臺北高等行政法院89年度訴字第1156號判決

裁判字號：臺北高等行政法院89年訴字第1156號判決

裁判日期：民國90年03月08日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決八十九年度訴字第一一五六號
原告甲○輔佐人 鄧慶祥 被告勞工保險局代表人 郭芳煜 總經理訴訟代理人丙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年七月二十五日台八十九勞訴字第○○四五三一四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以離職退保後經診斷發現罹患塵肺症，其罹患第四症度塵肺症，按殘廢給付標準屬第二症度以上，遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，屬第四十六項第三等級殘廢，應給付一、二六○日之殘廢補償費，於民國（下同）八十八年二月三日據檢長庚紀念醫院基隆門診中心八十七年十二月二十二日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，申請殘廢給付。經被告於八十八年三月十七日以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十，核發一五○日職業病殘廢給付，計新台幣（下同）七萬九千二百元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十八年九月七日保監審字第一四七一號審定書駁回，復向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦遭駁回。遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⑴訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分，均撤銷。
⑵被告應再給付原告五十八萬六千零八十元。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告主張其所罹患之塵肺症病況，據長庚紀念醫院出具之塵肺症診斷書、殘廢診斷書及Ｘ光片所載，係屬第四症度塵肺症，遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，按殘廢給付標準屬第二症度以上，為第四十六項第三等級之殘廢，應給付一、二六○日之殘廢補償費。被告卻核定為五十二項第十二等級，為何所為給付金額與原告請求相差懸殊。
㈠原告主張之理由：
⑴原告從事礦工挖煤工作長達四十餘年，不幸罹患塵肺症，已完全失去工作能力多
年，生活困苦。嗣經長庚紀念醫院診斷結果，屬第四症度塵肺症。九十年二月十四日經長庚紀念醫院醫師再度診斷，原告罹有塵肺症、慢性阻塞性肺疾、慢性氣喘等症，據所開具診斷書，原告塵肺症症度屬於勞工保險塵肺症審定準則所定之第四症度，該當前開標準表第四十六項第三等級之「罹患第二症度以上塵肺症所致胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作」者，被告應依該等級發給一二六○日職業病殘廢給付；但被告卻核定為第三症度，「身體障害狀態該當前開標準表第五十二項第十二等級之胸腹部臟器遺存障害者」，而發給一五○日職業病殘廢給付，顯不公平。
⑵原告自提出本件申請後，仍因塵肺症等病症陸續看診，被告之審查顯與事實不符。
㈡被告主張之理由：⑴依勞工保險條例第五十四條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療
終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者」係屬第四十六障害項目第三殘廢等級，給付八四○日，「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「
一、塵肺症ｘ光照像分型基準：（依左表所列，區分為第一型至第四型）‧‧‧。二、塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺症檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）‧‧‧三、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠ｘ光攝影檢查。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。
㈣結核精密檢查‧‧‧㈤心肺功能檢查‧‧‧㈥其他檢查‧‧‧」本件原告以其離職退保後罹患塵肺症申請職業病殘廢給付，經被告據所送財團法人長庚紀念醫院八十七年十二月二十二日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片審查，以原告所患符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，揆諸首揭規定並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⑵原告雖訴稱，其從事礦工挖煤工作長達四十多年之久，不幸罹患塵肺症，按開具
之診斷書，其屬患第四症度，按殘廢給付標準表屬第二症度以上塵肺症，遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者，應按第四十六項第三等級給付一、二六○日殘廢補償費云云。惟依被告特約醫師審查意見：原告係陳舊性肺結核併塵肺症，合併肺功能測試，擬判定為第三症度塵肺症，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。復經勞工保險監理委員會審查，原告肺功能FVC：八十五%、FEV1/FVC：六
十一．五%，胸部Ｘ光片為第四型（大陰影面積未超過一側肺之三分之一以上）綜合判斷為第三症度，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。復依前開法令規定，塵肺症障害等級之審定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種檢查方式檢定。症度之區分基準，祗係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。故雖同為塵肺症患者，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自有差異。
⑶原告另提出九十年二月十四日長庚紀念醫院出具之診斷證明書上所載者亦只是普
通病名，無法證明原告之職業病級數；另原告所罹患之慢性阻塞性肺疾，並非職業病之範疇，故應以原告原來申請職業病殘廢給付所檢附之診斷證明書為準。
⑷原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
理由
一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀就括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級‧‧‧。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之。粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「‧‧‧塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。‧‧‧勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精密檢查‧‧‧㈤心肺功能檢查‧‧‧㈥其他檢查‧‧‧。」復依被告八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。‧‧‧㈤殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相關規定核給。‧‧‧」再依被告八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症功能損失程度依下列標準審定，符合FVC：六十─七十九％、FEV1：六十─七十九％、FEV1/FVC：六十─七十四％、DLCO：六十─七十九％、VO2MAX：二○─二五ML/KG.MIN，按勞工保險殘廢給付標準第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者。」發給第十二等級給付；符合FVC：五十一─五十九％、FEV1：四十一─五十九％、FEV1/FVC：五十一─五十九％、DLCO四十一─五十九％、VO2MAX：十五─二○ML/KG.MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，發給第七級給付；符合FVC：四十一─五十％、FEV1：三十一─四十％、FEV1/FVC：四十─五十％、DLCO三十一─四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身不能從事輕便工作者。」發給第三等級給付。‧‧‧註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉
FVC：用力肺活量。⒊DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為第二症度以上者，可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。
二、本件原告於離職退保後以罹患第四症度塵肺症，於八十八年二月三日檢據長庚紀念醫院基隆門診中心八十七年十二月二十二日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，向被告申請職業病殘廢給付。案經被告依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付計七萬九千二百元。原告不服，主張其應屬第四十六項第三等級殘廢（八四○日），因職業病加給百分之五十應給付一、二六○日之殘廢補償費計六十六萬五千二百八十元，被告僅給付七萬九千二百元，尚應給付五十八萬六千零八十元等語。
三、茲就本件之爭點分述於下：⑴依勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始
後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病殘廢給付保險事故之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係被保險人治療終止審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日。原告係塵肺症殘廢給付之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞工保險條例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付。惟主管機關勞委會為強化對勞工之保障，特別以八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函頒布「勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則」，規定被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付之相關規定，既屬本不應領取之項目，宜於不牴觸勞工保險條例第五十三條附表二審定原則之規範目的下，具體審慎認定，始符放寬得申領之目的。
⑵按勞工保險條例第七十七條規定：「本條例施行細則，由中央主管機關擬訂，報
請行政院核定之。」；再按勞工保險條例施行細則第八十條規定：「本條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。」故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中央主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。勞委會八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五○五號函「補充、增列勞工保險殘廢給付項目」，其中附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準，適用於個案之結果，如符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的時，自不生牴觸問題。至勞委會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函僅就前揭行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二○五○五號函補充之標準表酌作文字調整，將原標準表之「塵肺症症度診斷為第二症度以上者」從第五十二項障害項目一欄調至附註欄，以杜疑義，二者實質內容未有差異。
故上開函令並無違法之情形，被告審酌塵肺症殘廢給付之案件，自得加以援用。⑶勞工保險局組織條例於八十四年十一月八日經總統華總㈠義字第八七五五號令制
定公布，其中第十一條第二項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」又勞工保險職業病殘廢給付僅係針對該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非該職業病導致之身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘廢給付亦應依前開原則審查。再塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及胸部Ｘ光片綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員既非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告依上開規定聘用專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件必然之需求，自有其法律之依據，並無不當。而離職退保後再請領殘廢給付，其請領時如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之身體障害例如：肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等，任何肺部感染所遺存之肺部病灶，皆有可能影響肺功能，自應排除上開原因所致之障害，僅就塵肺症部分為給付，蓋本件請求者乃因職業而引起之殘廢給付，故非因職業之故而引起之身體障害即應予以排除，無容置疑。
⑷查原告係00年0月00日出生，於八十七年十二月二十二日開具殘廢診斷書時
，已年七十四歲又八月，如未曾罹塵肺症，依常情本不宜從事過勞之工作，更不可能再入礦坑從事採煤、運煤等粗重工作，揆諸原告提出之長庚紀念醫院基隆門診中心八十七年十二月二十二日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書載略以：「胸部Ｘ光呈兩肺野多數粒狀影及異常線狀影；並有大陰影；肺功能有輕度之阻塞性通氣障礙（FEV1/FVC：六一．五％）、呼吸困難、不宜從事過勞之工作，生活可自理」等語；再參諸「勞工保險塵肺症診斷書」所附之肺功能檢查報告，原告之FVC為八五％、FEV1：一六○○CC、FEV1/FVC：六一．五％，並不符合「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註「符合FVC：四十一─五十％、FEV1：三十一─四十％、FEV1/FVC：四十一─五十％、DLCO三十一─四十％」，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身不能從事工作者」，發給第三級給付之標準。被告依據原告提出之「勞工保險殘廢診斷書」、「塵肺症診斷書」及Ｘ光片，交由特約專業醫師提供意見，再由被告憑以綜合判斷塵肺症對原告造成之障害程度，依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準予以審查，應符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的。至原告提出之殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師就原告受診當時之身體全部狀況而為之個人判斷意見，並未區分因職業引起之災害與非因職業引起災害之範圍；而被告審理之範圍既限於職業災害，即應就原告身體狀況（含器官隨年齡老化、其他因職業災害或非因職業原因所引起之器官障害等情狀）予以區分因職業引起之災害與非因職業引起災害之範圍，而認定原告之殘廢程度。依此，其所為之判斷與原告之診斷證明書所載之殘廢程度必不盡相同，故其原得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處，尚難謂與事實不符。
⑸又原告既係申請殘廢給付，自應以其鑑定成殘之日之身體狀況為判定基準，故應
以原告申請時所檢具之有關資料為據，縱嗣後身體引起變化，亦無足影響應判定之基準，是原告雖於本院審理時多次提出其因病就醫之診斷證明書，然亦僅載明其罹患之疾病名稱與診療經過，核與本件判決結果無礙，不予一一審酌。
四、綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當。原告徒執前詞，就其不利之部分訴請撤銷，為無理由，應予駁回。原告撤銷之訴既無理由，則其請求被告應再給付五十八萬六千零八十元，亦乏依據，應併予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十年三月八日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官姜素娥
法官林文舟法官帥嘉寶右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十年三月九日
書記官吳芳靜