裁判字號：臺灣屏東地方法院104年保險字第4號民事判決
裁判日期：民國106年11月29日
裁判案由：給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決104年度保險字第4號原告 胡昭亮 被告泰安產物保險股份有限公司法定代理人 李松季 訴訟代理人 鄭光男
蘇奕滔 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年11月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第
2款定有明文。本件原告原起訴請求被告應給付原告新臺幣（下同）96萬元及自起訴狀繕本送達翌日即民國104年10月
9日（見本院卷一第26頁送達證書）起至清償日止，按年息
5％計算之利息；嗣於105年10月12日具狀追加請求中樞神經系統部分之保險金80萬元，訴之聲明擴張為被告應給付原告160萬元，追加之中樞神經保險金80萬元部分利息起算日自105年11月3日起算，其餘利息起算日則不變（見本院卷二第17、30頁），核其所追加部分乃基於兩造同一保險契約及同一意外事故，應屬基礎事實同一，揆諸上開說明，自應准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告於99年3月30日起以自己為要保人兼被保險人向被告投保一年期個人責任保險附加傷害保險，保單號碼為000000000000000號，保額為200萬元（下稱系爭保險契約），每年均續保1年，最近一期保期為104年3月30日起至105年3月30日止。原告於102年11月28日因與訴外人 李維綸 發生車禍致原告受有頭部、背部、雙肘、雙膝、右手多處擦傷挫傷、胸腰椎多節骨刺、鈣化、椎間盤狹窄、兩膝退化性關節炎等傷害（下稱系爭車禍）。經持續治療後，於10
4年7月15日診斷出「頸椎第4第5節，第5第6節，第6第7節椎間盤突出，神經壓迫。腰椎第3第4節椎間盤突出，神經壓迫；腰椎第5節薦椎椎間盤狹窄。頸椎腰椎神經壓迫」，又於105年8月17日診斷出「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，即原告脊柱永久遺存顯著運動障害、中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作，符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項及7-1-1項之第七等級殘廢，此有衛生福利部屏東醫院（下稱屏東醫院）診斷證明書為憑，原告遂依系爭保險契約向被告申請理賠第七等級殘廢保險金，然遭被告拒絕理賠，又依系爭保險契約所附殘廢程度與保險給付表（下稱系爭保險契約附表，見本院卷一第60至69頁反面），原告得向被告申請理賠脊柱運動障害及神經障害第七等級殘廢保險金應各為80萬元（計算式：200萬元×40%＝80萬元），總計為160萬元（計算式：80萬元+80萬元＝160萬元）。
為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：㈠、被告應給付原告160萬元，及其中脊柱運動障害保險金80萬元部分自104年10月9日起至清償日止、神經障害保險金80萬元部分自105年11月3日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡、原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告主張之前開胸腰椎多節骨刺、鈣化、兩膝退化性關節炎、中樞神經系統機能遺存顯著障害等病名，依醫學常理不可能係因一次性外傷原因造成，應與原告自身疾病有關，並非其於系爭車禍所致，並無相當因果關係，縱認原告係因系爭車禍受傷致現在殘廢狀況，關於脊柱運動障害部分，依原告提出之診斷證明書，原告之症狀亦不符合系爭保險契約註7之「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」樣態，不符合理賠要件。又神經障害部分，原告遲至105年8月17日之診斷證明書才出現與系爭保險契約用語相同之文字，而先前之診斷證明書都未記載，其真實性顯令人起疑，且即便為真，原告應舉證證明其中樞神經系統遺存顯著障害是因系爭車禍造成，再者，原告之神經根病變屬於周邊神經系統，並非中樞神經系統，故原告並不符合系爭保險契約附表所列之任一殘廢程度，是原告之請求，要無理由等語置辯，並聲明：除願供擔保請准免為假執行之宣告之部分以外，其餘如主文所示。
三、兩造不爭執事項及爭點如下：
㈠、不爭執事項：（見本院卷二第14頁）⒈原告於99年3月30日起向被告投保系爭保險契約，保額為20
0萬元，保單內容如被證1、4所示，每年均續保1年，最近一期保期為104年3月30日起至105年3月30日止。
⒉訴外人李維綸於102年11月28日上午某時許，駕駛車牌號碼
0000-00號自小客車，沿屏東縣○○鄉○○路北往南方向行駛，迨至同日11時58分許，行經位於屏東○○○鄉○○路57之2號之矢崎公司前，與原告所騎乘車牌號碼000-000號普通重型機車發生碰撞，造成原告受有頭部、背部、雙肘、雙膝、右手多處擦傷挫傷、胸腰椎多節骨刺、鈣化、椎間盤狹窄、兩膝退化性關節炎等傷害。
㈡、爭點：⒈原告之前揭症狀究為舊疾亦或是因系爭車禍而產生？⒉承上，若係因系爭車禍而生，原告是否符合系爭保險契約附
表之脊柱運動障害及神經障害理賠要件？
四、本院判斷如下：
㈠、脊柱運動障害部分：⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第131條第1項定有明文。
本件系爭保險契約第1條、第3條第1項、第2項約明：「被保險人於本附加險有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非因疾病引起之外來突發事故。」、「被保險人於本附加險有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過18
0日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」「被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。」（見本院卷一第59頁反面至60頁）。本件原告於系爭保險契約有效期限之102年11月28日因系爭車禍受傷，固符合系爭保險契約第1條定義之意外傷害事故，惟保險人於意外事故發生後應否依保險契約給付保險金，仍應以保險契約所約定之承保事項為限，並非毫無限制，而系爭保險契約附表既係供保險人計算被保險人因保險事故成殘時應給付之保險金，經保險人與被保險人同意後，自屬系爭保險契約之一部，故本件原告是否符合請領保險金，端視系爭保險契約之附表內容而定。
⒉原告主張其因系爭車禍受傷，經持續治療後，於104年7月
15日診斷有「頸椎第4第5節，第5第6節，第6第7節椎間盤突出，神經壓迫。腰椎第3第4節椎間盤突出，神經壓迫；腰椎第5節薦椎椎間盤狹窄。頸椎腰椎神經壓迫」等症狀，業據其提出臺灣屏東地方法院檢察署檢察官103年度調偵字第407號起訴書、屏東醫院診斷證明書為證（見本院卷一第7至10頁、第14頁），被告則抗辯原告診斷證明書所載之症狀應為舊疾所致，與系爭車禍無關云云。然查原告於10
3年1月22日至屏東醫院就診即診斷出「腰部扭傷及拉傷、頸椎關節退化，未伴有脊髓病」之症狀，此有屏東醫院病歷附卷可參（見本院卷一第87頁），足見原告上開頸椎之症狀於102年11月28日系爭車禍發生後之180日內即已出現，自符合系爭保險契約第3條第1項約定。又經本院就原告上開症狀之成因為何此節職權函詢屏東醫院，屏東醫院於104年12月8日以屏醫醫政字第1040002746號函覆稱：「椎間盤突出原因多種，外傷也是之一，退化也可能，症狀出現也往往是多種原因造成，但外傷會加速或促使症狀發生。」，有該函文附卷可稽（見本院卷一第75頁），復經本院就前開問題另囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫醫院）鑑定，並經高醫醫院於105年7月28日以高醫附行字第1050201007號函鑑定書（下稱105年7月28日鑑定書）回覆略以：「 胡君 （即原告）本身之頸椎、腰椎問題，有可能為受外力撞擊後而導致症狀出現，抑或更嚴重。頸、腰椎實質退化的程度亦有，但若無外傷的成因，則歸類為舊疾復發是合理，但因有外傷事件產生，故症狀之出現或加劇則不排除可能為外力撞擊所致。」等語，此有系爭鑑定書在卷可稽（見本院卷一第197頁）。按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。（最高法院98年台上字第1953號判決意旨參照）。依前揭函覆及105年7月28日鑑定意見書，原告之前揭症狀確有可能是因為外傷而導致或加劇，而原告確實於102年間因系爭車禍而受有如前揭不爭執事項第2點所示傷勢，為兩造所不爭執，本院審酌原告之上開症狀係於系爭車禍後才產生，且依原告因系爭車禍受傷之部位，會有前揭症狀實屬合理。被告雖抗辯原告之前揭症狀係因為舊疾導致，然此僅為被告片面推測，並無任何資料佐證，反觀本院函詢專業醫療機構即屏東醫院及高醫醫院就原告之病況為醫療說明，且經前揭二院函覆本院前開情形，並為前述認定，較足可採。從而，堪認系爭車禍為造成原告前揭症狀之原因之一，彼此間有相當因果關係存在，被告上開所辯，實不足取。
⒊又系爭保險契約附表共分9大項（見本院卷一第68至69頁反
面），僅於原告所受殘廢程度達到附表所示各項障害程度時，始屬兩造系爭保險附約所約定承保之保險事故，此觀系爭保險契約第3條第1項規定即明。原告主張其因系爭車禍所受之前揭症狀符合系爭保險契約附表第7-1-1項之第七等級殘廢「脊柱永久遺存顯著運動障害者」云云，被告則抗辯原告不符合理賠要件等語。經查，系爭保險契約附表註7針對脊柱永久遺存顯著運動障害之解釋為「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者。」，此有系爭保險契約在卷可稽（見本院卷一第70頁反面），經本院就原告症狀是否符合上開要件此節送高醫醫院鑑定後，高醫醫院以105年7月28日鑑定書函覆「於病歷記載之資料，胡君有頸部肌肉緊繃症狀，但未有明確資料顯示（頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上）；但仍應以開立此等診斷書時之判斷為主。非能以病歷回溯認定之。」，此有系爭鑑定書在卷可稽（見本院卷一第197頁）。足見原告於診斷書及病歷所載之前揭症狀，並不符合系爭保險契約附表第7-1-1項之範圍，顯未達系爭保險契約附表所定殘廢之程度，原告此部分主張，顯無理由，不應准許。
⒋基上，原告並不符合系爭保險契約附表第7-1-1項之規定，
顯未達系爭保險契約附表所定殘廢之程度，其就脊柱運動障害部分請求被告付保險金80萬元，為無理由，應予駁回。
㈡、神經障害部分：⒈原告主張其因系爭車禍受傷，於105年8月17日診斷「中樞
神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表第1-1-4項第七等級殘廢，並提出屏東醫院診斷證明書為證（見本院卷二第
4頁）。被告則抗辯此部分與系爭車禍無相當因果關係等語。然經本院就原告所受中樞神經系統遺存顯著障害症狀之成因及症狀為何等情函詢屏東醫院，屏東醫院分別於105年10月25日以屏醫醫政字第1050003063號函函覆稱：「其神經症狀是多種原因造成，非單一原因引起，原有舊疾加上外力是最可能解釋。」；105年12月8日以屏醫醫政字第1050003063號函函覆稱：「（二）經長期回診發現，患者（即原告）右手握力下降與左手相差甚多，依據病史、神經學傳導報告（105年2月22日）影像學（104年9月29日磁振造影）判斷原為頸椎神經（中樞神經）壓迫造成。」，有上開函文附卷可稽（見本院卷二第27、73頁），按諸系爭保險契約附表第1-1-4項之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，此有系爭保險契約附表可考（見本院卷一第68頁反面）。依上開醫療單位之診斷證明書及函覆意見可知，原告雖確實有頸椎神經（中樞神經）壓迫之症狀，外力亦有可能為原告神經症狀之原因，然原告係於10
4年9月29日磁振造影始發現上開症狀，距離系爭車禍發生日期102年11月28日已超過180日，依系爭保險契約第3條第1項約定，原告自應舉證證明其上開症狀與系爭車禍有因果關係。而本院觀諸原告於104年9月29日前之病歷記錄，均未就原告中樞神經壓迫之症狀有所記載，此有原告屏東醫院病歷資料附卷可參（見本院卷一第77至111頁，卷二第11
7至170頁反面）。本院復就原告中樞神經系統機能遺存顯著障害之症狀成因為何此節囑託高醫醫院鑑定，並經高醫醫院以106年6月1日高醫附行字第1060100876號函後附鑑定報告書（下稱106年6月1日鑑定書）回覆略以：「（一）
1.於102年11月28日受傷，後於門診追蹤治療，到103年3月24日安排腰椎磁振造影，該影像報告為退化性腰椎變化，所以無法評估該段時間之變化是否與外力有關。」等語，此有106年6月1日鑑定書在卷可稽（見本院卷四）。本院審酌原告之中樞神經壓迫症狀係於104年9月29日始發現，距離系爭車禍已經時隔近2年，且高醫醫院106年6月1日鑑定書亦無法評估原告此段時間之病情變化是否與外力有關，則原告是否確實因系爭車禍而有上開症狀，亦或是因己身身體機能退化導致，並非無疑義，原告復未能另行舉證以實其說，則其主張其頸椎神經壓迫症狀與系爭車禍有相當因果關係云云，實不足採。故本件原告請求被告給付神經障害部分之保險金80萬元，洵屬無據，應予駁回。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，訴請被告應給付其16
0萬元，及其中脊柱運動障害保險金80萬元部分自104年10月9日起至清償日止、神經障害保險金80萬元部分自105年11月3日起至清償日止，按年息5％計算之利息，均為無理由，應予駁回。又原告之訴既均經駁回，則其假執行之聲請已失所依附，應一併駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，毋庸逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國106年11月29日
民事第一庭審判長法官潘快
法官李珮妤法官張瑞德以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年11月29日
書記官張彩霞