裁判字號：臺灣屏東地方法院104年簡字第10號判決
裁判日期：民國104年07月31日
裁判案由：勞工保險條例
臺灣屏東地方法院行政訴訟判決104年度簡字第10號
104年7月17日辯論終結原告郭○○被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 鍾文峰 上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國104年2月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為屏東縣汽車駕駛員職業工會被保險人，因罹患右下顎牙齦鱗狀細胞癌，術後於頸部遺存約17公分線狀痕，於民國103年4月18日申請普通疾病失能給付。案經被告勞動部勞工保險局以原告頸部未遺存直徑8公分以上之瘢痕，不符勞工保險失能給付標準附表之請領規定，乃以103年5月1日保職失字第00000000000號函核定不予給付（下稱原處分）。原告不服，申請審議，經勞動部以103年8月14日勞動法爭字第0000000000號爭議審定書駁回後，向勞動部提起訴願，亦為勞動部104年2月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：伊因意外事故，業經財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）於103年3月17日開具勞工保險失能診斷書，被告認原告頸部未遺存直徑8公分以上之瘢痕與事實不符，伊願意當場接受測量疤痕長度等語，並聲明：(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；(二)被告應給付原告失能給付新臺幣（下同）140,800元。
三、被告則以：依勞工保險失能給付標準附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核三規定，「顯著醜形」依下列範圍為準：(一)在頭部遺存直徑8公分以上之瘢痕者；(二)在顏面部遺存直徑5公分以上之瘢痕，或8公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3公分以上之組織凹陷者；(三)在頸部、下頷部遺存直徑8公分以上之瘢痕。被告將原告所提出之前揭失能診斷書與彩色照片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「病人頸部存有手術後線狀痕，但面積未達直徑8公分，與給付標準不符」。據此，原告失能程度不符請領規定，故被告所為原處分於法並無違誤等語資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有原告之勞工保險失能給付申請書及給付收據、高醫勞工保險失能診斷書、被告特約審查醫師審查意見表、原處分、保險爭議審定書及訴願決定書等在卷可參（見原處分卷第1至4頁、第16頁正反面、第22至23頁反面）。本件爭點厥在：本件原告症狀是否符合勞工保險失能給付標準附表第9–2項之男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形要件？
五、本院之判斷：
(一)按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費」、「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之」，勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項分別有明文規定。又「本標準依勞工保險條例第54條之1第1項規定訂定之」、「失能種類如下：……九、頭、臉、頸。……」、「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」，勞工保險失能給付標準第1條、第2條第9款、第3條分別有規定。另勞工保險失能給付標準附表第9–2項規定：「『男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者』為第10等級」，同附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核規定：「1.頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。2.、本項失能須經治療1年以上，始得認定；如經手術，須術後1年以上始得認定。3.『顯著醜形』依下列範圍為準：(1)在頭部遺存直徑8公分以上之瘢痕者；(2)在顏面部遺存直徑5公分以上之瘢痕，或8公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3公分以上之組織凹陷者；(3)在頸部、下頷部遺存直徑8公分以上之瘢痕」，勞工保險失能給付標準第3條附表已有明文。
(二)經查，本件原告主張其已符合申請失能給付之要件云云，惟被保險人之傷病及失能症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定，被告或勞動部爰於審核保險給付或審議爭議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。又「顯著醜形」之審核及範圍，應分別依其在「頭部」、「顏面部」或「頸部及下頷部」遺存之瘢痕或線狀痕為斷，且除依診斷書上記載之失能程度審查外，並應輔以彩色照片佐證。本件經被告將原告所提前揭失能診斷書及照片，送被告特約專科醫師審查意見略以：「病人頸部存有手術後線狀痕，但面積未達有8公分，與給付標準不符」，有前揭被告特約專科醫師審查意見影本可憑（見原處分卷第3頁）。再者，原告術後遺存線狀痕之位置為頸部而非顏面部，見原告所提前揭失能診斷書中之圖示位置自明（見原處分卷第2頁反面），核與原告所提之照片互有相符（見本院卷第49頁），惟原告所提前揭失能診斷書竟勾選「『顏面部』遺存直徑5公分以上之瘢痕，或8公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3公分以上之組織凹陷」，已與原告術後遺存線狀痕之位置為「頸部」乙情不符，而難採認。此外，參酌68年2月21日修正施行之勞工保險殘廢給付標準表於「頭、臉、頸部醜形」附註規定：「……
2.『顯著醜形』依左列範圍為準：……(3)在頸部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者……」，上開規定於勞工保險失能給付標準附表於98年1月1日修正為：「……3.『顯著醜形』依下列範圍為準：……(3)在頸部、下頷部遺存直徑8公分以上之瘢痕者……」，其修正理由在於「手掌大」、「雞卵大」、「不規則」、「與人相遇時可引起他人注意之程度」等用語，容易有主觀意見，造成認定上之爭議，故採以尺量之平均值，作為客觀認定標準，有勞工保險殘廢給付標準表第57項「頭、臉、頸部醜形」規定，與改制前行政院勞工委員會97年9月12日勞保3字第0000000000號公告存卷足憑（見本院卷第40頁、第43頁正反面）。依上開規定修正沿革可知，就頸部醜形之標準，原為手掌大（不包括五指）以上之瘢痕，嗣因手掌大之用語並非明確，始修正為直徑8公分以上之瘢痕，故此處之瘢痕係指塊狀或片狀之傷痕，應有一定之面積，而非線狀痕甚明。
(三)從而，被告認原告頸部遺存之傷痕為線狀痕，不符前揭勞工保險失能給付標準附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核基準所定顯著醜形之標準，尚無違法或不當之處。
六、綜上所述，原處分並無違法，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷原處分，並請求被告給付失能給付140,800元，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年7月31日
行政訴訟庭法官鍾佩真正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年7月31日
書記官蘇小雅