裁判字號：臺灣士林地方法院100年醫字第12號民事判決
裁判日期：民國102年11月21日
裁判案由：損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決100年度醫字第12號原告 魏寶戀 訴訟代理人 詹順貴 律師
俞亦軒 律師複代理人 林昶燁 律師訴訟代理人 李明芝 律師被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院法定代理人林芳郁被告 魏郁 如
賴玉玲 共同訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師複代理人 許佩霖 律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國102年10月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由原告起訴主張
㈠原告於民國98年4月20日在被告行政院國軍退除役官兵輔導
委員會台北榮民總醫院（下稱被告醫院），由牙周病科主任即被告賴玉玲指導牙周病科住院醫師即被告 魏郁如 為原告進行下顎植牙手術（下稱系爭植牙手術）。植牙手術之前，原告即按被告魏郁如之指示，先為牙周手術治療及植牙評估，期間費時長達一年餘，甚至自費進行Ｘ光斷層檢查，模擬植體位置及高度，被告魏郁如於前開評估期間亦多次向原告提及其齒槽高度不足，僅能植入10毫米之植體，且需補骨粉或作軟組織手術。
㈡在98年4月20日手術實際進行時，被告魏郁如竟在被告賴玉
玲之指導下，將原本預計植入10毫米之植體，改為直接植入
11.5毫米之Branemark植體（下稱系爭植體），且當被告魏郁如鑽骨時，原告在手術當下曾舉手反應表示疼痛，於斯時被告魏郁如本應停止手術，檢查鑽孔之深度是否已很接近原告下齒槽神經，以避免鑽孔過深而傷及神經，然被告魏郁如只是單純增加麻藥劑量後繼續鑽骨。而被告魏郁如於當日手術後，立即替原告拍攝2張Ｘ光片，並於當日下午及晚上主動來電詢問原告麻藥是否有退，致使原告以為手術區、嘴唇有麻痺現象係麻藥之正常效果，遂告知被告魏郁如麻藥尚未消退。
㈢惟至手術次日上午（98年4月21日），原告因手術區、嘴唇
位置的麻痺情形仍在，心中不安，遂上網查詢有關植牙手術相關資訊，始知悉術後麻痺情形極有可能係因植體壓迫或傷及下齒槽神經所引起，乃打電話給被告魏郁如質問是否有此情形發生，故被告魏郁如方與原告約定於98年4月23日回診治療，並承諾要將植體逆旋轉轉鬆，以減少神經壓迫。
㈣惟原告於98年4月23日回診，並進行斷層攝影檢查（參原證
2），並表示其寧可將植體取出（缺牙），亦不願承擔下齒槽神經受損或下顎麻痺之風險後，於斯時始轉由被告賴玉玲出面診治，然被告賴玉玲仍片面妄稱麻痺僅為術後組織壓迫之正常現象，並未為任何醫療處置，亦未依原告之要求逆轉或取出植體，僅單純解釋「植體正好植在下齒槽神經管上」而已，完全無視於原告之意願及其下齒槽神經因手術不當而受損害之事實。又原告返家後因極度不適，遂自行於98年4月25日前往 瑞光 牙科診所就診，並再次拍攝Ｘ光片（原證3），經該醫師診斷後建議原告應盡快將系爭植體取出（原證
4），故原告立即通知被告魏郁如，並要求其即刻取出系爭植體，然原告卻被告知，被告醫院當時並無手術器具，必須等待Branemark植體公司送來手術器具、試操作後，再配合被告賴玉玲手術時間，最後始於98年4月28日取出系爭植體，是以，被告魏郁如及賴玉玲未能以病患利益為優先考量，積極有效處理植牙手術之失誤，又延宕植體取出之時機，造成原告造成其下齒槽神經受損，至今仍有左下唇區與左下顎區牙肉感覺異常（如疼痛、麻痺）、三叉神經痛等症狀，此有台北榮民總醫院神經修復科之病歷診斷書（原證5之病歷資料記載：「NEURALGIA、NEURITISANDRADICULITIS」，此句譯文為神經痛、神經炎及神經根炎）及國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之病歷摘要（原證6）。
㈤系爭植牙手術失敗、未及時逆轉植體導致神經受損之結果，
嚴重影響原告日常生活，使其無論係生理或精神上皆痛苦萬分。原告至今仍受有經常、不定時於手術處如同電擊一般之痛楚，於進食時也會因利用植牙處咀嚼而突然劇痛，任何美食都變成原告忍受疼痛的考驗，而無法完全咀嚼及長期服用止痛藥之結果，更進一步造成消化系統失調，原告不啻已成為慢性病患者。
㈥被告等之醫療行為違反醫療常規而有過失。
⒈使用11.5mm之植體過長，未預留安全距離，而有過失。
⑴依據行政院衛生署101年2月1日以衛署醫字第000000
0000號函檢附之醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000
000號鑑定書（下稱0000000號鑑定書）之鑑定意見以瑞光牙醫診所之環口影像研判，被告植入之植體明顯過於接近下齒槽神經管（惟無法排除是二度空間影像重疊所致），及術後於被告醫院（98年4月23日）之電腦斷層檢查影像，亦顯示植體過於接近下顎管（此影像品質不佳，無法確認植體是否已直接接觸神經管），如以保留1至2毫米之安全距離考量反推，則植體選擇範圍應介於9至10毫米為宜，而認本案醫師選擇11.5毫米之植體長度，難謂符合醫療常規等情可證。
⑵又102年第一次專門職業及技術人員高等考試牙醫師等
考試牙醫師㈡類科牙醫學㈣，問題19：「下列何者最可減少植牙術後下唇麻木的情況？」答案為「D植體底部至少距離神經管上緣2mm」（原證20），亦與上開鑑定意見認為植體與下齒槽神經管間應有2mm之空間相吻合。
⑶復依系爭BranemarkTiunitMkIII植體之使用說明（
原證16）可知，在植體長度為11.5毫米之情形，因牙鑽之不同，實際上所鑽的深度會再多約1毫米，此與醫審會鑑定報告內容「植牙標準流程，先將齒槽骨鑽至該有之深度及位置，但往往因要減壓或是廠商設計緣故，鑽針通常比實際植體長」相符，是以在被告選擇植體長度為11.5毫米之情形下，實際上會鑽至12.5毫米之深度而穿入神經管，此一深度已嚴重違反應預留安全距離2毫米以上之醫療常規。準此，依據醫療常規，在下顎區植牙時，應使植體與下齒槽神經上方保留至少2公厘（即毫米）以上之安全距離，以避免神經受植體壓迫而受損。
⑷原告嗣後於99年4月26日於國立台灣大學醫學院附設醫
院進行第二次植牙手術，經台大醫師診斷及評估，依原告齒槽高度，本次植牙手術所植入之植體長度為7毫米（原證8之病歷記載：「DentalimplantinserationwithBranemark3.75×7mmimplant.」），此顯與被告魏郁如及賴玉玲所植入之植體直徑長度5x11.5公厘（原證9之病歷記載：「Drilling＆placeBranemarkTiunitMkIII5×11.5mmimplant.」）相差甚遠。醫師於植牙手術前，應審慎精確地評估骨質密度、骨量多寡、植入植體之位置和角度，以及選擇適合大小之植體，以善盡醫療上必要之注意，被告魏郁如、賴玉玲所植入之植體長度竟較第二次植牙所使用之植體長度高出4.
5毫米之多，顯然無法與原告下齒槽神經保留至少2毫米之安全距離。
㈦原告下齒槽神經受損與原告之植牙手術失敗具有因果關係。
⒈醫審會0000000號鑑定書指出相關之環口影像及電腦斷層
檢查影像均顯示被告等為原告植入之植體有過於接近下齒槽神經管的現象，原告麻木之症狀，可能係植體種植位置過於接近下顎管，導致病人術後產生發炎反應而壓迫神經所致。而0000000號鑑定報告亦同此意旨，足證原告之麻木確與植體種植位置過於接近下顎管有因果關係。
⒉依原告術後前往瑞光牙醫診所病歷表之記載（原證4）：
「Dx：suspectedtoimplantdamagetheL'tinferioralveolarnerve」（「診斷：懷疑植體損傷左側下齒槽神經」；「Dx：L'tlowerinferioralveolarnerveinjury」（診斷：左側下部下齒槽神經受損）證明，被告魏郁如、賴玉玲對於原告所實施之醫療行為，造成原告下齒槽神經受有損害，產生神經痛、神經炎（原證5）、左下唇區與左下顎區牙肉感覺異常（如疼痛、麻痺）、三叉神經痛等症狀（原證6第1頁至第3頁），原告於被告醫院牙科之98年4月28日之病歷資料亦顯示被告魏郁如開立維他命Ｂ作為修復神經用之藥物（原證1）。
㈦原告因系爭植牙手術失敗而受有醫療費用3萬3,817元、計
程車資3萬1,300元及精神慰撫金92萬4,883元等之損害，共計損害金額為99萬元。
㈧綜上，依據民法第224條、第227條、第544條、第184條
第1項及第188條規定之債務不履行及侵權行為法律關係，請求被告醫院與被告魏郁如、賴玉玲負連帶損害賠償責任，賠償如上開所述之損害。
㈨對被告抗辯所為之陳述
⒈臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）之鑑定報告，僅形式
上引用被告醫院之術前紀錄，但該術前紀錄於被告醫院之全本病歷中並未見，卻於術後五個月才提供。該鑑定報告並未依其醫學專業，獨立、實質判斷本案鑑定事項，北醫顯然偏頗迴護被告，欠缺客觀公正，該鑑定報告之內容誠不可採。茲盧列其不可採之具體理由如下：
⑴北醫未參考原告於台北榮總及瑞光診所拍攝之影像（即
原告植牙前後之Tomograph斷層Ｘ光及panoＸ光片），獨立判斷原告左下第二大臼齒區之齒槽高度及寬度為何，反而直接引用被告台北榮總所提被證二術前報告所載之「齒槽高度及寬度」，顯然違反「鑑定係由第三人依其專業知識，陳述關於經驗法則之意見」之本旨，殊欠客觀公正。
⑵北醫之鑑定報告意見認為「本件原告齒槽高度可接受植
體為長度範圍應該為10~11.5mm……植入11.5mm可能是較為適當且符合醫療常規」等語，其認為「植入11.5mm植體可能是較為適當且符合醫療常規」之前提，乃建立在原告齒槽高度確為被證二台北榮總術前植牙報告所載之「齒槽高度」即13公厘。惟本件原告齒槽高度到底為何、是否為確為13公厘等前提，北醫均未實質判定，又如何依原告齒槽高度認定植入11.5公厘之植體較為適當，足見北醫之鑑定意見過於速斷粗糙，委不可採。
⑶北醫認「無法判讀被證5之電腦斷層影本，無法回答本
件所植入之植體與神經管之距離」，北醫既然無法回答植入原告齒槽11.5公厘的植體與神經管間之距離，斷無可能判定該11.5公厘的植體已與下齒槽神經管保留2公厘的安全距離，而符合上開植牙手術的醫療常規。因此，北醫表示「植入11.5mm可能是較為適當且符合醫療常規」等鑑定意見，無疑是自相矛盾。
⑷北醫回覆意見稱大多數之系統（植牙系統）之規範植入
11.5mm之植體，鑽孔必須達到11.5mm最為適當，但本件被告魏郁如植入11.5mm植體時，於原告舌側及頰側分別鑽到11.5公厘與13公厘深度，由此可知頰側鑽孔深度13公厘已超過植體長度，被告等之醫療行為亦未符合台北醫學大學附設醫院所稱之醫療常規。
㈩聲明：
⒈被告應連帶給付原告99萬元，及自本訴狀繕本送達之翌日
起至清償之日止，按年息百分之五計算之利息；如任一被告已為全部或一部之給付者，於其給付之範圍內，另一被告免為給付之義務。
⒉願供擔保請准予宣告假執行。
被告答辯㈠原告所主張之傷害不能證明存在。
⒈原告歷來主張其症狀發生之部位有「左下側唇及牙床」（
98年5月22日，被告醫院病歷）、「左下唇」（99年5月27日，台大醫院病歷摘要）、「左下顎」（99年5月31日，台大醫院病歷摘要）、「左下唇區與左下顎區」（原告
100年4月14日起訴狀）、「下齒槽神經」（原告100年10月8日陳報二狀）、「下顎手術區」（原告102年10月14日言詞辯論意旨續狀）等一再改變不同及反覆之情形。
⒉原告歷來所主張之症狀有「麻木」(98年5月22日，被告
醫院病歷)、「感覺異常」（99年5月27日，台大醫院病歷摘要）、神經痛、神經炎及三叉神經痛（原告100年4月14日起訴狀）、發麻異常感、如電擊一般之疼痛感（原告102年10月14日言詞辯論意旨續狀）等，亦有一再改變不同及反覆之情形。
⒊又因為原告症狀一再改變不同及反覆，醫師之臆斷亦有「
牙床內側神經受損」（98年5月22日，被告醫院病歷）、「左側顳顎關節與咀嚼肌疼痛」（99年5月27日，台大醫院病歷摘要）、「三叉神經痛、顳顎關節炎」（99年5月31日，台大醫院病歷摘要）等改變不同之情形。
⒋則由此足見原告主張系爭植牙手術造成「下齒槽神經受損
或壓迫」之傷害並不存在，蓋若係手術造成之傷害，其症狀會持續不變，則由上述原告主張之症狀及發生部位均一再改變不同及反覆，即足證明並不存在原告所主張手術造成之傷害，而顯然應係手術以外其它之原因或其他病症所導致者，例如台大醫院所診斷之三叉神經痛、顳顎關節炎。
㈡縱原告所稱之麻木情形存在，亦不能證明係神經受損或受壓迫之情形所導致者。
⒈按麻木之情形僅係原告個人之主訴，並無任何客觀醫學儀
器檢查之結果可以佐證，因此其客觀真實性已屬有疑；且麻木亦係暫時術後組織腫脹、發炎反應及麻藥作用，屬可以回復者，而非傷害。
⒉原告於97年3月27日，在本件植牙同一位置的自然牙，因
牙周病而拔除，且原告於97年4月10日的牙周病科問卷上，在牙科用麻醉藥欄稱3月27日拔牙後有發抖現象（被證
6）；是以系爭植牙手術後縱設若有原告所稱之麻痺症狀，亦應係暫時術後組織腫脹、發炎反應、麻藥作用，而與系爭植牙手術之植體無關。
⒊又由原告提出之被告醫院神經修復科病歷記載（原證5）
可知，原告於98年5月22日至被告醫院神經修復科就診，開立止痛藥（Ultracet），然而病患於98年6月19日回診時已無開立該止痛藥；足見縱有原告所謂麻痺症狀，亦已消除，適足見術後縱設若有原告所稱之麻痺症狀，亦應係暫時術後組織腫脹、發炎反應及麻藥作用，而與系爭植牙手術之植體無關。
⒋原告於98年9月18日於被告醫院神經修復科看診（被證7
），靜止疼痛指數為「0」，亦即沒有疼痛，適足見術後縱設若有原告所稱之麻痺症狀，亦僅係暫時術後組織腫脹、發炎反應及麻藥作用，而與系爭植牙手術之植體無關。但原告刻意未檢附98年9月18日神經修復科病歷，足見原告亦明知其所謂麻痺症狀乃暫時術後組織腫脹、發炎反應、麻藥作用。
⒌依北醫鑑定意見指出，下顎麻痺最常見之原因乃是因為植
體手術時齒槽骨內之微血管滲血造成神經管之壓迫，或是術後組織腫脹造成神經管壓迫，上述均為術後正常之續發狀況症狀，會隨著血塊吸收組織消腫而逐漸消失。亦足見縱若原告有發生下顎麻痺，亦屬正常而會逐漸消失，原告並未受有損害，且被告就此亦無過失。
⒍原告98年5月22日於被告醫院神經修復科看診，雖醫師臆
斷為牙床內側神經受損，然此係僅憑原告主訴，並無客觀神經學檢查作為依據，且臆斷之醫師並非植牙醫師，對於植牙手術術後一般會有之暫時術後組織腫脹、發炎反應及麻藥作用情形不了解，亦不知悉病患先前有過麻藥過敏之病史，故其所為之臆斷應有誤會，此由之後原告於台大醫院就診時，台大醫院醫師並無如此之臆斷即明。
⒎依照醫審會鑑定意見稱「本案病人之電腦斷層掃描檢查之
影像模糊，不易判斷下顎齒槽神經位置」，顯然並無證據顯示有神經受損或受壓迫之情形，況第一次醫審會鑑定意見第4頁案情概要指出手術後98年4月28日被告魏郁如移除植體後有「探測下顎管（mandibularcanal）之上緣，發現仍為完整並無破損」，可證明並無原告所謂植體造成下齒槽神經受損之情形。
⒏若係神經受損之情形，麻木感會持續不會消失，則由第一
次醫審會鑑定意見第4頁案情概要指出「等待病人下唇感覺恢復可以考慮再次種植較短及較寬之新植牙…99年4月26日病人至臺大醫院牙科部就診，由 章浩宏 醫師施行左下第二大臼齒之人工植牙手術」，可證原告之後既可以再次接受植牙手術，表示其下顎感覺已經恢復，並無神經受損之情形。
㈢縱原告有其所主張之症狀，與被告醫師施行系爭植牙手術間並無因果關係。
⒈依原告於台大醫院99年5月31日之病歷摘要（原證6），
診斷結果疑為三叉神經痛及疑為左顳顎關節炎。茍原告有神經痛之疼痛症狀，依上開診斷結果亦係三叉神經痛，與原告指稱因植牙手術壓迫下顎神經之部位明顯不同；蓋三叉神經係位於上顎齒之上方到眼角之側上方，此由圖解神經醫學及神經外科學第158頁及159頁附圖（被證21），可證三叉神經痛之部位，顯然與被告醫師施行植牙手術之下顎齒之部位已有不同，更與原告主張因此有傷及之下顎管神經，係位於下顎齒之下緣更有不同。
⒉原告上開病歷中體檢結果為左顳顎關節壓痛，由圖解神經
醫學及神經外科學第161頁附圖（被證22），亦可見所謂顳顎關節是位在上顎齒之上緣後上方及耳朵前方，與被告醫師施行植牙手術之下顎齒之部位已有不同，更與原告主張因此有傷及之下顎管神經，係位於下顎齒之下緣更有不同，可知其症狀並非因被告醫師施行之植牙手術所致，況依原告術前所作之榮總牙周病科問卷（被證32），除顯示其對麻醉藥有過敏導致發抖現象，更顯示其於術前顳顎關節處已有會發出響聲之異常，足證原告術後之感覺異常應係其對麻藥過敏導致腫脹壓迫，而非有神經受損之情形，且其之後被診斷三叉神經痛及顳顎關節炎，更係與被告醫師之植牙手術無關；原告指稱被告醫師手術有疏失云云，顯與事實不符，無可採信。
⒊依第一次醫審會鑑定意見案情概要所述，原告係於其「下
唇感覺恢復」後才會於「99年4月26日」至臺大醫院接受與系爭手術相同部位「左下第二大臼齒」之人工植牙手術，則其之後若真有任何症狀，即難謂非有其它醫療行為所介入之結果，自亦與系爭手術間無因果關係。
⒋北醫鑑定意見認為：三叉神經痛或左顳額關節炎均與植牙
手術無必然之相關，更證原告之症狀與被告醫師之植牙手術，並無因果關係。
⒌102年10月14日言詞辯論意旨續狀又空言稱其「經常於咀
嚼時突然自下顎手術區發出如電擊一般之疼痛感」，事實上原告之手術部位係在牙床而非下顎，原告所為主張顯非事實而無足採，此由其均未提出迄今之相關全部就診記錄即明，蓋若持續有症狀，原告亦不可能不定時前往就診。⒍原告並無受有其所主張之傷害，且原告縱有發生其所主張之症狀，亦非系爭植牙手術所造成。
㈣原告之齒槽高度為13.14釐米（mm）。
⒈北醫鑑定認為原告之齒槽高度為13釐米。又被告魏郁如醫
師於術前的Ｘ光片檢查（被證1），檢視原告欲進行植牙處之齒槽高度，從該處齒槽頂至下顎神經管上緣為13釐米（被證2Ｘ光片影本）。
⒉於術前之98年1月12日在被告醫院所作之環口攝影及電腦
斷層，均有放置10釐米之比例尺棒（stentguidetube，被證16）一起拍攝作為比例尺（被證17），此由病例報告之記載（被證36）記載「pin（比例尺棒）length:10mm」（比例尺棒長度:10mm）可明；而依術前電腦斷層及比例尺棒之對照圖（被證18，如下圖），即可明確顯示原告術前之齒槽高度為13.14釐米，蓋由圖中量測比例尺棒在影像中長度為2.7公分，齒槽高度為3.55公分，則換算實際齒槽高度3.55/2.7x10=13.14釐米，足證原告之齒槽高度於術前確實係13.14釐米。本件植牙植入之植體長度，既係於術前所為評估，則依原告在台北榮總之術前影像，顯然較原告所謂在瑞光診所拍攝之術後影像，更為客觀且合理，更況原告所稱瑞光診所之影像僅為環口攝影，只能顯示左右二度空間，無法如電腦斷層攝影判斷立體三度空間，足見原告主張依據瑞光診所之Ｘ光影像判斷原告齒槽高度云云，顯不足採。
⒊第二次醫審會鑑定意見認為原告之齒槽高度僅11-12mm，應非正確。
⑴第二次醫審會鑑定意見認為「本案病人98年1月12日之
術前環口攝影及電腦斷層掃描檢查結果，雖有比例尺棒影像，惟未有該比例尺棒長度之紀錄，故無法據以換算實際齒槽高度」云云，顯與事實不符。且第二次醫審會鑑定意見一方面表示「本案病人之電腦斷層掃描檢查之影像模糊，不易判斷下顎齒槽神經位置」，另一方面又表示「本案病人下顎齒槽神經至骨脊之高度約為11~12毫米左右」，然若不能判斷神經位置，如何可能判斷齒槽高度。其認定顯然自相矛盾，更證明其認定齒槽高度為11至12mm亦無足採。
⑵第一次醫審會鑑定意見既稱「瑞光牙醫診所（98年4月
25日）之環口影像（2D）…（惟無法排除是二度空間影像重疊所致）」，而未能據此認定原告之齒槽高度，則第二次醫審會鑑定報告「依病人98年4月25日至瑞光牙科全口攝影檢查之影像所示，…病人下顎齒槽神經至骨脊之高度約為11.5毫米左右。」，卻能夠依照瑞光牙醫診所(98年4月25日)之環口影像認定原告齒槽高度為11至12mm，顯然二次鑑定報告間之認定即有所矛盾。
⑶第二次醫審會鑑定報告指出「一般而言，任何一次之翻
瓣手術都有可能導致骨脊些微萎縮」，顯然每次植牙後均會有齒脊萎縮，造成齒槽高度降低，又第二次醫審會鑑定意見認為瑞光牙醫診所影像顯示術後之齒槽高度為
11.5mm已如上述，可證「術前」之齒槽高度應大於
11.5mm，然第二次醫審會鑑定意見又認定術前齒槽高度係11至12mm，其認定之低標11mm又低於「術後」之齒槽高度，顯有矛盾，而與事實不符。
⑷第二次醫審會鑑定意見所稱「依病人98年4月25日至瑞
光牙科全口攝影檢查之影像所示，因人工植體相當接近下顎齒槽神經」之情形，則相當接近顯然並非重疊而仍有空隙，而本件植體已有11.5mm，與下顎神經管仍有空隙即表示齒槽高度絕無可能為11.5mm，且必然較11.5mm更大，然第二次醫審會鑑定意見所為「齒槽高度」竟與「植體高度」相等之11.5mm認定，顯與事實嚴重不符。
⒋再者，原告之齒槽高度為一客觀具體事實，不因依據不同
影像判定而會有所不同，原告亦未指出若依據瑞光診所之Ｘ光影像為判斷，原告之齒槽高度應為何，足見原告之齒槽高度為13釐米，亦係原告所不否認者。況原告於本件未曾爭執被告醫院術前Ｘ光影像有何與事實不符，則更證北醫鑑定意見依據台北榮總之病歷認定本件原告齒槽高度及寬度，並無違誤。
㈤植體與下顎神經管保留1~2釐米距離為安全符合醫療常規。
⒈由被證8-10之醫學文獻（被證8第734頁、被證9第24頁
被證10第469頁），可證植體與下顎神經管保留1~2釐米距離為安全符合醫療常規。又被證12之醫學文獻亦指出「Aging.Thewallsofthemandibularcanalarefrcquentlydensecorticalboneandwithcare,thecortica-llidofthemandibularcanalcanbeusedforanchoringthe"apical"endofthefixture.」（中譯：下顎管的骨壁為緻密皮質骨，所以植體末端可以接觸下顎管骨壁，以得到穩定，即植體末端和下顎管距離為0毫米）更證，所謂保留2釐米並非為一絕對值。況依照原告自己提出之附件1中編號3「於嚴重萎縮下顎後牙無牙區之簡單化植牙」文獻指出：「植體通常需要與下齒槽神經保持一段安全距離（下齒槽神經上方1至2mm…）」，以及附件10文獻中亦指出：「允許1至2mm…」，更證安全距離常規為1至2釐米。
⒉原告之齒槽高度既為13.14釐米，而安全距離常規為1至
2釐米，則適合之植體範圍應為11至12釐米間，被告醫師選擇11.5釐米之植體，誠無違反醫療常規，且植體長度≦（小於或等於）10釐米的成功率顯著低於植體長度＞（大於）10釐米的成功率，短的植體失敗率高，且失敗率為2倍以上，足見選擇11.5釐米植體不僅符合醫療常規，更對病患有利，此由被證13至15之醫學文獻可證。另由北醫鑑定意見指出：「（一）2.鑑定結果：本件原告齒槽骨可接受植體為長度範圍應該為10-11.5mm，…缺牙區為第二大臼齒是咀嚼的重心位置，咀嚼時受力很大，植入11.5mm可能是較為適當且符合醫療常規的選擇。」、「（三）鑑定結果：(2)據術前紀錄，齒槽骨之高度13mm，植入11.5mm之植體應為可接受之長度。」，亦足見系爭植牙手術之植體長度符合醫療常規。
⒊第一次醫審會鑑定意見一方面表示因病患之術前影像檢查
沒有比例尺，無法得知本件選擇11.5釐米植體之理由，顯然其亦無法判斷原告之齒槽高度為何；然而該鑑定書又在無法判斷原告齒槽高度之前提下，竟能以保留1至2釐米之安全距離去反推植體之選擇範圍，已屬矛盾不合之認定，足見該鑑定書以矛盾之反推認定植體應介於9至10釐米為宜，顯不足採。
⒋第二次醫審會鑑定意見，既就原告齒槽高度之判斷有如上
述之矛盾不符之處，則其計算合適植體範圍之依據已無足採，況縱依第二次醫審會鑑定意見認定齒槽高度為11至12釐米，保留1至2釐米安全距離後之植體範圍應為9至11釐米，顯然醫審會認定合適植體範圍為9至10釐米又有自相矛盾之情，自無足採為本件判斷之所據。
⒌又原告於102年10月14日言詞辯論意旨續狀中稱被告醫師
「鑽針至少已鑽至12.5毫米深度，而穿入神經管」，除明顯與其101年7月20日當庭所稱「沒有留任何的距離就把我鑽到13」有所矛盾不符外，依照醫審會鑑定意見案情概要指出手術後98年4月28日被告魏醫師移除植體後有「探測下顎管（mandibularcanal）之上緣，發現仍為完整並無破損」，可證明並無原告所謂穿入神經管云云之情形，原告所稱顯與事實不符，更無足採。
㈥綜上，原告主張之傷害，並非系爭植牙手術所造成，因此，
原告依民法第184條、第224條、第227條、第544條及第
188條規定，請求被告等連帶負損害賠償責任，顯無理由，請求駁回原告之訴。
㈦聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。
本件原告主張其於98年4月20日至被告醫院接受被告魏郁如及
賴玉玲之系爭植牙手術，植入11.5mm之系爭植體，惟原告認為上開植體對於原告之下齒槽過長，植體與下槽齒神經間之距離不符合醫療常規所定之2mm以上,因而傷害原告之下槽齒神經，請求被告賠償其因下齒槽神經傷害所受之損害。被告雖不否認植入11.5mm之系爭植體，但抗辯原告之下齒槽骨的高度為13.14公分，植入11.5mm之植體，尚保留1.5mm以上之安全距離，系爭植體之長度並未過長,亦未傷及原告之下齒槽神經等語。因此，本案之爭執為：㈠原告之下齒槽神經是否受損？㈡醫療常規上植牙植體與下齒槽骨神經管之安全距離為何？㈢原告植入之11.5mm之植體是否過長，而未能達到醫療常規要求應預留之安全距離？法院之判斷㈠原告未能證明其下齒槽神經有損傷之事實。
⒈原告主張其於98年4月20日接受系爭植牙手術植入系爭植
體後即有植牙部位麻痺及刺痛之感覺，而於98年4月25日至瑞光牙醫診所及98年5月22日至被告醫院神經修復科等求診，均診斷為下齒槽神經受損云云。然查：
⑴原告至瑞光牙醫診所求診，醫師僅以原告主訴其植牙手
術之情形，以及拍攝Ｘ光片，並未進行其他神經受損之檢查，以確定原告之下齒槽神經是否受到植體之壓迫或損害，僅懷疑人工植體壓迫左下齒槽神經，但並未確診亦未為任何診療僅建議繼續追蹤（Fllowup）及轉診到被告醫院（refertoVGH）之處置，此有瑞光牙醫診所病歷表乙紙（調解卷第41頁）在卷可參。且上開Ｘ光片經醫審會檢驗結果雖認影像顯示有「有植體過於接近下齒槽神經管等語」（卷一202頁），但鑑定意見卻有所保留，認為亦無法排除是二度空間影像重疊所致。因此，依據原告至瑞光牙醫診所就診之資料等，難認被告所植入之植體已壓迫原告下齒槽神經管或損害下齒槽神經。
⑵醫審會雖依據被告醫院在98年4月23日之電腦斷層檢查
影像，亦表示意見認為「植體過於接近下顎管」，但復註記「影像品質不佳無法確認是否已經直接接觸神經管」等語（卷一第202頁）。是醫審會既認定上開影像品質不佳，無法判斷植體是否接觸神經管，則該鑑定意見認為植體過於接近之事實依據為何，即啟人疑竇。又是否接觸神經管未明之情況下，亦難認定系爭植體有壓迫神經管進而傷害下齒槽神經之事實。
⑶又原告至被告醫院神經修復科求診，該次診療亦僅有原
告主訴其98年4月20日植牙之情形，並未進一步進行神經受損之檢查，而開具止痛藥等予原告，有被告醫院神經修復科病歷表乙紙可參（調解卷第42頁）。故此亦未能證明，原告之下齒槽神經確實受到壓迫或損傷。
⒉原告復於98年6月18日亦主訴其在98年4月20日在被告醫
院接受植牙手術失敗，而在左下唇、左下顎牙肉等處感覺異常（麻痺、疼痛）等語，向臺大醫院牙科求診。然查：⑴經臺大醫院牙科檢查發現原告左下唇區與左下顎牙肉感
覺異常、左側顳顎關節與咀嚼肌肉疼痛、開口度受限，診斷為三叉神經痛、顳顎關節症、胃食道逆流，有病歷摘要，附卷可參。而原告上開求診臺大醫院牙科之結果，經臺大醫院檢驗診斷並未認定原告之下齒槽神經有受損之情形。
⑵而依據臺大醫院牙科所診斷原告所罹患之「顳顎關節症
」，查其造成的原因為咬合不良、個性、體質：容易緊張、焦慮、易怒、求好心切之人、壓力生活習慣：作息正常與否、睡眠品質、飲食習慣、營養、運動，皆有影響。夜間磨牙，白天牙齒緊咬，長期用單邊吃東西，喜歡嚼硬的食物，長期頭頸部姿勢不良、外傷等因素亦有影響。且其引發症狀器官位置位於左耳部位，與下齒槽神經位於下顎之部分相差甚遠，難認與下齒槽神經有關。
⑶至於三叉神經痛部分，三叉神經分佈在顏面，管理臉部
表淺感覺，雖有一分支是進入下顎骨的神經管內沿牙根前進，主要傳導下排牙齒的感覺與下嘴唇、下巴皮膚感覺。但台大醫院另診斷原告有臉部肌疼痛機能障礙，此有醫審會鑑定報告在卷可參（卷一第201頁）。是依據臺大醫院牙科之診斷，並無法判斷，其診斷之三叉神經痛是否單指原告下唇部分疼痛，或是指上開臉部肌肉疼痛部分之三叉神經痛。且三叉神經痛除外傷造成外，另有腫瘤、血管壓迫等原因造成。故亦不能因原告被診斷有三叉神經痛即推認其下齒槽神經受壓迫或損傷。況北醫之鑑定意見亦認為三叉神經痛與左顳顎關節炎與植牙手術並無必然關係（參卷一第179頁）。
⒊復以原告於98年4月28日至被告醫院要求將植體移除時，
被告魏郁如移除植體時亦曾經以器械探測下顎管（下顎管位於下顎骨內，包含下齒槽神經、動脈及靜脈血管之部分）之上緣，發現仍為完整並無破損，此經醫審會鑑定報告閱覽原告在被告醫院病歷後撰寫於案情分析可參（卷三第34頁背面倒數第8行至第9行參照）。是下齒槽神經既包含在下顎管內，而原告之下顎管上緣既然仍完整，亦可證明下齒槽神經並未受到壓迫或損壞。
⒋另原告主張之下唇區感覺異常部分，雖下齒槽神經直接或
間接受損之症狀表現為受損區域麻木或劇烈疼痛等，但仍有其他因素造成下唇區感覺異常，例如：術後發炎及感染、移除植體手術時用尖銳探針探測下顎管周圍顎骨等均可能造成植牙術後之麻木現象，且原告之症狀依據醫審會意見是植體位置過於接近下顎管，導致術後產生發炎反應而壓迫神經，亦非植體直接壓迫下顎管或植體損害下齒槽神經所造成（卷三第36頁背面9-10行）。因此，因術後發炎反應導致組織漲大而壓迫神經之部分，只須發炎反應消除後，組織回復正常大小，壓迫之情況即消除，即不再有麻木之感覺，亦與植體無關。北醫之鑑定意見亦認為（排除植體壓迫之情形下）下顎麻痺最常見是植體手術時齒槽骨內之微血管滲血造成神經管壓迫或術後組織腫脹造成神經管壓迫等術後正常續發之狀況症狀，隨著血塊吸收，組織消腫而逐漸消失（卷一第179-180頁）。故原告之下唇區麻木等感覺異常亦可能為術後正常現象而非下齒槽神經受損或受植體壓迫。
⒌另原告主張會有如電擊般疼痛部分，因原告另有三叉神經
痛及顳顎關節症、臉部肌肉疼痛等症狀，是原告所感受之疼痛發生之原因亦難以確認係因下齒槽神經受損所致。
⒍原告雖主張被告魏郁如開具維他命Ｂ補充劑，係為修補受
損神經，亦得證明原告之神經受有損傷，惟維他命Ｂ補充劑為原告自費要求購買，此有病歷處方上著明有「自購」字樣，以及醫審會根據病歷所整理案情概要敘述欄中亦載明該維他命補充劑為原告要求給予維他命補充劑可明（卷一第200頁）。是維他命補充劑為一般正常營養補充劑，一般藥房亦可購買，原告主觀上既自認有需求補充維他命之必要，且願意自費購買，被告魏郁如應無不同意開具處方方便原告購買之理。因此，被告魏郁如於98年4月23日之處方上開有維他命Ｂ補充劑，亦不能推認即是原告之下齒槽神經有受損。
⒎綜上，依據原告所提出之證據，及相關鑑定意見，並無法
認定原告主訴之症狀（左下唇、左下顎牙肉等處感覺異常「麻痺、疼痛」），係因下齒槽神經受損造成。此外，原告復未提出其他證據證明，其下齒槽之神經確實受有損害，故自難認定原告業已證明其下齒槽神經業已受損之事實為真。
㈡距離下齒槽神經管1.5-2mm為植牙安全之醫療常規之一。
⒈按醫療行為的多樣性應受保護，醫師不應因為行使最佳判
斷而選取某一種治療方法，而該種醫療方法與另一流派之醫療人士採取之方式不同，即認為醫師違反醫療常規而具有過失。而面對醫療方式的多樣性，對於醫師選擇之特定方法，在專業領域內，獲得相當數量之受尊敬的同業人員的認同，則醫師選擇該項醫療方法，即無過失可言，而該種方式亦應為醫療常規之一種。
⒉本件原告雖提出許多文獻資料主張植牙之人工植體與下齒
槽神經管間之距離應為2-3mm。而被告則抗辯1.5-2mm之距離亦為安全距離。經查，本件訴訟經送醫審會及北醫鑑定，該醫審會鑑定報告認為植牙植體與下齒槽神經管間之距離1-2mm是常規上之安全距離（卷一第201頁）。北醫則認為2mm為常規上之安全距離（卷一第179頁）。是醫審會出具之鑑定報告係由醫審會指派專科醫師進行初步鑑定後再由醫審會之委員複審，而北醫係台北醫學大學附設醫院在醫學界亦為具有權威之醫療機關。是上開二專業領域內之專家均認為人工植體與下齒槽神經管間之1-2mm及2mm之距離是在常規上係屬安全範圍。
⒊由原告提出之文獻支持人工植體與下齒槽神經管之安全距
離為3mm，以及上開醫審會及北醫之鑑定認為常規上1-2mm或2mm亦為安全距離之情觀之，對於人工植體與下齒槽神經管間之安全距離，顯然在專業醫療中，有具有權威之專業醫師有不同之主張，故應該認為此兩者均為常規上認為安全之距離，以維持醫療之多樣性。因此，在此醫療多樣性的狀況下，安全距離之常規，並非單一，而以1-2mm為人工植體及下齒槽神經管之安全距離，亦為具有權威之醫療學者所肯認，故亦應認為係醫療常規，是被告選擇此方式之醫療亦應認為符合醫療常規，難認具有過失。
㈢被告選擇11.5mm之植體並未違反醫療常規。
⒈兩造不爭執被告醫院為原告選擇11.5mm之植體等情。而11
.5mm之植體對於原告是否過長，亦即未能與下齒槽神經管保持安全距離以避免傷及下齒槽神經，則必須以原告之齒槽骨高度與上開11.5mm之植體進行比對，始能得知使用11.5mm之植體是否違反醫療常規所要求之安全距離。至於醫療常規所要求之安全距離，已如上述，被告所主張之安全距離為植體距離下齒槽神經管1.5-2mm，因此，在判斷被告使用11.5mm之植體是否符合醫療常規上之安全距離標準，則應以原告之下齒槽高度減去植體高度，所剩餘之距離是否落在1.5-2mm之間。如果落在此距離間，則11.5mm之植體即符合醫療常規要求之安全距離，如果小於1.5mm，則選用11.5mm之植體即違反醫療常規所要求之安全距離。
⒉原告原起訴時主張被告應植入僅10mm之植體，以符合預留
與神經管間2-3mm安全距離，而原告植入11.5mm之植體，因此預留與神經管間之距離不到2-3mm，而認為被告等之植牙手術違反醫療常規，此有原告之起訴狀在卷可參（調解卷第6頁背面）。因此，原告原於起訴時應即已知其下齒槽骨之高度至少為13mm，因而主張應植入僅10mm之植體，始符合植體應距離牙槽骨神經管2-3mm之醫療常規，而植入11.5mm之植體，安全距離僅剩1.5mm，未符合醫療常規而有過失。然原告並無能力自行量測下齒槽骨之高度，而其知悉其下齒槽骨之高度應來自於被告醫院及醫師之說明。故被告提出之術前說明書記載下齒槽高度為13mm，應非臨訟捏造，而是在手術前即已知悉之資訊，並且告知原告。且參手術前之Ｘ光片影像，該影像系統所附之電腦程式計算齒槽骨之高度13.14mm，此有影像照片附卷可參（參卷二第192頁）。因此，北醫鑑定報告亦依據上開術前說明書，認定原告之下齒槽骨之高度為13mm（卷一第179頁），尚堪採信。而原告之下齒槽骨頂端至下齒槽神經管間之距離應為13.14mm。
⒊原告雖主張術前說明書原非在病歷卷中而質疑該術前說明
書之真實性，惟原告第一次請求鑑定下齒槽高度時，係10
0年9月14日向本院遞狀聲請（卷一第65頁），但原告在被告醫院之病歷是在100年8月8日即檢送本院保管，有函送公文在卷可參（卷一第52頁），而鑑定之時亦由本院將全本病歷等資料檢送，北醫鑑定時，被告醫院應無為使鑑定單位使用該術前說明書而偽造下齒槽高度為13mm之紀錄，誤導鑑定單位之機會。況如以原告起訴時即堅稱植體與下齒槽神經管間之安全距離為2-3mm，則偽造之術前說明書至少應該將下齒槽之高度，偽造為13.5-14.5mm，始能符合原告所主張之安全距離，但被告在第一次答辯時提出之檢查影像上之照片即有註記影像系統以電腦程式計算之下齒槽高度為13.14mm（卷一第20頁），因此，更無偽造上開術前說明書之必要。因此，上開之術前說明書應原即存於病歷中，應無假造之嫌。
⒋醫事審議委員會在被告提供比例尺後，雖回覆鑑定意見認為被告之下齒槽骨僅有11-12毫米左右（卷三第32頁）。
但是，如以比例尺計算下齒槽骨，依據比例尺換算，將距離標出，影像系統中之電腦程式可計算出精準之長度，即如被告所提示之照片上電腦標示之長度可精準至毫米以下小數點二位之長度（參卷一第20頁、卷二第192頁），但醫事審議委員會所提供之測量結果僅至毫米單位，且誤差達1毫米，應可推測，醫審會提供鑑定意見，使用測量之方式應是僅以普通尺規測量，而非用影像系統之電腦程式測量，故始有達1毫米誤差之現象。醫審會測量下齒槽骨高度之方式既難認精確，則其所提供之鑑定意見即無法逕採為判斷基礎。又本院依據原告之請求擬定鑑定問題：依據原告於植牙手術後於瑞光牙醫診所所作之影像檢查得否判斷原告之下顎齒槽神經之位置及其高度為何？而醫審會則答稱：如依據該Ｘ光片則因植體過於接近下顎管之情況推算，提供鑑定意見認為下齒槽骨之高度為11.5mm。但由上開之醫審會之答覆可知，其並未完整回答上開問題關於該Ｘ光片是否能判斷下顎齒槽神經之位置之部分。而植體及下顎齒骨為立體狀（即具有寬度並非平面），因瑞光牙醫診所之Ｘ光片是2D影像，故無法排除影像重疊之現象，故無法判斷下顎齒槽之位置。而且影像中呈現之植體接近下顎管部分，事實上亦非當然即有植體接近下顎管之狀態，亦可能是2D影像重疊之故。因此，醫審依據瑞光牙醫診所所拍攝之Ｘ光片所認定之原告下齒槽高度為11.5mm亦非當然可採。又醫審會依據原告術後之電腦斷層掃描，亦認為無法判斷下顎齒槽神經之位置，則爭執之問題係在於下齒槽骨頂端至下齒槽神經管之高度為何，在無法確認下齒槽神經管位置之情況下，應該無法測量得知齒骨頂端至下齒槽神經管間之高度為何。因此，對於醫審會所測量之原告下齒槽骨高度為11-12毫米之高度部份即難採信。
⒌原告雖在99年4月26日由台大醫院植入長度僅7毫米之植
體，但原告並未提供臺大醫院所測得之齒骨頂端至下顎管或下齒槽神經管間之距離，以及判斷植入7毫米植體之醫學上理由為何。況臺大醫院為原告植入植體之時間，距離被告醫院為原告植入植體之時間已長達一年，故亦無法以臺大醫院植入植體之長度，反推原告於接受系爭植牙手術時之下齒槽骨之高度，亦無法推認為原告植入11.5mm植體長度較臺大醫院為原告植入之植體多4.5mm，而認為系爭植體過長而違反醫療常規。
⒍綜上所述，本件原告之下齒槽頂端至下顎管間之距離在原
告進行植牙時，經檢測既為13.14mm，被告醫院及醫師為原告植入11.5mm之植體，則尚餘1.66mm之安全距離，保護下齒槽神經不受到壓迫及擠壓，故本件被告醫院為原告實施植牙手術並無違反醫療常規所須具備之安全措施，自難認有何過失。
綜上所述，原告因未能證明其在接受系爭手術後發生因系爭植
體過長壓迫或損害下齒槽神經之傷害，且被告醫院及醫師所選用之植體，配合原告下齒槽骨高度，亦符合醫學專業領域界內具權威學者認可之安全距離，並不違反醫療常規，因此，原告依據契約及侵權法律關係請求被告等連帶賠償其損害，則非有理，不能准許，應予以駁回。原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條判決如主文。
中華民國102年11月21日
民事第一庭法官黃珮禎以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年11月21日
書記官李彥廷