裁判字號：臺北高等行政法院110年簡上字第26號判決
裁判日期：民國111年06月14日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決110年度簡上字第26號上訴人 謝虢錚 即冠亞牙醫診所被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 訴訟代理人 蔡順雄 律師
陳怡妃 律師 郭子揚 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國109年12月22日臺灣臺北地方法院109年度簡字第135號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文原判決廢棄，發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。
理由
一、上訴人為被上訴人特約醫事服務機構，辦理全民健康保險醫療業務，其分別於民國108年8月1日、9月2日向被上訴人申請108年7月份、8月份之醫療費用，其中上訴人於108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經被上訴人專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符全民健康保險法（下稱健保法）及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準(下稱支付標準)規定，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者，改以「單純齒切除術（92015C）」項目支付點數，核減點數1570點(原審卷第45頁)；關於病患辜○禎治療牙位#
48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,710點，共計核減11,130點不予支付(原審卷第65、67、69頁)。上訴人不服，提起申復，經被上訴人維持原核定結果，上訴人仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，提起本件行政訴訟。經臺灣臺北地方法院(下稱原審)以109年度簡字第135號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回上訴人之訴後，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之聲明及答辯，均引用原判決之記載。
三、原判決駁回上訴人之訴，係以：㈠查上訴人與被上訴人間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構
契約（下稱系爭合約），上訴人為被上訴人特約醫事服務機構，嗣上訴人就108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申請保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；原告另於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申請保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付，經被上訴人初審、複審專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者，改以「單純齒切除術（92015C）」項目給付，該牙位#48施行「複雜齒切除術」，不符規定，無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「單純齒切除術」支付點數而核減點數1570點；關於病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改支「複雜齒切除術（92016C）」項目，依病歷紀錄及所附X光影像顯示，被告原給付項目及數量，已足敷治療所需，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，改以「複雜齒切除術」支付點數，而核減點數11,130點等情，有衛生福利部全民健康保險爭議審定書、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、醫療給付門診診療費用申復清單等在卷可參，堪以信實。則依兩造間系爭合約及上述法規範意旨，上訴人就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申請給付、就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申請給付，應依被上訴人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂之醫療服務給付項目及支付標準，即按全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部診療項目「複雜齒切除術」、「手術拔除深部阻生齒」規定之情況下施行手術診療，方符合兩造間系爭合約規範。
㈡就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申請給付、就
病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申請給付，經被上訴人及衛生福利部送請具有臨床或相關經驗之醫事專家進行審查，迭經初審、復審及爭議審議程序，就病患何○瑄以「複雜齒切除術」治療部分，均咸認不符合支付標準，而應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形；就病患辜○禎、陳○廷、李○哲以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均咸認不符合支付標準，有專業審查核減、不予補付理由及爭議審定案件審查意見表（附於審定卷）為證。 參之渠 等審查專家資料，皆為具有牙科臨床經驗之開業醫師，合於健保法第63條第1項規定之專業審查規範，除有違反程序事項，或有明顯悖於經驗法則、論理法則外，兩造均應受其專業審查結果之拘束，不得有異。固上訴人所稱核刪內容如不明確會造成當事人的困擾同時也令當事人不知如何回答解釋云云，惟經歷次專業審查結果，已明確表示就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，不符合支付標準，應適用「軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及2/3」之情形；就病患辜○禎、陳○廷、李○哲以「手術拔除深部阻生齒」治療部分，均咸認不符合支付標準，經核並無明顯違反經驗法則、論理法則情事； 況渠 等審查醫師俱符合專業審查資格，就程序事項上亦無違反，上訴人自不得遽以推翻。再由醫令清單與申復清單之記載，均可見被上訴人核減上訴人申報點數之根據，上訴人稱被上訴人在核刪時無論是抽審的審查或申覆時的審查核減理由均只註明0103
D、X光所見不符合申報標準，核刪內容不明確云云，亦顯不足採。
㈢是上訴人就上開病患申請全民健康保險醫療費用給付，經被
上訴人及衛生福利部之歷次專業審查結果，均咸認不符合全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，有全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第4款情形，不合給付之申請要件，應不予支付該不當部分之費用，上訴人自無從命被上訴人依約給付。從而，上訴人訴請被上訴人應給付上訴人被核扣點數共12,700點所計算之健保給付金額，為無理由等詞，為其判斷之基礎。
四、上訴意旨略以：原審僅於上訴人提出訴狀、被上訴人提出答辯，及上訴人於原審審理中就被上訴人之答辯回應後程序即終結，並無兩造辯論之過程而無法使原審了解事實內容。原審僅參考被上訴人提出之參考內容即為判決，而該等內容經被上訴人彌封提出，上訴人未能得知該內容而無法答辯，原審又僅依被上訴人一方之說詞即為判決等語。
五、本院查：㈠按「（第1項）行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人
主張之拘束。（第2項）審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。（第3項）審判長應向當事人發問，令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。」「行政法院於撤銷訴訟，應依職權調查證據，於其他訴訟為維護公益者，亦同。」「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」「調查證據之結果，應告知當事人為辯論。」行政訴訟法第125條第1、2、3項、第133條、第136條、第141條分別定有明文。職權調查主義最主要目的在於實質真實之發現，排除行政行為合法性之審查受當事人行為牽制之可能性，行政法院基於其職權調查義務，應就作成判決所須之必要事實，於可期待之能力範圍內，窮盡一切可能，以可期待且適當之方法，查明真相，縱使當事人就此事實並未主張，或未指出其證明方法，亦同。又構成行政法院判斷事實真偽之證據評價基礎，乃全辯論意旨及調查證據之結果，基於行政訴訟之職權調查原則，法院必須充分調查為裁判基礎之事證以形成心證，在對全辯論意旨及調查證據之結果為評價時，應遵守訴訟資料之完整性及正確掌握二項要求，前者乃所有與待證事實有關之訴訟資料，不論有利或不利於訴訟當事人，都必須用於心證之形成而不能有所選擇，亦即法院負有審酌與待證事實有關之訴訟資料之義務，如未審酌，亦未說明理由，即有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定，及判決不備理由之違背法令。又認定事實與證卷資料不符者，有違證據法則，難謂無認定事實不憑證據之違法。
㈡次按行為時健保法第40條第1項規定：「保險對象發生疾病
、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」第41條第1項規定：「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」又該規定授權訂定之「支付標準」第三部牙醫編號92015C、診療項目「單純齒切除術」規定「1.依牙醫門診總額支付制度臨床指引申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flaprepair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含。4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者。5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、側門齒及贅生齒等」；編號92016C、診療項目「複雜齒切除術」規定「1.依臨床治療指引相關條文申報。2.包括牙瓣修整術，需檢附Ⅹ光片(flaprepair)。3.本項目Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含」；編號92063C、診療項目「手術拔除深部阻生齒」規定「1.符合以下四者狀況之一者，得申報此項。⑴上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⑵上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分者。⑶下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面者。⑷下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內者。2.須檢附Ⅹ光片及手術記錄於病歷上以為審核(Ⅹ光片及局部麻醉費用已內含)。」再按「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」中有關單純齒切除術（92015C）之適應症有：⒈軟組織阻生齒。⒉牙根彎曲須齒切除方能拔除者。⒊翻瓣手術。⒋Pell&GregoryclassIA，IB之阻生齒。有關複雜性齒切除術（92016C）之適應症有：⒈P
ell&GregoryclassIIA，IIB，IIIA，IIIB。⒉水平阻生齒。⒊骨性埋伏齒。⒋骨覆蓋牙冠2/3或以上。有關手術拔除深部阻生齒（92063C)之適應症有：⒈上、下顎阻生齒牙冠最低處低於鄰牙之根尖。⒉上、下顎骨骨性阻生齒最深處距下顎骨邊緣垂直高度小於2分之1或低於齒槽骨脊下1.5公分。⒊下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠最上緣低於鄰牙咬合平面。⑷下顎骨骨性阻生齒處之上升枝前緣距離第二大臼齒後緣小於阻生齒牙冠3分之1，且阻生齒牙冠3分之2位居上升枝內。
㈢經查，上訴人為被上訴人特約醫事服務機構，辦理全民健康
保險醫療業務。上訴人分別於108年8月1日、9月2日向被上訴人申報108年7月份、8月份之醫療費用，其中上訴人於108年7月11日就病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數，申報保險對象（流水號452）108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用給付；於108年8月間就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒」申報點數，申報保險對象（流水號3623、3877、3876）108年8月份「手術拔除深部阻生齒（92063C）」牙科門診診療費用給付。經被上訴人專業審查意見，關於病患何○瑄治療牙位#48以「複雜齒切除術」申報點數部分，認為不符支付標準，改以「單純齒切除術（92015C）」項目支付點數，而核減點數1570點；關於病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以「手術拔除深部阻生齒」申報點數部分，認為X光所見不符「手術拔除深部阻生齒」之申報標準，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,710點，共計核減11,130點不予支付，上訴人不服原核定，循序提起申復、申請爭議審議，均遭駁回等情，為原審所確認之事實，核與卷內特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（原審卷第45、47、57、65、67、69、73、75、77頁）、醫療給付門診診療費用申復清單（原審卷第55、71頁）及爭議審定書（原審卷第43、61頁）等資料相符，自得採為判決之基礎。
㈣次查，有關上訴人申報保險對象病患何○瑄（流水號452）於1
08年7月11日治療牙位#48部分，申報108年7月份「複雜齒切除術（92016C）」牙科門診診療費用，申報點數4300點，固經被上訴人初核審查認為「0103D，不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者」，而改以『單純齒切除術（92015C）』項目給付，核給2730點數（原審卷第57頁）、複核審查不予補付理由：「同原審意見，不符支付標準，適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者」（原審卷第55頁）、爭議審定理由亦為「系爭『複雜齒切除術（92016C）』項目，申報治療牙位為#48，健保署初、複核意見為『0103D，不符支付標準：適用於軟組織阻生齒，或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者』，改以『單純齒切除術（92015C）』項目給付，依所附X光影像顯示，同意健保署意見，系爭牙位#48施行系爭手術不符前揭規定，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。」（原審卷第43頁）等情，惟依前揭支付標準第三部牙醫編號92015C「單純齒切除術」規定，「單純齒切除術」適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2者，又依「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」
玖、附件中有關單純齒切除術（申報92015C）所示4個圖示（本院卷第264頁），軟組織埋伏齒之圖示（Fig.B-1)與橫位埋伏齒並無牙冠部遭3分之2以上骨包埋之圖示（Fig.B-4)明顯不同，則上訴人所提出之病患何○瑄X光片治療牙位#48，究竟適用於單純齒切除術（申報92015C）中之軟組織阻生齒抑或係阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及3分之2，未見原審查明。再者，病患何○瑄X光片所示治療牙位#48，何以非屬上訴人所主張係複雜齒切除術（申報92016C）所示圖示中之Fi
g.D-2亦未見原審查明。上開疑義，均未見原審依職權調查，並由當事人為事實上及法律上適當之辯論，即逕行採用被告之認定，似嫌率斷，原判決自有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定，及判決理由不備之違背法令，並足以影響判決結果。
㈤又查，上訴人於108年8月間就病患辜○禎（流水號3623）治療
牙位#48、陳○廷（流水號3877）治療牙位#38、李○哲（流水號3876）治療牙位#38，均以「手術拔除深部阻生齒（92063C）」申報點數，申請108年8月份牙科門診診療費用給付。經被上訴人初、複核及爭議審定均認為「0103D，X光所見不符92063C之申報標準」，改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，而分別核減點數3,710點，共計核減11,130點不予支付（原審卷第64-77頁）。惟上訴人主張其申報之病患辜○禎（流水號3623）治療牙位#48、陳○廷（流水號3877）治療牙位#38、李○哲（流水號3876）治療牙位#38係符合「手術拔除深部阻生齒（92063C）」項目中之條件3之狀況九（原審卷第103頁），而被上訴人初、複核均以「0103D，X光所見不符92063C之申報標準」為由，而改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數，分別核減點數3,710點，上訴人所提出病患辜○禎等3人之光片究竟何處不符合「手術拔除深部阻生齒（92063C）」之申報標準條件3之狀況九，未見原審查明；又被上訴人改以「複雜齒切除術（92016C）」項目支付點數之依憑為何，亦即上訴人對病患辜○禎等3人所施行之臨床治療，究係各符合「全民健保牙醫門診總額臨床治療指引」中有關複雜性齒切除術（92016C）之4種適應症中之何種，復未見原審查明。上開疑義，原審自應依職權調查相關證據予以審酌判斷上訴人之主張是否可採，其疏於調查審酌，復未予兩造為充分陳述及辯論，殊難謂已善盡調查證據義務，判決核有不備理由之違法，並足以影響判決結果。
㈥另查，原判決事實及理由欄五、(三)述及：「查原告(即上訴
人，下同）與被告(即被訴人，下同)間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構契約，……則依兩造間行政契約及上述法規範意旨，原告就病患何○瑄治療牙位#48以『複雜齒切除術』申請給付、就病患辜○禎治療牙位#48、陳○廷治療牙位#38、李○哲治療牙位#38以『手術拔除深部阻生齒』申請給付，應依被告與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂之醫療服務給付項目及支付標準，即按前開全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第三部診療項目『複雜齒切除術』、『手術拔除深部阻生齒』規定之情況下施行手術診療，方符合兩造間行政契約規範。」等語（原判決第6-7頁，本院卷第18-19頁），惟遍觀原審全卷均未見有兩造所簽訂之系爭合約，原審在卷內無系爭合約之情形下，率爾認定上訴人就上開等病患申請給付，應依支付標準規定之情況下施行手術診療，方符合兩造間系爭合約規範云云，即有認定事實不憑證據之違背法令情事。
六、綜上所述，原判決有違反證據法則，判決不適用法規及不備理由之違背法令事由，上訴意旨執以指摘原判決，並求予廢棄，為有理由。因上訴人之請求是否有理由，尚須由原審調查事實始能判斷，自應由本院將原判決廢棄，發回原審更為審理。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中華民國111年6月14日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官蘇嫊娟
法官陳雪玉法官魏式瑜上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國111年6月14日
書記官 林俞文