臺北高等行政法院99年度簡字第117號判決

裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第117號判決

裁判日期：民國99年06月01日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第00117號原告甲○○
號訴訟代理人 陳詩經 律師被告勞工保險局代表人乙0000000住同上訴訟代理人丁○○
戊○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年12月3日勞訴字第0980026665號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件兩造係因勞保事件涉訟，其訟爭標的金額在新臺幣（下同）40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，另依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。
二、事實概要：本件原告前以悅怡園藝有限公司為投保單位加入勞工保險為被保險人，於97年9月12日（被告收文日期）以其於97年7月31日駕駛怪手時不慎跌倒受傷致「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」為由，檢據申請97年
8月3日至97年9月10日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，認原告所患並非職業傷害，乃以97年12月8日保給簡字第021196665號函核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即97年8月28日起核付至97年9月
4日出院止，按其平均日投保薪資1,273.3元之百分之五十給付8日計5,093元。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以98年3月2日97保監審字第4760號審定書撤銷原處分。嗣經被告重新審查，仍認原告所患並非職業傷害，並以98年5月15日保給傷字第09860351770號函（下稱原處分）核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，並核付自原告住院之第4日（即97年8月28日）起至97年9月4日出院止，按其平均日投保薪資1,273.3元之百分之五十給付8日計5,093元。原告仍有未服不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以98年9月11日98保監審字第2165號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告起訴主張：原告工作是長期開怪手種樹而長期跳上跳下，因為97年7月中慢慢開始腰酸至雙腳酸痛，而且開怪手時，因要調整樹木的方向，而跳下又跌倒，所以7月31日就診，醫生說先照X光片看看，結果出來發現一根鈦合金斷裂，所以安排97年8月25日到醫院報到後進開刀房開刀，當天並沒有照X光片與電腦斷層，惟被告竟以原告97年8月25日入院時X光片未有鋼釘斷裂之報告，電腦斷層掃瞄亦然為由，認無從認定為職災，自有未合。再者，被告稱原告91年
2月因腰椎骨折手術，據原告所看醫院X光片，並未顯示鈦合金斷裂，可能只是鬆脫、舊疾並未復原，而鬆脫不是一時一刻跌倒所造成，但原告95年、96年並未看過診，而原告97年7月31日所照X光片與97年8月15日林口長庚醫院所照X光片鈦合金都是斷裂，被告卻稱未見鈦合金一根斷裂一根彎曲，以普通傷疾核給，未考量原告之職業為駕駛挖土機，其上下機具跌倒之情事，逕認原告所患與事故無關，不得視為職業傷病，顯屬速斷。況被告稱腰椎固定器一般使用期限約
3至4年，長期壓力造成固定器之勞損則會有斷裂或彎曲之病況，則患者每3至4年即需換置腰椎固定器，則患者不只傷財且傷身，其不合理之至，原告自難甘服等情，並聲明求為判決：㈠訴願決定、爭議審定、原處分均撤銷。㈡應命被告就原告97年9月12日之職業傷害給付申請案，作成准予補付原告傷病給付32,342元之行政處分。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴。
（一）本件原告主張其長期駕駛怪手施工，並以97年7月31日駕駛怪手時不慎跌倒受傷（經被告訪查原告稱約97年6月份，詳細時間已遺忘）致「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第
1節內固定斷裂」為由，申請97年8月3日至97年9月10日期間職業傷病給付，案經被告派員訪查原告事故發生經過及洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「此案依據林先生詳細的入院病歷，其所患應屬腰椎術後舊疾及鈦合金疲乏性斷裂，非外力引起，與所主張之事故無關。」，被告依據前揭資料，乃勞工保險條例第33條至第36條規定核定本件應按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院之第4日起即97年8月28日給付至97年9月4日止共8日，餘所請門診治療期間應不予給付。嗣原告不服申請審議，經勞工保險監理委員會撤銷上開處分。被告為求慎重，乃告再洽調原告就診之X光碟片及病歷資料，並將原告審議理由、就診病歷資料、X光片，併同全案送請2位專科醫師審查，綜合醫理見解：「根據病歷記載，林先生91年2月因腰椎骨折及脫位手術後，因該症狀持續門診追蹤，表示舊疾未因此復原，另據大千醫院X光片並未顯示固定器斷裂，可能只是鬆脫，鬆脫一般是逐漸緩慢發生的，而不是一時一地跌倒的結果，97年8月25日入院病歷主訴下背及雙腿疼痛有6個月，故所患並非此次跌倒事故造成，也無因此事故加重舊疾」。據此，被告仍核定所請傷病給付按普通傷病辦理。
（二）嗣原告不服再次申請審議，被告為求慎重，經將原告審議理由併全卷資料再送請另位專科醫師審查，據醫理見解：「97年8月25日入院時之X光片未有鋼釘斷裂之報告內容，電腦斷層掃瞄亦然，故難以認定林先生所稱外力傷害導致內固定斷裂之職業傷害。」，另勞工保險監理委員會將本案送其特約專科醫師審查，醫理見解：「 林君 之腰內固定物斷裂彎曲為事實，但無法確認係因所稱97年7月31日工作中跌倒導致，則其所患非屬職業傷害。」是原處分之核定於法並無不合。而被告就此，於訴程序中亦調閱原告於林口長庚紀念醫院病歷資料，據病患診療資料摘錄表中載：「1、97年8月5日神經外科醫師初診，症狀為下背痛、雙大腿痠麻，主訴脊椎固定術已6年，當時無外傷。
2、門診檢查X光呈現可能有內固定骨釘斷裂，醫師欲再安排檢查，但病人無意願，僅到院1次。」並經被告將原告病歷資料、訴願理由併全案再次送請專科醫師複審，據醫理見解：「依97年7月31日X光片顯示有內固定鬆脫、斷裂，97年9月17日有電腦斷層掃瞄檢查，據大千醫院病歷載97年8月26日住院，主訴下背症狀6個月，其91年2月5日因腰椎骨折及脫位手術後，因該症狀持續門診追蹤，表示舊疾並未復原，故所患並非所稱跌倒事故所致。」，而本案嗣經訴願決定機關認被告所患非屬職業傷病，應按普通傷病辦理，決定駁回。被告為求慎重，於訴訟中將原告訴訟理由併其病歷資料再次送請專科醫師審查，據醫理見解：「腰椎固定器一般使用期限約3至4年，長期壓力造成固定器之勞損則會有斷裂或彎曲之病況，如為急性外傷事故，應有合併軟組織出血、劇痛、活動受限、緊急就醫之狀況，依所附病歷資料，林先生所患係屬普通傷病。」故本件先後經被告及勞工保險監理委員會共5位特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與其主張無關，係屬普通傷病，綜上，原處分所為核定於法並無違誤。
（三）又按被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病的發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。再者，本件被告曾以於90年7月21日工作中跌倒致「右側第4、5腰椎間盤突出」申請90年7月23日至91年6月9日職業傷病給付，案經被告先後送請多位專科醫師審查之醫理見解，咸認原告所患與90年7月21日事故無關，不得視為職業傷病，核定按普通傷病辦理。原告不服，申請審議暨提起訴願，均遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，亦經本院於94年6月16日93年度訴字第01145號判決書判決駁回，併此說明。
五、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」為勞工保險條例第33條至第36條所明定。
六、次按行政訴訟法第133條雖規定：「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」，惟參諸同法第136條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」其立法理由復揭明：「行政訴訟之種類增多，其舉證責任自應視其訴訟種類是否與公益有關而異。按舉證責任，可分主觀舉證責任與客觀舉證責任。前者指當事人一方，為免於敗訴，就有爭執之事實，有向法院提出證據之行為責任；後者指法院於審理最後階段，要件事實存否仍屬不明時，法院假定其事實存在或不存在，所生對當事人不利益之結果責任。本法於撤銷訴訟或其他維護公益之訴訟，明定法院應依職權調查證據，故當事人並無主觀舉證責任。然職權調查證據有其限度，仍不免有要件事實不明之情形，故仍有客觀之舉證責任。至其餘訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任，爰規定除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」，可知行政訴訟除關於撤銷訴訟或涉及公益維護之訴訟者外，其餘訴訟類型及不涉及公益維護之訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任。是本件原告就其（職業傷害）傷病給付之申請案提起課予義務訴訟請求被告作成授益行政處分，係在維護增進自己之權益，是其有無因執行職務而致傷病之事實如有不明，依前揭說明，自應由原告負舉證之責，合先說明。
七、本件原告為勞工保險之被保險人，97年9月12日以其於97年
7月31日駕駛怪手時不慎跌倒受傷致「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」為由，檢據申請97年8月3日至97年9月10日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，認原告所患並非職業傷害，乃核定應按普通傷病辦理及核付自住院之第4日起至出院日止，按其平均日投保薪資1,273.3元之百分之五十給付8日之普通傷病給付。原告申請審議，經勞工保險監理委員會撤銷原處分。嗣經被告重新審查，仍認原告所患並非職業傷害，並以原處分核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，並核付自97年8月28日起至97年
9月4日出院日止，按其平均日投保薪資百分之五十給付8日（共計5,093元）之普通傷病給付等情，為兩造所不爭執，且有原告97年9月12日勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、大千綜合醫院勞工保險傷病診斷書、97年12月8日保給簡字第021196665號函、勞工保險監理委員會98年3月2日97保監審字第4760號審定書、原處分等件附原處分卷可稽，洵堪認定。
八、至於原告主張伊工作長期駕駛怪手施工，伊「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」係因97年7月31日駕駛怪手時不慎跌倒受傷所致，屬職業傷害云云，固舉97年9月10日大千綜合醫院勞工保險傷病診斷書、97年7月31日門診病歷用紙、手術取出物照片、大千綜合醫院光碟片等件（附爭議審定98年度2165號卷第34-36頁）為憑，然查：
（一）本件原告雖於97年7月31日至大千綜合醫院就診，主訴：「今日滑倒在地，之後下背痛及雙腿麻痛…」云云（97年
7月31日病歷附原處分卷第11頁參照），惟姑不論前揭病歷表所載「主訴」為病患（即原告）之主觀陳述，本不足執以為判斷系爭傷病是否係被保險人因執行職務所致之唯一依據，況查，本件原告至大千綜合醫院就診緣起於97年
6月份感覺腰痠疼痛，兩腳痠軟故在97年7月初至大千醫院門診察出鈦合金支架已彎曲或斷裂，同年7月15日至長庚求診詢問是否非要手術換支架等情業據原告於被告業務訪查時陳明（97年11月5日業訪查紀錄附原處分卷第7、8頁參照），而原告於自97年7月26日至97年7月31日並未工作一節，則有原告任職之悅怡園藝有限公司出具之出勤紀錄附原處分卷第8頁可憑，是原告於97年7月31日既無工作之事實，自無因執行職務而致傷害之可能，是其主張「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」係因97年7月31日駕駛怪手施工時不慎跌倒受傷致，屬職業傷病云云，自難信為真實。
（二）次查，大千綜合醫院97年9月10日勞工保險傷病診斷書固記載：原告「診斷名稱、傷病部位及症狀」為「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」、「因該傷病初診日97年7月31日」（原處分卷第4頁參照），而原告所提之大千綜合醫院97年7月31日X光片，依肉眼審視復有固定斷裂之情形（原處分卷第31頁參照），惟查：㈠大千綜合醫院97年7月31日X光片、手術取出物照片固能證明原告當日就診時確有固定斷裂之事及原告於97年8月底手術取出物之內容，惟無從逆推該固定器骨釘斷裂之確實日期。㈡況本件原告97年8月25日至大千綜合醫院就醫住院時，主訴「下背痛、雙腿痠麻斷斷續續已6個月」（原處分卷第15頁參照），核與原告97年7月31日就診時主訴病症「下背痛及雙腿麻痛…」相同（均係下背痛及雙腿麻（痠）痛）（原處分卷第11頁、第15頁病歷記載參照），而原告所稱之腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂如係住院前月餘之97年7月31日始生之傷病，則該傷病所致病症，衡諸常情當不會已持續達6個月之久，㈢再者，原告於97年7月31日以及97年8月25日至大千綜合醫院就診之病歷資料，當時其身體並無外傷、挫傷、劇痛、活動受限之診斷，僅有下背痛、雙腿痠麻情形（原處分卷第
11、15頁參照），參諸專科醫師之醫理見解：「腰椎固定器一般使用期限約3至4年，長期壓力造成固定器之勞損則會有斷裂或彎曲之病況，如為急性外傷事故，應有合併軟組織出血、劇痛、活動受限、緊急就醫之狀況，依所附病歷資料，林先生所患係屬普通傷病。」（原處分卷第11
5、116頁參照），此外，原告復未能另行舉證證明其固定器骨釘確於97年7月31日斷裂，所稱各語即難信為真實。
（三）再查，本件經被告將相關卷證及原告病歷資料，先後送特約專科醫師審查，其醫理見解分謂：「結論：此案依據詳細的入院病歷，應屬腰椎術後舊疾及鈦合金疲乏性斷裂，與所主張之事故無關。」、「根據大千醫院97-8-25入院病歷主訴下背及雙腿疼痛有6個月…而其舊疾91-2-5日因腰椎骨折及脫位手術後，因症狀持續在門診追蹤，表示舊疾未因此復原，故所患並非此次事故造成，也非加重舊疾。」、「97-8-26入院，主訴下背症狀6個月，…其腰椎病變屬舊疾，非97-7-31事故造成。依97年7月31日X光片顯示有內固定鬆脫、斷裂，97年9月17日有CT（電腦斷層掃瞄）檢查。」（醫師審查意見附爭議審定卷第26頁正反面、第76、84頁參照），另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見為：「林君之腰內固定物斷裂彎曲是事實，但是否導因於97年7月31日所稱之跌倒引起，存疑，不符職業傷害之申請。」等語（醫師審查意見附爭議審定卷外置證物袋參照），凡此益證原告主張其「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」係因97年7月31日工作中駕駛怪手時不慎跌倒受傷所致，屬職業傷害云云，無足採信。又原告於大千綜合醫院神經外科就醫時，主治醫師 李振培 就原告當時醫療過程及診斷，業於病歷上記載綦詳，至於固定器使用年限與本件職業傷害或普通傷害之認定無涉，是原告聲請訊問李振培97年
8月25日入院時腰椎系爭固定器是否斷裂、斷裂之原因及固定器使用年限等，核無調查之必要，併此敘明。
（四）再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第
1項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復按被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，認原告所患「腰椎挫傷併腰椎第
5節及薦椎第1節內固定斷裂」並非職業傷害，應屬普通傷病，乃綜合上揭證據以為認定，非僅以醫師個人主觀看法為斷，於法並無不合。
（五）綜上，本件原告於97年7月31日並無工作之事實，已如前述，是其無因執行職務而致傷害之可能，另原告所舉件證，尚不足證明其「腰椎挫傷併腰椎第5節及薦椎第1節內固定斷裂」係因工作中駕駛怪手時不慎跌倒受傷所致，亦如前述，從而，原處分以原告所患無法認定為職業傷病，核定應依普通傷病辦理，進而以原告所請傷病給付，並核付自原告住院（97年8月25日）之第4日（即97年8月28日）起至97年9月4日出院之日止（共計8日）按其平均日投保薪資1,273.3元之百分之五十計算之傷病給付5,09
3元（計算式：8×1273.3×50%＝5,093），揆諸首揭規定，即無違誤。
九、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年6月1日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年6月1日
書記官何閣梅