裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第2123號判決
裁判日期：民國98年10月01日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2123號98年9月17日辯論終結原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年8月1日勞訴字第0970012231號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件被告代表人於訴訟繫屬中由 蔡吉安 變更為 羅五湖 ，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣雲林縣西螺鎮公所被保險人 吳榮權 （下稱 吳君 ）於民國（下同）96年8月16日因腦中風出血、中樞神經衰竭死亡，原告申請職業傷害死亡給付，經被告審查，以吳君發病與其工作無相當因果關係，亦非因執行職務而致之「傷害」，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第21條規定不符，非屬職業傷病死亡，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第63條規定，以97年1月3日保給命字第09660893920號函（下稱原處分）核定按普通疾病發給死亡給付35個月計新台幣（下同）1,403,500元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年3月27日97保監審字第0347號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)被告調取吳君健保就醫紀錄及就診病歷資料，並無其92年1月l日至96年7月31日間因高血壓就診之紀錄。吳君雖曾於92年6月1日及94年4月17日至秀傳醫院急診，係因膀胱結石、右側下腹痛，併解尿困難，血壓因疼痛而偏高，非因高血壓所引起。被告只針對血壓部分作判斷，未查明醫囑用藥內容，即認定吳君有病史。
(二)依審查準則第21條規定：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」，吳君於清潔隊服務20年多，已達退休年齡，如今於工作中當場促發身故等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
2、請求被告作成再給付原告10個月遺屬津貼401,000元之處分。
四、被告則以：
(一)本件經被告於96年9月20日派員訪查，據吳君服務單位告稱略以「吳君自75年7月起擔任清潔隊司機職務，每週工作時數24小時（含週六加班），每月工作時數96小時（含週六加班）」。又查秀傳紀念醫院函附病歷載，病患吳君於96年
8月14日因神智不清就診，診斷為腦中風；又吳君曾於92年
6月1日23時15分至該院急診測得血壓值為141/95(mmHg)；94年4月17日22時6分急診測得血壓值為167/104(mmHg)，96年8月16日之出院病歷摘要載：「吳先生有高血壓病史卻未積極治療控制。」本件經被告將所洽查吳君工作、健康狀況及所調取其健保就醫紀錄、就診病歷資料等，送請職業醫學科專科醫師審查之醫理見解為：「1、所患中風之危險因子有高血壓、抽煙（1天2-3支）。2、其擔任駕駛員，每月工作時數約96小時，未構成過度工作負荷。本案非職業病。」。被告乃以吳君發病與其工作並無相當因果關係，不得視為職業病，其亦非因執行職務而致「傷害」死亡，應屬普通疾病死亡，依勞保條例第63條規定發給普通疾病死亡給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會職業病特約專科醫師依卷附資料審查認：「吳君無超乎尋常之工作壓力，且發病前有高血壓病史未曾規則控制，此為腦幹出血之最重要危險因子，本案無法認定其發病與工作有因果關係。」是本件經2位專科醫師審查認為吳君之死亡不符職業傷病規定，被告核定否准所請給付，應無不當。
(二)有關原告稱吳君無高血壓病史乙節，被告函詢秀傳紀念醫院相關事項，經該院98年1月9日明秀（醫）字第0980027號函復被告。被告將前開函附之病歷資料，連同吳君87年至
92年之健康檢查紀錄，一併送請職業醫學科專科醫師提供醫理見解，認吳君之多份健檢紀錄均顯示其有高血壓（舒張壓）。另據行政院衛生署國民健康局健康九九衛生教育網－高血壓防治系列（一）血壓追緝令一文所載高血壓分類表：
1、正常血壓－收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg。2、高血壓前期－收縮壓為120～139mmHg或舒張壓為80～89mmHg。3、第1期高血壓－收縮壓為140～159mmHg或舒張壓為90～99mmHg。4、第2期高血壓－收縮壓≧160mmHg或舒張壓≧100mmHg。依吳君87年至92年之健康檢查紀錄資料，87年至92年之舒張壓分別為97、96、86、98、88、93mmHg，均逾行政院衛生署國民健康局所公布之正常血壓值等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險死亡給付申請書、診斷証明書、死亡証明書、戶籍謄本為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告於作業中，於工作當場促發疾病，與作業有無相當因果關係？得否視為職業病？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第63條規定：「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼；其支給標準，依左列規定：……。」
（二）勞保條例第64條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病而致死亡者，不論其保險年資，除按其平均月投保薪資，1次發給喪葬津貼5個月外，遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼40個月。」
（三）審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」
（四）審查準則第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（五）審查準則第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
（六）審查準則第21條規定：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」
七、被告所聘審查醫師就原告是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院勞工委員會88年11月19日台88勞安三字第0049502號函稱：
「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張被保險人並無高血壓病史，系爭保險事故（「腦中風出血、中樞神經衰竭」死亡）係屬職業所引發云云，惟經被告洽查其工作情形及健康狀況等，並調取其健保就醫紀錄及就診病歷資料，將全案資料送請職業醫學科專科醫師審查之醫理見解為：「1、所患中風之危險因子有高血壓、抽煙（1天2-3支）。2、其擔任駕駛員，每月工作時數約96小時，未構成過度工作負荷。本案非職業病。」，有醫師審查意見附卷可稽；又依據行政院衛生署國民健康局健康九九衛生教育網－高血壓防治系列（一）血壓追緝令一文所載高血壓分類表：1、正常血壓－收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg。2、高血壓前期－收縮壓為
120～139mmHg或舒張壓為80～89mmHg。3、第1期高血壓－收縮壓為140～159mmHg或舒張壓為90～99mmHg。4、第2期高血壓－收縮壓≧160mmHg或舒張壓≧100mmHg。而經被告將秀傳紀念醫院之吳君病歷資料，連同吳君87年至92年（雲林縣西螺鎮公所）之健康檢查紀錄，一併送請職業醫學科專科醫師提供醫理見解，認依吳君87年至92年之健康檢查紀錄資料，87年至92年之舒張壓分別為97、
96、86、98、88、93mmHg，均逾行政院衛生署國民健康局所公布之正常血壓值，因認吳君確有高血壓（舒張壓）病史，有醫師審查意見可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送監理會專科醫師審查，其審查意見亦認：「吳君無超乎尋常之工作壓力，且發病前有高血壓病史未曾規則控制，此為腦幹出血之最重要危險因子，本案無法認定其發病與工作有因果關係。」，亦有醫師審查意見可憑。該專業判斷本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張系爭保險事故係屬職業災病云云，尚不足採。
八、從而，被告核定依勞保條例第63條規定發給普通疾病死亡給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。
原告訴請撤銷，及被告作成再給付原告10個月遺屬津貼401,
000元之處分，均為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年10月1日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官楊莉莉
法官林惠瑜法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年10月1日
書記官簡信滇