臺灣高雄地方法院民事判決 109年度雄簡字第806號
原 告 蔡燦南
被 告 華南產物保險股份有限公司
法定代理人 凃志佶
訴訟代理人 高琮程
李品欣
李宜樵
林子宸
上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國109年7月27日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告與被告間存有保險契約關係，原告為被保險
人亦為要保人，原告為工地管理員，上夜班在工地巡邏時，
被鋼筋絆倒，鋼鐵插入腳盤並骨折，為職業災害，原告因此
職業災害得向被告請求給付下列保險金：㈠醫療費用新臺幣
（下同）15,859元、醫療輔具費用10,240元，此部分因被告
已給付21,000元，故不再請求。㈡交通費用2,034元。㈢看
護費用120,000元，惟因保單內容對看護費用無明文規定，
此部分依法酌情請求54,000元。㈣原告脛骨及腓骨完全折斷
，依診斷證明記載住院10天及未住院看護1個月，又休養4
個月，傷害醫療骨折未住院之休養費共90,000元，扣除被告
以給付之20,000元，得再請求70,000元。㈤除右脛骨及腓骨
完全骨折外，還有右膝及腳盤受創，已符合職業傷病失能之
20%給付標準，故得請求200,000元。共計326,034元。爰
依保單條款第7條約定，請求被告給付殘廢保險金等語，並
聲明：被告給付原告326,034元。
二、被告則以：被告與訴外人立信保全股份有限公司締結華南產
物團體傷害（標準型）保險契約，保險期間自民國107年10
月25日0時起至108年8月16日0時止，原告加保為被保險
人。原告曾於108年2月19日向被告申請保險金給付，通知
被告其於107年11月22日因意外滑倒，導致右脛骨腓骨開放
性骨折並住院治療，被告於108年3月4日依約賠付實支實
付型傷害醫療保險金10,000元、傷害日額保險金10,000元及
出院慰問金1,000元，共21,000元。被告亦通知原告關於傷
害日額保險骨折未住院之給付，需待補件骨折X光片影本，
以利被告盡速認定事實並依約理賠，經原告補件後，被告於
108年4月2日給付傷害日額保險骨折未住院之定額保險金
20,000元。至原告申請意外傷害事故之失能保險金部分，依
保單條款附表項次9-4-11及註9-3⑵約定「如被保險人因意
外事故導致一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存
顯著運動障害，亦即二大關節喪失生理運動範圍均達二分之
一以上者，失能等級為8，應給付比例為30%」，又保險契
約所載「上、下之關節生理運動範圍一覽表」，右膝關節正
常活動度為140度，右踝關節正常活動度為65度，而原告右
踝關節於症狀確定後，活動度僅約30度，固符合足踝關節遺
存顯著運動障害之定義，惟原告右膝關節，活動度約90度，
未達膝關節遺存顯著運動障害，因原告所受傷勢不符保單條
款第7條約定及附件項次9-4-11所定之「一下肢髖、膝、及
足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」要件，被告歉
難理賠等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願供
擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由：
㈠經查，被告與立信保全股份有限公司締結華南產物團體傷害
保險（標準型）契約，保險期間自107年10月25日0時起至
108年8月16日0時止，原告加保為被保險人，原告於保險
期間之107年11月22日發生保險事故，斯時原告投保項目及
保額為團體傷害險專案計畫一、方案一，包含傷害保險主約
及傷害醫療附約，被告已給付原告41,000元保險金等情，有
華南產物團體傷害（標準型）保險契約要保書、團體保險保
險單、團體保險被保險人異動名冊、保單條款、保險金申請
書、理賠給付通知單、華南產物團體傷害保險（標準型）傷
害醫療保險給付附加條款（實支實付型）、華南產物團體傷
害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）
等件在卷可稽（見本院卷第87頁至第121頁、第201頁至第
205頁），堪信為真實。
㈡觀諸華南產物團體傷害保險（標準型）保單條款第7條約定
：「被保險人於本契約有效期間內遭受第五條約定的意外傷
害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附
表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按
該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，
受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。」；附表殘廢程度與保險金給付表，項
目9下肢機能障害，項次9-4-11：「一下肢髖、膝、及足踝
關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」；註9：「顯著運
動障害，係指生理運動範圍二分之一以上者」；上、下肢關
節生理運動範圍一覽表：「右踝關節正常關節活動度65度，
右膝關節正常關節活動度140度」等語（見本院卷第104頁
、第111頁、第113頁、第114頁）。參酌原告所提診斷證
明書上記載：右踝活動度約30度，症狀固定，右膝活動度90
度等語，有高雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷證明書附卷
可參（見本院卷第13頁），可見原告右踝活動度僅30度，對
照保單條款所載右踝正常活動度為65度，已達保單條款中生
理運動範圍1/2以上之顯著運動障害，然右膝活動度為90度
，對照保單條款所載右膝正常活動度為140度，未達保單條
款中生理運動範圍1/2以上之顯著運動障害，是原告所受傷
勢不符保單條款中附表項次9-4-11：「一下肢髖、膝、及足
踝關節中，有二大關節遺存顯著運動障害」之情形。此外，
亦未見有其他符合保單條款第7條約定之情形，因而原告依
保單條款第7條請求被告給付殘廢保險金，並無所據。
㈢另就傷害醫療附約部分，參以華南產物團體傷害保險（標準
型）傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）第1條第1
項、第2項約定：「本公司對被保險人於本附加條款有效期
間內遭受主保險契約第五條約定的意外傷害事故，自意外事
故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治
療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部
分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，
受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。」；「前項同一次傷害的給付總額不得
超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額」（
見本院卷第201頁）；又依華南產物團體傷害保險（標準型
）要保書上記載之傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型
）方案一之額度為10,000元（見本院卷第89頁），而由被告
所提之理賠給付通知單可見被告已給付之保險金41,000元中
，已包含傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）傷害醫
療保險金10,000元，是被告抗辯已依約給付實支實付傷害醫
療保險金限額，即屬有據。再者，參以華南產物團體傷害保
險（標準型）傷害醫療保險給付附加條款（日額丙型）第1
條第2項第1款約定：「本公司就被保險人實際住院日數給
付本附加條款所約定的傷害醫療住院日額保險金。但同一意
外傷害事故最高給付日數以九十日為限；被保險人因前述傷
害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達骨折別日數表，
其未住院部分，本公司依骨折別日數表所定日數乘傷害醫療
住院日額保險金的二分之一給付。合計給付日數以骨折別所
定日數為上限。」（見本院卷第203頁）；又依華南產物團
體傷害保險（標準型）要保書上記載之傷害醫療保險給付附
加條款（日額丙型）之住院日額保險金為1,000元（見本院
卷第89頁），是承前所述，原告所提診斷證明書上記載原告
住院天數為10天，因而被告就住院日額保險金依約應給付10
,000元（計算式：1,000×10＝10,000）。另就未住院部分
，參以骨折別日數表中記載脛骨及腓骨完全骨折天數為50天
（見本院卷第205頁），依前開說明，未住院部分應為50天
扣除住院天數10天，即為40天，因而此部分被告依約應給付
之保險金為20,000元（計算式：40×1,000×1/2＝20,000
），而由被告所提之理賠給付通知單可見被告已給付之保險
金41,000元中，已包含傷害醫療保險給付附加條款（日額丙
型）傷害日額保險金10,000元及傷害日額保險骨折未住院20
,000元，是此部分被告抗辯已依約給付，應為可採。另參以
華南產物團體傷害保險（標準型）傷害醫療保險給付附加條
款（日額丙型）第1條第2項第4款約定：「被保險人經登
記合格的醫院或診所住院治療連續三日以上後出院者，本公
司給付本附加條款所約定的出院慰問金，但同一意外傷害事
故之給付以一次為限。」（見本院卷第203頁）；又依華南
產物團體傷害保險（標準型）要保書上記載之傷害醫療保險
給付附加條款（日額丙型）之出院慰問金為1,000元（見本
院卷第89頁），而由被告所提之理賠給付通知單可見被告已
給付之保險金41,000元中，已包含傷害醫療保險給付附加條
款（日額丙型）出院慰問金1,000元，是此部分被告抗辯已
依約給付，應為可採。至原告主張被告應給付之交通費、看
護費則未見於華南產物團體傷害保險（標準型）傷害保險主
約及傷害醫療附約所定之賠付項目中，是原告此部分請求，
洵屬無據。
四、綜上所述，原告所受傷勢不符保單條款中附表項次9-4-11：
「一下肢髖、膝、及足踝關節中，有二大關節遺存顯著運動
障害」之情形，因而原告依保單條款第7條請求被告給付殘
廢保險金，並無所據。又被告已依約給付傷害醫療保險金10
,000元、傷害日額保險金10,000元、傷害日額保險骨折未住
院20,000元及出院慰問金1,000元，共計41,000元，原告再
請求被告給付傷害醫療骨折未住院休養費70,000元，並無所
憑。另就原告主張被告應給付之交通費、看護費則未見於華
南產物團體傷害保險（標準型）傷害保險主約及傷害醫療附
約所定之賠付項目中，原告此部分請求，洵屬無據。因而，
原告請求被告給付326,034元，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘舉證及攻擊防禦方法，核與判
決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國109年8月27日
高雄簡易庭法官陳芷萱
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國109年8月28日
書記官蔡佩珊