臺灣高等法院107年度醫上訴字第4號刑事判決

裁判字號：臺灣高等法院107年醫上訴字第4號刑事判決

裁判日期：民國108年07月25日

裁判案由：過失致死

臺灣高等法院刑事判決107年度醫上訴字第4號上訴人即被告 丁金聰 選任辯護人 許献進 律師
郭佩佩 律師上列上訴人即被告因過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院104年度醫訴字第2號，中華民國106年12月27日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方檢察署103年度偵字第6742號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷。
丁金聰無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告丁金聰為臺北市立聯合醫院仁愛院區（下稱仁愛醫院）消化外科之主治醫師，為從事業務之人。告訴人 周濬甫 之父 周八郎 前曾罹患原發性肝惡性腫瘤，經財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱博愛醫院）施行酒精注射、血管栓塞等治療，門診追蹤檢查發現已無復發，惟於民國101年7月間經博愛醫院以腹部超音波及電腦斷層掃描檢查，發現其肝右葉近肝靜脈及門靜脈處有腫瘤，而於同年月9日轉介至仁愛醫院住院檢查及治療，由被告擔任主治醫師。經被告於同年月13日為周八郎進行肝臟腫瘤切除手術，詎被告可預見周八郎為肝硬化病人，接受大範圍肝臟切除手術，且術中失血量達1500cc，其術後雖生理狀況穩定，惟仍有併發常見併發症，如早期肝衰竭及出血或低血鈉或低蛋白血症，感染敗血症等之可能；竟未注意及此，於術後未將周八郎送至加護病房照護，且於同日下午2時15分許即將周八郎送回普通病房，而未予以加護照顧處置，嗣周八郎於普通病房發生休克，於101年7月13日晚間9時32分許測得血紅素為8.1g/dL、血小板為107000/μL；至晚間11時1分許測得之血紅素值為5.4g/dL；血小板為89000/μL；至7月14日凌晨0時5分測得血小板值則降至50000/μL，即周八郎術後血紅素均呈現持續偏低之現象，被告應可預見此係術後腹內出血之併發症所致，詎疏未注意早期確診及為止血治療，致周八郎至同年月16日凌晨3時48分許不治死亡，而涉有過失，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪。
二、判斷被告是否有罪之法理依據：
㈠、犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。再按認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，但無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須達於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理懷疑之存在時，即無從為有罪之認定，此有最高法院40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例可資參照。
㈡、醫療行為旨在救治人類疾病，維護人民健康，隨著時代進步、科技發達，醫療水準與技術固不斷提升，然醫療行為本質上仍具有專業性、風險性、不可預測性及有限性的特色，醫護人員在有限的時間、資源下，面對具高度複雜、不可預測性之人體各項生理反應，任何決策、診療行為，均具有高度之風險性；若在醫護人員實施醫療行為而因過失致人死傷時，動輒率以刑事爭訟方式解決，並在法律上苛以嚴厲而不合當時情理之注意義務，將使醫病關係逐漸惡化，醫護人員亦採取防禦性醫療措施，甚至無意從事此等具高度專業與風險性之工作；如此不僅無助於民眾獲得更良好之醫療診治，或以效率方式整體提高人民之身心健康，減少國民整體之經濟與社會負擔，亦可能阻礙醫學技術之進步。107年1月24日公布施行之醫療法第82條新增第3、4項，分別規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。」、「前2項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。」。所謂「違反醫療上必要之注意義務」係以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種醫師整體平均的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會傾向採取類同之判斷與處置。而所稱「合理臨床專業裁量」即允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」，以決定治療方針。其裁量判斷，除前述「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。從而，對於不同等級的醫療機構，所課以醫護人員的注意義務或裁量標準，即應有所差別。至醫師若有違反醫療常規之情，雖可初步判斷此醫療行為具有疏失，惟尚須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。亦即，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當因果關係，始能認定為醫療過失行為。
㈢、所謂「相當因果關係」，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。是關於「相當性」的判斷，雖不要求行為之於結果的發生必達「必然如此」或「毫無例外」的程度，惟至少具備「通常皆如此」或「高度可能」的或然率。尤其關於醫療紛爭事件，醫療行為介入前病人已罹患疾病，疾病的自然因果歷程已進行中，病人在既有疾病影響下，原本就有相當機率造成死傷，對於最後死傷結果是否可歸責於之後介入的醫療行為，即應謹慎判斷之。換言之，要以醫學實證上經驗累積所形成的「醫療常規」為依據，在考量疾病對傷亡的危險增加比例以及正確醫療行為對傷亡的危險減少比例之相互作用下，倘醫療行為可以將該疾病的死傷危險機率降低至具有顯著性的效果，則未採取正確醫療行為可認定與病人的傷亡間有相當因果關係存在。反之，既使進行正確的醫療行為，病人發生死傷的機率仍然過高，即表示不論有無醫療行為介入，均不致使醫療行為成為病人死傷與否的主要因素，則病人死傷與否其實係其原本疾病所主導，此時醫療行為與病人的傷亡間即無相當因果關係存在。
三、起訴意旨認被告涉有上開罪嫌，係以被告之供述、證人即告訴人周濬甫之證述、仁愛醫院與博愛醫院之病歷資料、衛生福利部103年10月24日衛部醫字第1031667785號函所附之醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定意見書）等，為其主要論據。被告則否認有業務過失致死之犯行，其辯解如下：
㈠、周八郎的死因是心因性休克，而非出血性休克：
1.鑑定報告引用周八郎於本案手術日晚間9時32分許測得之第一次血紅素數值為８．１ｇ／ｄＬ、血小板為１０７０００／μＬ，以及同日晚間11時1分許測得第二次血紅素數值為
５．４ｇ／ｄＬ、血小板為８９０００／μＬ等數值，認定「病人術後之血紅素確實呈現持續偏低。造成血紅素偏低之原因為術後出血……其中諸可能性包括術後凝血不良及手術中止血不完全等因素」云云，顯不可採。蓋周八郎乃於本案手術日晚間8時30分發生休克，並由醫師施行心肺復甦術等急救措施，鑑定報告引用之本案手術後晚間9時32分許之血紅素數值，係於醫護人員完成初步休克急救後所抽取檢測之資料，可見是「急救後」之檢測資料，而第二次鑑定意見也認定施予胸外按摩等急救措施後，將會促進傷口出血，進而影響血紅素數值。詎醫審會竟引用「急救後」之檢測資料，作為認定周八郎於「手術後」血紅素數值持續偏低之依據，顯未慮及施予胸外按摩對血紅素數值之影響。
2.周八郎術後傷口滲液多，乃因周八郎為肝硬化患者所致，因肝硬化患者之腹水量多，其術後傷口滲液量均較一般腸胃道手術患者為多，故周八郎傷口滲液量多寡，尚不足作為出血與否之證據。周濬甫雖證稱：「（下午六點）我看到的是病患在睡覺，……，護士換藥，發現床單上有滲血，所以請清潔人員進來換床單，之後周八郎就是一直昏迷……」、「（問：你在病房有看到打開紗布，看到在滲血，也看到床單有滲血，你確定是滲血還是組織液？）答：是血。」。但周濬甫自承不具醫學常識，且 李依儒 於偵查中證稱周八郎是滲組織液而非出血，當時也只請清潔人員換床單，另請家屬買紙尿褲，並未通知被告周八郎有大量出血，周濬甫對於李依儒的處理也認為合理。如當時真有大量出血，李依儒豈會只作上開處理，周濬甫也認為合理？故周濬甫證述不實。
3.所謂心肌酵素酶，係診斷急性心肌梗塞之常用檢測方式，依美國心臟協會出版之期刊「Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ」所發表之「ＨｏｗｔｏＩｎｔｅｒｐｒｅｔＥｌｅｖａｔ
ｅｄＣａｒｄｉａｃＴｒｏｐｏｎｉｎＬｅｖｅｌｓ」乙文，其圖表一清楚指出急性心肌梗塞病患自發病時起4小時後，其心肌酵素酶才會高於急性心肌梗塞參考值，而本案手術日晚間11時10分測得周八郎之血清心肌酵素酶為０．
０９０ｎｇ／ｍＬ，其心肌酵素酶數值雖在急性心肌梗塞參考值範圍內，但周八郎乃於晚間8時30分發作休克，至晚間11時10分抽血檢測時止，不過約經過2點5小時，揆諸前揭文獻，急性心肌梗塞患者於發病後2點5小時，其心肌酵素酶亦尚在急性心肌梗塞參考值範圍內，準此，縱算周八郎於晚間11時10分之心肌酵素酶數值落在急性心肌梗塞參考值範圍內，亦不足以排除周八郎係發生心因性休克之可能性。醫審會第二次鑑定意見僅以單一時點之心肌酵素酶數值，遽而排除周八郎係發生心因性休克之可能性，未免草率。實則，周八郎於晚間9時42分、11時10分抽血之檢查結果，由超過標準值０．０１ｎｇ／ｍＬ的０．０２０ｎｇ／ｍＬ，快速上升至０．０９０ｎｇ／ｍＬ，確實吻合前揭文獻之圖表一所示急性心肌梗塞曲線；再者，除心肌酵素酶外，ｃｒｅａｔｉ
ｎｅｋｉｎａｓｅ（ＣＫ）及ｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）亦為臨床上經常用以診斷急性心肌梗塞之檢測項目。前揭文獻更提及，近年來ＣＫ－ＭＢ乃為急性心肌梗塞最重要之檢測項目，若與心肌酵素酶相較，自急性心肌梗塞發病時起，患者之ＣＫ及ＣＫ－ＭＢ攀升速度較快、周期較短，而周八郎於晚間8時30分休克後約1小時之晚間9時42分ＣＫ高達１２２ＩＵ／Ｌ（心肌梗塞參考值為１６ＩＵ／Ｌ）、ＣＫ－ＭＢ己達５％（心肌梗塞參考值為＜４％），顯見周八郎係因急性心肌梗塞導致休克之可能性極高。此外，醫審會第二次鑑定報告參考資料６第533頁已敘明：「（譯：血色素之下降，並非一致地被認定為係診斷手術後肝臟出血【ＰＨＨ】之依據）」等語，可見血色素數值高低，於判斷是否為術後肝臟出血上，並非準確且可靠之依據。
4.依周八郎於晚間11時10分抽血之檢查結果，其ＡＳＴ為１４６１Ｕ／Ｌ、ＡＬＴ為１７９５Ｕ／Ｌ，可見周八郎於晚間
8時30分急救後，肝臟功能急劇上昇，致肝臟組織缺氧、凝血功能障礙，因而發生肝臟衰竭，故周八郎急救後血色素、血小板數值持續下降，當與上開肝臟衰竭情形有關。
㈡、被告於周八郎術後將其送一般病房並無錯誤，且已為充足之監護照護：
1.醫審會第三次鑑定意見認為：「肝臟腫瘤切除術後，醫師可視病人之當時生理狀況是否穩定，手術切除肝臟範圍之大小及術後可能發生併發症之可能性，以決定是否將病人後送至加護中心密集照護或至普通病房接受一般術後護理。」、「病人術後之動向問題，應考量病人原先術前之預期客觀風險加上麻醉術中生理現象是否穩定，再綜合外科醫師之臨床判斷等諸項因子，以決定病人應送一般病房、或加護病房進行後續醫療照顧。」。而周八郎於本案手術前，經評估為ＡＳＡ第二級，醫療風險低，第二次鑑定意見亦敘明「在判斷病患於術後是否需入住加護病房上，ＡＳＡ確實為一具有客觀參考價值之指標」。且依「全民健康保險醫療費用支付標準」所載，使用加護病床患者，應以手術後仍需輔助性治療或生命徵象不穩定，或其他重症危及生命者為限，則本案周八郎術後狀況穩定，無需輔助治療或有生命徵象不穩定之情形，不符合全民健康保險醫療費用支付標準所載入住加護病房之條件，客觀上並無入住加護病房之必要。
2.固然醫審會第二次鑑定意見稱：「其中須考量術後可能發生之常見併發症，如早期肝衰竭及出血或低血糖、低蛋白血症，感染導致敗血病等。觀此，雖本案病人當時生理狀況穩定，惟仍存在入住加護病房之客觀條件。丁金聰醫師於術後因考慮加護中心之感染問題，而將病人送至普通病房，此舉與醫療常規不完全相符」云云，但醫審會第二次鑑定意見所附參考資料１所載，肝切除手術之可能併發症，除鑑定意見提及之術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏外，尚有中央靜脈感染、肋膜腔積水、肺部感染、尿道感染、腸胃道出血、凝血功能障礙等，則醫審會究竟如何認定術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏乃最為常見之併發症？又係依據何等事實及病歷資料，而認定周八郎有發生肝衰竭、出血之併發症之可能？醫審會第一、二次鑑定意見書均乏所據，自無可採。
3.有關術後肝衰竭及術後出血之發生率及死亡率乙節，醫審會第二次鑑定意見書記載：「另前次鑑定書提及低血糖、低蛋白血症應屬術後肝衰竭之症狀，其發生率為３３．８３％～
６０．７０％，死亡率約為１３％（參考資料２）。肝臟切除後出血之發生率，則為４．２％～１０％，死亡率約為２０％（參考資料３）」云云，但遍查醫審會第二次鑑定意見所附參考資料２、３，並無相應之記載，而醫審會於第三次鑑定意見雖澄清：「按前次第0000000號鑑定書第9頁第4行至第7行，分別記載諸文獻提及有關術後肝衰竭或肝臟切除後出血之結果數據，因眾說紛紜，經綜整不同文獻及多家醫院之數據後，因無適當明確代表數值，故結以前次之鑑定意見文字。」云云，但既然醫審會亦自承「無適當明確代表數值」，則醫審會如何可作出前揭結論？此恐怕為恣意猜測。
4.有關肝切除手術後併發出血乙節，醫審會摒棄第二次鑑定意見所附參考資料３，於第三次鑑定書鑑定意見第(一)點改稱：「委託鑑定事由所詢之前次鑑定所附『參考資料６』，則因分析病人樣本數較多，但因資料來自多家醫院，故所報告之肝切除手術後出血發生率１～８％與術後死亡率達１７％～８３％。」，並據此認為：「另參酌兩者參考資料，以前次鑑定所附之『參考資料６』較為切合本案。」云云，實無所憑。蓋遍查醫審會第二次鑑定書所附參考資料６，均無「肝切除手術後死亡率達１７％～８３％」之相關記載，醫審會引用上開文獻，顯屬有誤。至於，醫審會所稱「肝切除手術後出血發生率１～８％」，固係節自上開文獻之「ＴｈｅｒｅｐｏｒｔｅｄｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆＰＨＨｖａｒｉｅｓｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｙａｍｏｎｇｐｕｂｌｉｓｈｅｄｓｔｕｄｉｅｓｆｒｏｍ１～８％.」乙段。然經分析該段內容，所引述之文獻資料（即Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ２、１２、１６、１７），不足援引於本案情形，且根本無從得出上開文獻之結論，醫審會未予詳究，遽稱「肝切除手術後出血發生率１～８％」云云，洵無可採。
5.鑑定報告稱：「一般而言，加護病房確實較一般病房容易發生感染，其相對感染機率約有5至10倍。」業已證實加護病房較一般病房容易發生感染，且醫師於施行醫療處置時，應考量加護病房感染風險較高之問題，故被告考量周八郎為肝硬化患者，自身抵抗力較低，易受感染，且加護病房本屬高感染風險之醫療空間，因而認定周八郎不宜送入加護病房，符合上開第二次鑑定意見之意旨。而被告在周八郎術後，醫囑一天輸液２２００ｍｌ，及投予預防性抗生素Ｍｅｔａｃｉｎ（八小時給藥一次）與Ｅｘａｃｉｎ（八小時給藥一次）、維他命Ｋ１（具凝血功能，八小時給藥一次）、止痛藥Ｄｅｍｅｒｏｌ（六小時給藥一次）、止血劑Ｔｒａｎｓａｍｉｎｅ（八小時給藥一次)、新鮮血漿ＦＦＰ（一天６Ｕ）等，且除上開投藥醫囑外，護理人員亦遵循照護密度較高之術後病房常規，依101年7月13日術後護理紀錄單所載，自周八郎於下午3時40分返回一般病房至下午6時前，計有3次病房護理紀錄，自下午6時起至7時止，計有3次病房護理紀錄，被告亦約於下午6時30分至病房訪視周八郎，自下午7時起至8時止，計有三次病房護理紀錄，由此可知，周八郎之照顧頻率與加護病房相較，並無不足。
6.周八郎為肝硬化患者，自身抵抗力較低，加上加護病房本屬高感染風險之醫療空間，若周八郎轉入加護病房，將面臨高度之感染風險，因此，經被告向周八郎及其家屬說明上情後，家屬同意不轉至加護病房，被告始將周八郎送回普通病房。此係經告知後家屬充分瞭解之同意。
㈢、被告之死亡與本案手術後有無將周八郎送加護病房無因果關係，且醫審會認為肝臟切除術後出血若早期發現，可大幅降低死亡率云云，並非事實：
1.仁愛醫院之全院急救流程，係全院一致之標準作業程序，凡發生病人呼吸、心跳停止之情形，均應依聯合醫院「心肺復甦術護理技術」之作業標準書進行急救，此急救流程不因加護病房或一般病房而有差異，且仁愛院區每層病房之護理單位均備有急救車，存放一般用物、急救藥品及急救器材等，，故仁愛醫院之一般病房遇有突發事件時，得馬上備妥急救器材，並無醫審會第二次鑑定意見所稱須向其他單位商借急救器材之情。況於周八郎發生休克時，一位值班醫師正位在該樓層之護理單位，護理人員一發現異狀，該名值班醫師隨即與護理人員進入病房進行急救，並同時啟動急救通知流程，另一位值班醫師亦於2、3分鐘內加入急救，被告、麻醉科醫師、護理人員也在最短時間趕到病房，足徵周八郎之休克急救處理，要無因周八郎位在一般病房而有遲延或不足。
2.周八郎於本案手術後生命徵象穩定，後突然發生休克，並隨即由醫師進行心肺復甦術，周八郎並於手術當日晚間10時轉入加護病房前即已失血５００ｃ.ｃ.。換言之，本案縱然提高監護密度或送入加護病房，並無法提早知悉，甚或防免病患周八郎休克之情形，且休克之發生亦與術後傷口出血之觀察無涉，照護密度與死亡結果間顯無因果關係。故縱使周八郎於術後即入住加護病房，仍無法解免其休克之發生。顯見周八郎於術後未轉至加護病房，與其死亡之結果間，應不具因果關係。
3.醫審會第二次鑑定意見雖謂：「肝切除術後發生出血時，若經輸血復甦仍無法穩定休克時，建議早期６小時以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，可降低病人之死亡率（≦６小時，死亡率８．６％；＞６小時，死亡率２５％）」。然而，本案實無法判定周八郎休克之原因確為出血性休克，亦無從排除為心因性休克之可能性等節已如前述，法院問醫審會：「……又本案若能如原鑑定書所載『早期確診及止血治療』，是否本案病患不致因失血休克所導致之後續症狀而死亡……」，早已預設本案為出血性休克之前提，且已認定周八郎係因出血性休克所導致之併發症而死亡，該項提問有失中立、客觀，並有誤導、暗示醫審會之嫌，故醫審會第二次鑑定報告就本案提出周八郎為出血性休克之相關意見，其證明力誠屬疑義。再者，雖第二次鑑定意見有上開記載，但所引用之文獻ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ.２０１３Ｏｃｔ；３７（１０）：0000－0000，更直接敘明，病患於接受再剖腹手術後，可能發生急性肝衰竭，並因此有致死之風險，其死亡率高達８０％，此有上開文獻第六頁所載：「Ｉｎｐｒｅｓｅｎｔｓｔｕｄｙ,ａｃｕｔｅｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ４５ｏｆ２５８ｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｒｅ－ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ,ａｎｄ３６（８０％）ｄｉｅｄ.（依目前之研究，於258位接受再剖腹手術之病患中，共有45位病患發生急性肝衰竭，其中有36位病患死亡【死亡率８０％】）」，足徵再剖腹手術具有相當之風險性及死亡可能性，當時周八郎確實不適合接受再次剖腹手術、栓塞治療或血管攝影等侵入性治療。
四、本案被告並未否認、而有相關證據佐證之客觀事實：
㈠、周八郎有糖尿病及慢性Ｂ型肝炎帶原合併肝硬化等病史。依病歷紀錄，曾因慢性Ｂ型肝炎合併肝硬化及原發性肝惡性腫瘤，於99年1月13日至1月21日期間，至博愛醫院住院，接受栓塞等治療。嗣後因疑似復發，於101年7月6日另至仁愛醫院向被告求診，被告診視後，建議周八郎入院接受後續檢查及治療。101年7月9日周八郎在仁愛醫院住院，經診斷為復發性肝臟惡性腫瘤、肝硬化及Ｂ型肝炎帶原者；經檢查在肝臟（Ｓ７／８，約在肝臟正面之左上方區塊）發現1個約6公分大小之不規則腫瘤、肝臟硬化，另於兩側腎臟發現有囊腫，被告遂建議手術治療。被告於101年7月9日術前為周八郎進行肝功能、腎功能及凝血功能等檢查，其結果顯示病人術前經麻醉評估分級為ＡＳＡＩＩ級（ＡＳＡ為美國麻醉專科醫師學會，ＡＳＡ分級標準，指該學會於麻醉前根據病人體質狀況和對手術危險性進行分類，將病人分成六級，最良好為一級，最差為六級，周八郎為二級）。
㈡、被告於101年7月13日上午11時30分開始為周八郎進行本案手術，周八郎術中失血量約1500百立方厘米（ｃ.ｃ.），經給予ＰＲＢＣ4單位（4Ｕ）、ＦＦＰ4單位（4Ｕ），於下午2時15分手術結束。周八郎術後生命徵象穩定，體溫攝氏35.9度、心跳每分鐘68次、呼吸每分鐘18次，血壓155／91ｍｍＨｇ，被告於恢復室向周濬甫之伯父說加護病房較吵、容易感染等，經徵得周濬甫伯父之同意後，將周八郎送至普通病房繼續治療。同日下午3時40分，周八郎被送至普通病房時，案外人 林家韻 護理師監測周八郎生命徵象為體溫攝氏35.8度、心跳每分鐘77次、呼吸每分鐘22次，血壓140／83ｍｍＨＧ，周八郎意識清楚，存留導尿管、引流管2條及中央靜脈導管留置，傷口滲液量多，同時給予換藥，並予以紗布覆蓋。同日下午6時，證人即偵查中共同被告李依儒護理師（經不起訴處分確定）評估及探視周八郎，當時周八郎無疼痛之主訴，傷口乾淨。同日晚間7時依醫囑給予補充血清白蛋白，同時周八郎主訴呼吸困難及疼痛，當時血氧飽和度92％，李依儒為周八郎置放氧氣面罩、開始給予氧氣3－4Ｌ／Ｍｉｎ，周八郎血氧飽和度升至95～96％，並表示舒服許多。
同日晚間8時因周八郎傷口滲液多，故予以換藥。至同日晚間8時30分周八郎家屬按緊急求救鈴，通知護理人員，周八郎經叫喚無反應，護理紀錄記載周八郎當時血氧飽和度93～94％，「ＨＲ64（心跳每分鐘64次），ｍｏｎｉｔｏｒ（生命徵象監測器）則測不到，（病患）手腳冰冷，無脈搏」，經呼叫案外人即外科值班 吳連禎 醫師及內科值班 鄭正威 醫師，建立氣管內管及施行心肺復甦術。同日晚間9時32分，周八郎驗得血紅素8．1ｇ／ｄＬ，血小板107000／μＬ。同日晚間9時42分周八郎驗得序列心肌酵素酶為每毫升0.020微克（0．020ｎｇ／ｍＬ，正常之參考值小於0．01ｎｇ／ｍＬ）。至同日晚間10時，周八郎測得血壓85／46ｍｍＨＧ、心跳每分鐘124次，血氧飽和度88％。同日晚間10時20分將周八郎轉入加護病房進行後續急救。入加護病房後，其腹部引流管出血量約為500ｃ.ｃ.，給予輸ＰＲＢＣ６Ｕ及ＦＦＰ６Ｕ。同日晚間11時1分，周八郎血紅素5．4ｇ／ｄＬ，血小板89000／μＬ，故再度給予ＰＲＢＣ６Ｕ。晚間11時10分周八郎序列心肌酵素酶為0．090ｎｇ／ｍＬ。手術翌日（101年7月14日）上午零時5分，周八郎凝血功能為ＰＴ19．5秒（ｐａｔｉｅｎｔ）／11．2秒（ｃｏｎｔｒｏｌ）、ＡＰＴＴ121．2秒（ｐａｔｉｅｎｔ）、／27．6秒（ｃｏｎｔｒｏｌ），血小板50000／μＬ。101年7月14日上午1時15分，動脈血液氣體分析ｐＨ7．060（參考值7．35～7．45）、ＰＯ２（氧分壓）39．5ｍｍＨｇ（參考值80～100ｍｍＨｇ）、ＰＣＯ２（二氧化碳分壓）70．5ｍｍＨｇ（參考值35～45ｍｍＨｇ）、ＨＣＯ３（碳酸氫）每公升14點9毫莫耳（14．9ｍｍｏｌ／Ｌ，一般參考值22～26ｍｍｏｌ／Ｌ）、ＢＥ（鹼基超過量）－12．0ｍｍｏｌ／Ｌ（一般參考值－2～＋2ｍｍｏｌ／Ｌ）。其後周八郎雖經多次輸血及升壓劑治療，惟生命徵象未見改善。且因本案手術日晚間9時4
2分曾驗得周八郎心肌酵素酶為0．020ｎｇ／ｍＬ，高於正常之參考值，故會診心臟內科後，於101年7月14日1時34分，由案外人 林廷遠 醫師於加護病房內施行心臟超音波檢查，結果未發現周八郎有心因性休克之病灶。嗣周八郎於101年7月16日上午3時15分心跳停止，經心外按摩至101年7月16日上午3時50分仍無反應，乃宣告死亡。
㈢、此部分客觀經過，核與證人即告訴人證述情節大致相同，並有周八郎之病歷資料存卷可參；復有醫審會第一次至第三次之鑑定報告書在卷可稽（偵字第6742號卷第14-18頁，原審卷一第208-253頁，原審卷二第39-69頁）；此等事實首堪認定無誤。
五、本院之判斷：
㈠、程序部分：被告固稱本案起訴之犯罪事實，乃「被告於手術後未將周八郎送至加護病房照護」之不作為行為，至「被告於周八郎休克後未對周八郎施以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血治療」之不作為行為，非起訴事實之一部，非起訴範圍所及云云。然觀本件起訴事實係記載被告可預見周八郎為肝硬化病人，術中失血量達1500CC，術後仍有併發早期肝衰竭及出血、低血鈉或低蛋白血症，感染敗血症之可能，卻未注意及此，於術後未將周八郎送至加護病房照護，...嗣周八郎發生休克，...術後血紅素均呈現偏低之現象，「詎疏未注意早期確診及止血治療」，致周八郎不治死亡等語；已述及被告疏未「及早確診及止血治療」乙節；故被告上開辯解，並不足採。
㈡、被告於手術後未將周八郎送至加護病房照護，是否與醫療常規不符乙節：
1、本案曾送醫審會為3次鑑定，就被告未將周八郎送至加護病房照護，是否與醫療常規不符乙節，醫審會第2次鑑定意見認為：
①、病人術後之動向問題，應先考量病人原先術前之預期客觀風
險，加上麻醉術中生理現象是否穩定，再綜合外科醫師之臨床判斷等因子，以決定病人應送一般病房或加護病房進行後續醫療照顧。一般而言，各級醫院的加護病房在照顧醫護人力配置、生理監測設備及各項量表觀測頻度，其質與量皆優於一般病房。
②、ASA分級標準，係指美國麻醉專科醫師協會於麻醉前依病人
體質狀況及對手術危險性進行分類，共將病人分成六級。此標準具有客觀之參考價值，但非唯一之考量指標，醫師仍須參照手術中病人對手術壓力之身體反應，作為病人是否需入住加護病房之考量。
③、肝臟切除手術後之可能併發症，以術後感染、出血、肝衰竭
及膽汁滲漏最為常見。一般而言，加護病房確實較一般病房容易發生感染，其相對感染機率約有5-10倍。以本案68歲老年肝硬化之病人接受大範圍三區域肝臟切除手術，且術中失血量達1500CC，術中曾輸血紅血球濃縮液4U及新鮮冷凍血漿4U等客觀事實，依文獻判斷其肝部分切除術後發生出血併發症的機會至少為1-8%，死亡率高達17%-83%；另病人術後在區域醫院加護病房內發生院內感染之機會為6.4%，而一旦發生嚴重感染，死亡率高達25%-40%，惟上述兩者預期風險孰高，無法單純就數字下定論，應由臨床醫師視病人當時身體狀況，以決定是否承擔其可能面臨之風險。仁愛院區屬區域級醫院，原設有加護病房與普通病房，兩者之常規照顧內容及頻度有明顯差異。
④、雖本案病人當時生理狀況穩定，惟仍存在入住加護病房之客
觀條件，被告於術後因考慮加護病房之感染問題，將病人送至普通病房，與醫療常規不完全相符（原審卷一第208-253頁）。
2、是醫審會之鑑定意見，固認被告術後未將周八郎送入加護病房，與醫療常規不完全相符；然亦表示有關病人術後應送加護病房或普通病房乙節，應先考量病人原先術前之預期客觀風險，加上麻醉術中生理現象是否穩定，再綜合外科醫師之臨床判斷等因子，予以決定。且依文獻記載，病人術後在加護病房發生院內感染之機會為6.4%，而一旦發生嚴重感染，死亡率高達25%-40%，此與術後出血併發症之發生率（1-8%）與死亡率（17-83%）相較，亦無顯然較低之狀況；遑論鑑定報告亦指出，何種併發症之發生率與死亡率較高？無法單純以數字下定論，仍應由臨床醫師視病人當時身體狀況以決定之。而鑑定報告中提及此等需賴醫師之臨床判斷乙情，即係前揭新修正之醫療法第82條第3、4項所指之「合理臨床專業裁量」，意即尊重、允許醫師對於臨床醫療行為，保有一定的「治療自由」，以決定治療方針。其裁量判斷，除前述「醫療常規」外，另須考量醫療法第82條第4項所列之「醫療水準」、「醫療設施」、「工作條件」及「緊急迫切」等合理臨床的重要基準。
①、本案病患周八郎於本案手術前，經評估為ＡＳＡ第二級，該
級適用範圍為：「除外科疾病外，有輕度並存病，功能代償健全，手術期死亡率為0.27%-0.4%」，足見周八郎之體質狀況良好，醫療風險較低。又本案手術於101年7月13日11點
30分開始，於下午2點15分手術結束，病人術後生命徵象穩定，體溫35.9度C、心跳68次/分、呼吸18次/分、血壓155/91mmHg，業如前述，益徵周八郎術後之生理徵象穩定良好。
②、參以本院向台北市立聯合醫院仁愛院區函詢該院區自98年1
月1日起至101年7月13日止，有關施作三節以上肝葉切除手術病患入住加護病房之統計數據，該院將上開期間歷年施做手術後送加護病房及普通病房之件數、比率，依切除肝葉大於3節、切除肝葉小於等於3節兩項，分別製表說明；就施作大於3節之肝葉切除手術者，於98-100年間未入住加護病房之歷年比例為72.7%、62.5%、64.3%；總計於上開期間施作大於3節之肝葉切除手術者，術後未入住加護病房之病例為25例，比率為61%；而施做小於等於3節之肝葉切除手術者，術後未入住加護病房之病例為83例，比率為53.5%，此有仁愛醫院108年2月21日北市醫仁字第10830037300號函暨所附統計表在卷可稽（本院卷第338-341頁）。足見在本案發生前，仁愛醫院就施作大於3節之肝葉切除手術者，術後未入住加護病房之比例均在60%以上。本案周八郎術前評估之體質狀況為ASA第二級，醫療風險尚低；又其術後生命徵象穩定，業如前述，則依仁愛醫院上開歷年數據，尚難認被告於周八郎術後，未將其送往加護病房之決策，未符合該院之醫療慣例常規。醫審會之鑑定報告若無法具體指出依病患術前、術中、甫完成手術後之生理徵象，有何顯然應於術後送加護病房照護之必要，否則即有相當高的可能性，會引發併發症並發生死亡結果；即尚難遽因周八郎嗣後發生休克、血紅素持續降低等事後出現之生理徵象，併以加護病房之照護內容、頻度較普通病房為佳之抽象原則，即認被告有逾越合理之臨床專業裁量，而有違反醫療常規之情。
③、鑑定報告雖又謂，依病歷記載，被告於術後將病人送至普通
病房時，尚未發現有提升病人手術後照護密度之特殊醫囑（醫審會第3次鑑定報告第10頁）；而原審判決亦認，被告未記載「OnSpecialCareRoutine」之醫囑，以提升病人手術後照護密度。然經本院向聯合醫院函詢，依照該院之醫療與護理常規，針對術後病患之病房作業，是否會有「OnSpecialCareRoutine」之醫囑？該院回覆稱：本院消化外科住院的一般作業在剛住院時會寫「OnGISRoutine」，表示住院病人的通常醫護作業；若是手術病人，會在手術當天和術後期間更改為OnPostOPRoutine，表示術後期間比術前的醫護照護有所區別，惟並無「OnSpecialCareRoutine」的特別醫囑，有該院107年12月7日函文附卷為憑（本院卷第312頁）。而被告於本案手術後，在周八郎之醫囑單上記載「PostOPOrder」乙節，有醫囑單在卷可查（原審卷一第279頁），是被告在醫囑單上，已表明周八郎係屬術後病人，則依聯合醫院前開函文，被告似已表達應對手術後之周八郎為提升醫療照護之醫囑，能否僅因被告未記載「OnSpecialCareRoutine」等字，即認被告未對周八郎為提升術後照護密度之特殊醫囑？
④、在周八郎術後，被告除為上開醫囑外，另囑咐一天輸液2200
ｍｌ，及投予預防性抗生素Ｍｅｔａｃｉｎ（八小時給藥一次）與Ｅｘａｃｉｎ（八小時給藥一次）、維他命Ｋ１（具凝血功能，八小時給藥一次）、止痛藥Ｄｅｍｅｒｏｌ（六小時給藥一次）、止血劑Ｔｒａｎｓａｍｉｎｅ（八小時給藥一次)、新鮮血漿ＦＦＰ（一天６Ｕ）等；且除上開投藥醫囑外，有關醫護人員之探視照護，依照護理紀錄單之記載，周八郎自手術當日下午3時40分返回一般病房至下午6時前，計有3次病房護理紀錄，自傍晚6時起至7時止，計有3次病房護理紀錄，被告亦約於下午6時30分至病房訪視周八郎，自晚間7時起至8時止，計有三次病房護理紀錄，依此等照護密度情形，實難謂有輕忽草率之情。上開鑑定報告所稱「加護病房與普通病房兩者之常規照顧內容及頻度有明顯差異。」乙節，固屬一般常情；然鑑定報告既未具體指出被告之上開醫囑，以及醫護人員之探視頻度與照顧內容，有何錯誤疏漏而不符醫療常規之處；且上開照護內容與頻度，較加護病房欠缺之具體內容為何，而此等欠缺是否即為造成周八郎死亡之關鍵原因，若是，其依據為何？上述各節均未見鑑定報告指明，自無法僅因被告未將周八郎送至加護病房，而未具體探究周八郎在普通病房所受到之實質照護情形，並實質指出相關照護內容有何疏漏缺失，而為導致周八郎死亡之主因，即遽認被告之醫療決策具有過失。
⑤、周八郎於手術當日晚間8時30分許出現休克現象，護理師李
依儒隨即呼叫案外人即外科值班吳連禎醫師及內科值班鄭正威醫師進行急救，建立氣管內管及施行心肺復甦術，同日晚間10時20分周八郎即轉入加護病房進行後續急救等情，業如前述；而主要負責在手術當日下午3時40分許至晚間10時30分許照護病人之護理師李依儒，前雖遭告訴人提起業務過失致死之告訴，然經臺灣臺北地方檢察署檢察官進行偵查，並送請醫審會鑑定後，認其護理過程並無違反現行醫學知識及醫療常規之情，其護理過程，亦與周八郎之死亡結果間無因果關係，而以103年度偵字第6742號為不起訴處分確定，有不起訴處分書在卷可參。是卷內既無證據足認被告之術後醫囑有何錯誤違失，李依儒護理師按照被告之術後醫囑進行護理作業，亦無違反醫療常規之處；再觀之被告於手術當日晚間8時30分許出現休克現象，值班之內外科醫師立即進行急救處置，未見不當遲延之情，且周八郎於當晚10時30分即被送至加護病房繼續救治；則自周八郎於手術當日下午3時40分起至晚間10時30分許進入加護病房該段期間，既無證據足以具體認定被告之術後醫囑、護理人員依該醫囑所為之護理作業、醫護人員之照護頻度與內容、值班內外科醫師之緊急處置時間與方式，有何錯誤、不當遲延或疏漏之處；自無法徒以一般加護病房之照護頻度與內容會較普通病房為高之常理，即抽象概括認定被告術後未將周八郎送至加護病房照護之決策，具有過失。
⑥、末以，前揭鑑定報告亦指出，肝臟切除手術後之可能併發症
，以術後感染、出血、肝衰竭及膽汁滲漏最為常見。一般而言，加護病房確實較一般病房容易發生感染，其相對感染機率約有5-10倍。以本案68歲老年肝硬化之病人接受大範圍三區域肝臟切除手術，且術中失血量達1500CC，術中曾輸血紅血球濃縮液4U及新鮮冷凍血漿4U等客觀事實，依文獻判斷其肝部分切除術後發生出血併發症的機會至少為1-8%，死亡率高達17%-83%；另病人術後在區域醫院加護病房內發生院內感染之機會為6.4%，而一旦發生嚴重感染，死亡率高達25%-40%。是加護病房確較一般病房容易發生感染，故被告在考量周八郎術前、術中、術後之各項生理機能與徵象，參佐加護病房有感染風險較高之問題，而建議將周八郎送至普通病房，確有其醫療裁量之根據，而無顯然違誤之處。
㈢、被告於周八郎發生休克狀況時，有無疏未「及早確診及止血治療」之情，此部分醫療處置有無疏失乙節。
1、醫審會第一次鑑定報告指出：
①、被告於術前確實為周八郎進行肝功能、腎功能及凝血功能等
檢查，檢查數據除BilirubinTotal1.39mg/dl（參考值0.20-1.20mg/dl）稍高外，其餘數據皆為正常。前述檢查結果，周八郎之肝功能、腎功能及凝血功能皆為正常，並無不適合進行肝臟腫瘤手術之情況。且被告於術前為病人進行之檢查項目，符合醫療常規。
②、手術當日晚間8時之護理紀錄記載「評估病人傷口滲液多，
棉墊濕，給予傷口換藥及優碘使用，現紗布及棉墊覆蓋，並使用束腹帶處置」，以上護理處置，符合護理常規。
③、周八郎於手術當日晚間所測得之血紅素為8.1g/dl、血小板
為107000/μL，同日晚間11時1分測得之血紅素值為5.4g/dl，血小板為89000/μL，至7月14日凌晨血小板值則降至50000/μL，其血紅素確實呈現持續偏低。肝硬化病人接受肝臟部分切除手術後，即有可能發生出血併發症，本案周八郎之死亡原因，與出血性休克及凝血功能不良應有關聯。周八郎於手術後當日晚間8時30分突然發生休克情形，經心肺復甦術後，轉入加護病房後續急救，仍於7月16日凌晨3時15分許死亡。被告於周八郎休克時應考量術後腹內出血，且予以早期確診及止血治療，故不無疏失之嫌。此有醫審會第一次鑑定書存卷可參（偵字卷第14-18頁）。
2、醫審會第二次鑑定報告另指出：
①、肝臟切除手術後之可能併發症，以術後感染、出血、肝衰竭
及膽汁滲漏最為常見。另低血糖、低蛋白症屬術後肝衰竭之症狀，其發生率為33.83%-60.70%，死亡率約為13%。肝切除手術後出血之發生率，則為4.2%-10%，死亡率約為20%。
本案情形，依文獻判斷其肝部分切除術後發生出血併發症的機會至少為1%-8%，死亡率高達17%-83%。
②、本案病人是才接受肝臟三區域切除術，術中曾失血1500CC，
病人術後傷口滲液多，血清心肌酵素酶0.09ng/ml為正常範圍，血紅素呈現持續下降，此時休克之主要原因以出血性休克最為可能。肝切除手術後發生出血時，若經輸血復甦仍無法穩定休克時，建議早期6小時內以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，可降低病人之死亡率（≦6小時，死亡率8.6%；＞6小時，死亡率25%）。有醫審會第二次鑑定報告存卷可參（原審卷一第208-253頁）。
3、醫審會第三次鑑定報告又提及：
①、肝切除手術後出血發生率及術後死亡率差別之文獻理解部分
，兩種數據之前提確為不同。前次鑑定所附參考資料3係所有疾病接受肝切除手術者，而無論其術前是否已具有不良預後因子，如肝硬化或凝血功能不足等，故其範圍容或較廣，手術出血發生率為4.2%-10%，另術後死亡率則約為20%。另前次鑑定所附參考資料6，則因分析病人樣本數較多，所報告之肝切除手術後出血發生率1%-8%與術後死亡率達17%-83%，兩者數據，以前次鑑定所附之參考資料6較接近真實狀況。諸文獻提及有關術後肝衰竭或肝切除手術後出血之結果數據，因眾說紛紜，經綜整不同文獻及多家醫院之數據後，因無適當明確代表數值，故結以前次之鑑定意見文字。
②、前次鑑定報告記載周八郎於101年7月31日晚上9點42分心肌
酵素酶0.002ng/ml，經仔細複查確為筆誤，正確數據應為0.020ng/ml，雖此心肌酵素酶數值大於正常參考值（<0.010ng/ml），但較早前，值班內外科醫師已為病人施行心肺復甦術，故上開檢出之心肌酵素酶數值可能因此一按壓心臟動作而較正常值高。然早於當晚9時32分時，周八郎之血紅素已降至8.1g/dl，故可判斷心因性休克非本案病人之休克主因，故上開筆誤並不影響鑑定意見。
③、7月13日晚間10點30分至7月16日凌晨3點之護理紀錄及加護
病房輸入/輸出紀錄，顯示雖經大量輸血，仍無法維持周八郎術後血紅素到達原有的正常範圍。且上開期間護理紀錄多次記載有「引流管出血量多」之情事，此種手術後血紅素無法維持恆定情形，推估最可能之原因為腹腔內持續出血。肝臟切除手術為直接出血原因，而休克後導致凝血功能不足及病史中之肝硬化，則為加重因子。有醫審會第3次鑑定書存卷可參（原審卷二第39-69頁）。
4、依前述醫審會第2次、第3次鑑定意旨，肝切除手術後出血發生率及術後死亡率差別之數據，各種文獻或有不同；而第3次之鑑定報告雖指第2次鑑定書所附之參考資料6，較接近真實狀況。然該參考資料6指出肝切除手術後出血發生率1%-8%，相較於鑑定意見提及之其他手術後併發症，如肝衰竭而呈現之低血糖、低蛋白症（發生率33.83%-60.70%），或加護病房內發生之院內感染（發生率6.4%），並無顯然較高之情形；況就肝切除手術後出血之發生率或死亡率數據，第3次鑑定意見亦認因眾說紛紜，而無適當明確代表數值。故能否以醫審會第2次、第3次鑑定意見書所提及肝切除手術後出血之發生率、死亡率等數值，作為判斷被告在醫療決策上，有無「未及早確診」周八郎當時應係肝切除手術後出血，有無「未及早為止血治療」之基準，已屬有疑。
5、被告一再辯稱周八郎於手術後當日晚間8時許休克，係屬心因性休克，非鑑定意旨所指之出血性休克，並提出相關數據及文獻資料佐證。然判斷被告有無醫療過失之重點，不完全在於認定周八郎當時之休克，「實際上」是心因性休克或出血性休克；應審究之重點毋寧在於被告以其當時具備之醫療專業，依其在現實合理之照護義務、時間分配下，與其所屬醫療團隊分工合作，依其所應盡之職責，就其當時所能獲知掌握之相關護理紀錄、檢驗數據資料予以研判，依此所為之醫療判斷與診治，有無顯然違誤或遲延救護時間之情形。
①、依護理紀錄顯示，101年7月13日下午3時40分許，周八郎由
手術室送至普通病房後，林家韻護理師監測病人生命跡象正常，病人意識清楚，傷口滲液量多，同時給予換藥。晚間6時李依儒護理師評估及探視病人，當時病人無疼痛之主訴，傷口乾淨。晚間7時依醫囑給予補充白蛋白，病人主訴呼吸困難及疼痛、血氧飽和度92%，護理師為病人置放氧氣面罩、開始給予氧氣，使用後，病人血氧飽和升至95-96%，依護理紀錄，繼續觀察及給予止痛劑。晚間8點因病人傷口滲液多，故予以換藥。至晚間8時30分家屬按緊急求救鈴，通知護理人員，病人經叫喚無反應，護理師呼叫值班內外科醫師，並由其建立氣管內管及施行心肺復甦術。晚間9點32分病人血紅素8.1g/dl、血小板107000/μL；晚間9點42分病人心肌酵素酶數值0.20ng/ml（大於正常參考值）；後於晚間10時20分病人轉入加護病房進行後續急救，入加護病房後，其腹部引流管出血量約為500cc，給予輸紅血球濃縮液6U及新鮮冷凍血漿6U。晚間11時10分病人心肌酵素酶數值0.09ng/ml（大於正常參考值）。101年7月14日凌晨之後雖經多次輸血及升壓劑治療，惟生命徵象未見改善。另因前1日於急救中測得之心肌酵素酶數值有異常，故會診心臟內科。101年7月14日1時34分心臟內科林廷遠醫師於加護病房內施行心臟超音波檢查，未發現病人有心因性休克之病灶。此等術後救治過程均已如前述。
②、故依前述醫療過程，周八郎於術後生理跡象穩定，被告於該
日傍晚約6時許探視時，周八郎傷口乾淨，亦尚未發生血氧濃度降低之情狀，嗣於傍晚7時許始發生血氧濃度降低之情況，然護理師已為其放置氧氣面罩，至晚間8時雖有傷口滲液多之紀錄，然非出血量多之記載；嗣於晚間8時30分突發生休克之情況，值班內外科醫師立即進行急救之工作。而此期間護理師之處置內容均無違反醫療常規之情形，業經前揭醫審會鑑定認定在案。是被告於手術當日晚間6時許探視周八郎以前，周八郎均尚未出現持續出血或大量出血之狀況，嗣護理人員及值班醫生接手後續照護工作，亦未見鑑定意見認定有違反醫療常規之情，如何認定被告在周八郎發生休克之前，能依憑相關護理紀錄等及早預見周八郎有手術後出血之情形。
③、嗣周八郎於晚間8點30分休克後，依後續各項檢驗結果及數
值，固經醫審會認定此種手術後血紅素無法維持恆定情形，最可能之原因為腹腔內持續出血；然此為事後依周八郎後續各項檢測數值，所為之判定。本案周八郎於發生休克情形後，值班醫師立即為急救措施，之後並轉入加護病房，持續為各項輸血及升壓劑之急救措施；就此過程，醫審會之鑑定報告雖稱「若經輸血復甦仍無法穩定休克時，建議早期6小時內以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，可降低病人之死亡率」；然所謂之早期6小時內究自何時開始具體計算？前揭鑑定意見書內未見指明。而本案被告所屬醫療團隊於案發時實際之醫療人力資源分配情形如何，卷內尚乏相關證據可佐；檢察官並未具體指出被告在當時之工作勤務下，其需照料看護之病人何幾？除照護周八郎外，有無其餘術後病患、門診病患甚至等待開刀之病患待處理中？被告當時與值班醫師及護理師間之分工情形為何？在何種情況下值班醫師或護理師應立即通知被告指示處理？在本案實際診療過程中，被告何時被通知周八郎有休克之情形？當時其掌握之護理紀錄及相關檢驗數據為何？而被告知悉周八郎有上開情形後，有何遲誤時間未迅予診治周八郎之情形？於被告得知周八郎休克及相關血液檢查數據時，是否尚在得早期確診探查合併止血之黃金救援6小時內？依當時仁愛醫院之軟硬體醫療資源與人力配置，能否於6小時內完成前揭以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血，以降低病人之死亡率之醫療行為？若無法完成，是否適宜仍為栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血之醫療動作，如此對病人病情有無實益？再者，相較於持續輸血及給予升壓劑；直接再度剖腹探查合併止血之手術風險為何，病人之死亡率為何？凡此種種相關問題，卷內均尚乏具體事證得以佐證，自無法僅因醫審會前開鑑定意見，遽認被告有未早期以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血之醫療疏失。
④、再者，周八郎於手術當日晚間9時42分許測得之心肌酵素酶
數值為0.20ng/ml（大於正常參考值）；晚間11時10分許測得之心肌酵素酶數值為0.09ng/ml（大於正常參考值）；參以周八郎入加護病房前，相關護理紀錄並未記載周八郎有出血之情形，是被告於周八郎休克後，懷疑周八郎之休克係因心因性休克造成乙情，亦非無據。被告確於101年7月14日請心臟內科、腎臟內科、心臟血管外科會診乙情，有會診報告黏貼單存卷可參（外放證物病歷卷第87-89頁）；顯見被告確曾懷疑周八郎之休克為心因性休克，且為確認周八郎之病因，亦積極請各專科醫師會診。是被告當時所為之研判，或與醫審會事後根據病人各項檢測數值所為之研判不同；然醫療行為本質上具有專業性、風險性、不可預測性及有限性，醫護人員在有限之時間、資源下，面對具高度複雜、不可預測性之人體各項生理反應，任何決策、診療行為，均具有高度之風險性，應容許醫師在臨床上有一定之專業裁量權，業如前述。本案尚乏足夠證據得認被告就周八郎休克之原因，所為之專業研判或其醫療上之裁量，有何顯然違誤或拖延救治時間，而有疏失之情。加以醫審會第2次鑑定報告就周八郎之心肌酵素酶數值，亦有因筆誤而未認其數值異常之情，業如前述；再醫審會第3次之鑑定報告亦認因病人經施行心肺復甦術，故上開檢出之心肌酵素酶數值可能因此一按壓心臟動作而較正常值高等語。是醫審會之鑑定報告亦存有筆誤誤判之可能，遑論醫護人員在病人發生危及生命之緊急狀況，在極短時間內需彙整研判多項數據資料，自亦難免存在誤判之情；或需要更多時間進行更多檢測會診，方足以尋得正確病灶。又醫審會既認周八郎經施行心肺復甦術後，有可能影響其心肌酵素酶數值；則被告抗辯周八郎經施以胸外按摩及相關急救行為後，可能影響或促進其傷口出血，造成血紅素數值降低乙節，亦非全然無據。
⑤、被告依其當時具備之醫療專業，在其現實合理之照護義務、
時間分配下，與其所屬醫療團隊分工合作，依其所應盡之職責，就其當時所能獲知掌握之相關護理紀錄、檢驗數據資料予以研判，能否確認周八郎之休克原因為心因性休克，而非出血性休克；能否在早期6小時內以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血；此部分事實尚屬有疑。再者，第二次鑑定意見所引用之文獻ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ.２０１３Ｏｃｔ；３７（１０）：0000－0000意旨中提及，病患於接受再剖腹手術後，可能發生急性肝衰竭，並因此有致死之風險，其死亡率高達８０％，有上開文獻第六頁記載可參（依目前之研究，於258位接受再剖腹手術之病患中，共有45位病患發生急性肝衰竭，其中有36位病患死亡），足見再剖腹手術亦具有相當之風險性及死亡可能性。本案尚無具體證據足徵周八郎當時身體狀況是否適合接受再次剖腹手術、栓塞治療或血管攝影等侵入性治療；若其接受該等治療，能否降低其死亡率；自無法逕以被告未對周八郎進行血管攝影、栓塞止血，或再度剖腹手術，即認其醫療行為有所疏失；甚或認其未為上開行為，即與周八郎之死亡結果間具有相當因果關係存在。
㈣、綜上所述，周八郎於術前之體質評估良好，醫療風險低，術後生理徵象穩定，衡情得由主治醫師依其臨床經驗評估是否需送加護病房照護；而加護病房之感染機會較高，術後感染亦為肝臟切除手術常見之併發症，此為醫審會鑑定意見所指明；又依仁愛醫院98-100年間切除肝葉大於3節之手術病例，有60%以上之比例術後未入住加護病房，是被告術後未將周八郎送至加護病房，尚難認有違反醫療常規之情；再被告於術後醫囑上已載明「PostOPOrder」，且為相關用藥醫囑，再依本案護理紀錄記載被告與護理人員探視及照護之頻率，如何認定其實際照護內容與頻度有何缺失，尚未見醫審會鑑定報告具體指明；而卷內亦乏證據足認被告未將周八郎送至加護病房之醫療決策，有違合理之醫療專業裁量，且為周八郎發生死亡結果之關鍵原因，而有相當因果關係存在。次就被告是否疏未「及早確診周八郎為手術出血及為止血治療」部分，鑑定報告亦認關於肝衰竭或肝切除手術後出血之結果數據，因眾說紛紜，無適當明確代表數值，則得否以鑑定報告所引之上開出血發生率及死亡率數值，作為判斷被告有無醫療疏失之依據，已屬有疑。又被告於手術當日晚間6時許探視周八郎時，護理紀錄尚無「出血」之記載，周八郎亦尚未出現休克徵狀，嗣發生休克後內外科值班醫師即進行急救；而卷內並無證據足認被告在合理之照護分工義務下，有遲誤時間未迅予診治周八郎之情形；且無證據足認被告得知周八郎休克及獲悉相關血液檢查數據時，依當時仁愛醫院之軟硬體醫療資源與人力配置，能於6小時內完成前揭以血管攝影確診及栓塞止血，或再度剖腹探查合併止血之醫療行為；復無足夠證據得證，直接再度剖腹探查合併止血，能降低周八郎之死亡率；況依被告所提出之文獻資料比對周八郎之心肌酵素酶數值，被告當時懷疑周八郎係心因性休克乙節，亦非全然無據。是起訴書所舉及卷內所存之事證，尚不足使本院形成確切心證，認定被告確有違反醫療上必要之注意義務，且逾越合理臨床專業裁量之情，並因此致生周八郎死亡之結果，而有過失或業務過失致死之犯行。此外，復查無其他積極證據足證被告有起訴書所指之上開犯行，被告犯罪尚屬不能證明，自應為其無罪之諭知。
六、原審疏未詳酌上情，遽為被告罪刑之諭知，其認事用法，尚有未洽。被告提起上訴，否認犯罪而指摘原判決不當，為有理由，自應由本院將原判決予以撤銷，改諭知被告無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官曹哲寧提起公訴，檢察官越方如到庭執行職務。
中華民國108年7月25日
刑事第三庭審判長法官張惠立
法官柯姿佐法官游士珺以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
被告不得上訴。
書記官陳佳微中華民國108年7月25日