臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭小額民事判決 九十三年度沙小字第六七六號
原 告 丁○○
被 告 丙○○○保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年十二月二十三日言詞辯論終結
，判決如左：
一、主文
被告應給付原告新臺幣肆萬肆仟貳佰參拾參元，及自民國九十三年一月十四日起至清
償日止按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元，由被告負擔新臺幣柒佰捌拾柒元，餘由原告負擔。
本判決第一項及命被告負擔訴訟費用部分，得假執行。
二、爭執事項
(一)原告丁○○主張：其向被告丙○○○保險股份有限公司投保長樂終身壽險保單
號碼5BB67981、5BB72882各一件，附約意外傷害醫療新臺幣（下同）五萬元，
傷害住院日額保險一日二千元，及住院費用SH-10，住院醫療日額甲型一千元
。原告於民國九十二年十二月二十一日，乘坐其妻 蔡玲玲 所騎機車欲返家，但
其妻所騎機車發生車禍，原告因而受有頭部外傷併腦震盪、胸部挫傷、下背挫
傷之傷害，經送童綜合醫院，經醫師診斷必須住院治療，於九十二年十二月二
十一日住院，至同年月二十九日出院，共住院九日，被告依保險契約，應理賠
醫療費用二萬零二百三十三元，住院一日四千元，九日共三萬六千元，合計五
萬六千二百三十三元。原告於出院當日即通知被告申請理賠，但被告未於收齊
文件後十五日內理賠，迄今仍未給付保險金。為此，起訴請求被告給付五萬六
千二百三十三元，及自九十三年一月十四日起至清償日止按週年利率百分之十
計算之利息。
(二)被告抗辯：
１、原告向被告投保長樂終身壽險（保單號碼5BB67981及5BB72882）並附加系爭
附約如下⑴意外傷害醫療（Ｌ險）五萬元；⑵傷害住院日額保險（Ｒ險）二
千元；⑶住院費用（Ｎ險）一千元；⑷住院醫療日額甲型保險（Ｓ險）一千
元，被告對此不予爭執。
２、依系爭住院醫療日額保險附約條款第三條第五款之約定，該醫療保險所稱之
住院限於「經醫院診斷必須住院治療」者；依全民健康保險醫療辦法第十四
條規定：「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院
：可門診診療之傷病。保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要
。」第十五條規定：「特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院
療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用由保險對象自
行負擔。」第十六條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故
必須離院者，應徵求診治醫師同意，並於病歷上載明原因及請假時數後，始
得請假外出；晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」而原告
系爭診斷證書記載「頭部外傷併腦震盪及胸部下背挫傷」，惟依「華盛頓內
科學手冊」所述，「輕微的頭部外傷，病人是清醒的（但有CONCUSSION:腦
震盪）（有短暫昏迷，迷惑，激躁或失憶），無局部神經學缺失時：排顱骨
Ｘ光，頸椎Ｘ光，24小時的頻繁神經學評估。有此病人可在家觀察病情是否
變差。」另「挫傷」，依「嘉榮醫訊第26期」所述，挫傷是表層沒有破裂，
但表層下血管破裂、腫脹及瘀斑。原告若清醒且僅有瘀血狀況，則門診復健
即可，實無住院治療之必要，而其所接受並非積極之治療，且觀其醫療費用
明細內亦無「醫療處置費」，故原告雖曾住院，然並不屬於系爭附約之保障
範圍；又查原告於住院期間，多次輕病久住、換院續診，則原告係為圖領保
險金，至為明顯。
３、原告之病情，並不屬於系爭附約之保障範圍，且其非因意外而受傷，被告自
不負給付保險金之責任，故原告請求給付五萬六千二百三十三元之住院保險
金，應予駁回。
三、理由要領
(一)系爭保險附約，其中意外傷害醫療保險附約及傷害住院日額保險附約，其保險
金之給付，以被保險人即原告遭受意外傷害事件為限。故本件應判斷之爭點有
二：⑴原告是否因意外事件而受傷；⑵原告就此受傷是否有住院治療之必要（
見本院九十三年九月八日言詞辯論筆錄），茲分別說明如下：
１、原告主張其於九十二年十二月二十一日乘坐其妻蔡玲玲所騎機車欲返家，途
中發生車禍，原告跌到路邊，因而受傷。而證人即原告之妻蔡玲玲到庭證述
：「於九十二年十二月二十幾日（正確時間我記不得），當天因我小孩子學
校園遊會，我們參加完後，約於該日中午十二點多我騎機車載我先生、我兒
子要回家時，就在王田油庫附近為了閃避一輛油罐車，致使我的機車擦撞路
旁之護墩，我們三人都跌到路邊之田裡，我們三人都有受傷，我兒子（ 楊淵
）是腳底有受傷。因為我先生之前脊椎有受傷，所以人很痛苦，我就先騎機
車回家，再開車去載我先生及我兒子回家，先幫我兒子擦藥，再載我先生去
童綜合醫院治療，我自己本身有受傷並也有掛號看診，當時我先生頭部有擦
破皮並有流血。」等語（見本院九十三年九月二十二日言詞辯論筆錄）。本
院為此向童綜合醫院函調蔡玲玲病歷資料，查悉其確實於九十二年十二月二
十一日至童綜合醫院急診治療，此有該院九十三年十月一日(93)童醫字第
一一三一號函檢送之急診病歷、急診醫囑單、急診護理評估表等資料在卷可
參。由是足見原告所述是因乘坐其妻所騎機車摔倒而受傷等語，應堪足信。
從而原告係遭受意外事故而受傷，即無疑義。
２、原告因前述車禍受有頭部外傷併腦震盪、胸部挫傷、下背挫傷之傷害，此有
原告提出之診斷證明書可資佐證。而童綜合醫院就原告何以需住院九日治療
，以九十三年九月六日(93)童醫第一００六號函復表示：「病患丁○○因
車禍而被送至本院急診，當時病人主訴嚴重頭痛及頭暈，且有噁心之現象，
同時前胸亦有疼痛現象，故為預防腦震盪而造成之延遲性腦內出血之可能，
所以收住院觀察並治療。」等語；另本院依被告之聲請，委託台中榮民總醫
院就：「㈠依附件之病患丁○○之住院病歷資料所示，其頭部外傷併腦震盪
、胸部挫傷、下背挫傷之傷勢，是否以住院觀察治療為必要﹖㈡承前述，如
有住院觀察治療之必要，以其傷勢程度及治療後恢復情形判斷，所需住院治
療之合理日數為何﹖」等事項實施鑑定，台中榮民總醫院函復：依所附丁○
○之病歷，其確因頭部外傷併其他傷害，約可住院乙週觀察病情等語，此有
該院九十三年十二月七日中榮醫企字第０九三０００六七六０號函附卷足憑
。本院綜核前述事證，認為原告所受傷害，其必要住院治療日數為七日。其
餘逾此日數部分，雖係經童綜合醫院醫師之判斷而住院，但本院仍得將之評
價為屬非必要性之住院。
(二)原告所受傷害，其必要住院治療日數為七日，則依前述保險附約約定，原告得
向被告請求：⑴住院保險給付二萬八千元（計算式4,000×7=28,000）；⑵醫
療費用一萬六千二百三十三元（原告提出之醫療費用明細表所列病房費一萬八
千元部分，應依必要住院治療日數七日之比例酌減為一萬四千元），合計四萬
四千二百三十三元。從而原告請求被告給付四萬四千二百三十三元，及自九十
三年一月十四日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息，為有理由，應
予准許。其餘逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。
(三)本件訴訟費用計一千元，被告應依其敗訴比例負擔七百八十七元。
(四)本件係適用小額訴訟程序所為之判決，於被告敗訴部分（即本判決主文第一項
及命被告負擔訴訟費用部分），爰依職權宣告假執行。
(五)訴訟費用負擔及宣告假執行之依據：民事訴訟法第七十九條、第四百三十六條
之十九第一項、第四百三十六條之二十。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法 官游文科
右為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並
表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所違背之法令及其具體內容；二、依訴訟
資料可認為原判決有違背法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，
應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十 日
書記官