定處分並無違法；爭議審議決定及訴願決定均予以維持，核無不合。原告起訴意旨求為均予撤銷，並請求被告應依原告98年2月5日之申請，作成給付626,400元減除174,000元後應給付452,400元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決之結果不生影響，爰無逐一論述之必要，併此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年8月23日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官蘇秋津
法官詹日賢法官戴見草以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中華民國100年8月23日
書記官江如青