裁判字號：臺灣桃園地方法院100年醫字第13號民事判決
裁判日期：民國102年06月10日
裁判案由：損害賠償
臺灣桃園地方法院民事判決100年度醫字第13號原告 許瑞誠 訴訟代理人 李進成 律師被告 康世晴
長庚 醫療財團法人林口長庚紀念醫院法定代理人 王正儀 上列一人訴訟代理人 王自強
巫震輝 上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102年5月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠緣原告於民國98年6月8日晚間23時許，因腹痛至被告長庚
醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）急診處求診，經被告康世晴診斷為急性闌尾炎，須以手術切除，原告因而於次日98年6月9日再至被告長庚醫院進行闌尾切除手術。手術進行過程一切順利，渠料原告術後竟持續腹痛不止、高燒不退，術後第1、2天，按壓傷口處即冒出血水。經告知被告康世晴後，被告康世晴因打開傷口作檢查，使傷口變成開放式傷口，但並未發現任何異狀，而單純推論為一般術後感染；至術後第3、4天，原告傷口腫脹瘀血部分已擴散到整個腹腔及大腿，且持續高燒不退，經告知被告長庚醫院，並未有及時之處置或進一步之檢驗，仍只當作一般術後感染看待。嗣因原告憂心傷勢惡化將延誤治療時機，乃於術後第7日申請轉院至屏東安泰醫療社團法人安泰醫院（下稱安泰醫院），經安泰醫院醫師診斷後，始發現原告大腸及盲腸穿孔引發腹內出血及膿瘍淤積，已呈現嚴重腹膜炎症狀，傷口腫脹滲血嚴重，原告腹痛難忍、呼吸困難，險至休克死亡。經安泰醫院緊急開刀施以清除腹內膿瘍手術，共取出40
0㏄之血水，及施作迴腸造口手術後，病情方獲控制，原告入安泰醫院休養27日後方得出院。
㈡原告所罹患者原為一般常見之急性闌尾炎症狀，原僅須簡易
之切除手術即可痊癒，手術後病人因細菌感染併發腸穿孔及腹膜炎，亦為常見之狀況，依被告長庚醫院及康世晴之醫學專業有提前注意或預防之可能性，卻因疏失僅視作一般術後感染處理，於術後第4、5天傷口瘀血腫脹已蔓延至大腿之急迫情形，已與一般術後感染症狀迥然相異，終至原告併發嚴重之腹膜炎。又早期腹膜炎的症狀是腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛；此外，病人會覺得噁心、嘔吐和發燒，嚴重時，病人會出現感染性中毒休克，腹式呼吸減弱或消失，並伴有明顯腹脹，因此，腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標誌。原告於手術後第4日，已呈現持續性之腹痛、腹脹、發燒、呼吸困難等明顯為腹膜炎症狀之情形，然原告於手術後傷口不斷滲血，甚至腫脹瘀血情形已擴散到大腿，依一般經驗法則及醫學常識，病人病情既有如上大幅之異常變化，此時醫師有義務為病人進行進一步之檢查與治療，合理懷疑是否有併發腹膜炎之可能，並加以預防，例如為病人進行體檢或腹部扣診，檢驗是否有壓痛反跳痛或腹部移動性濁音之情形，並進行血液化驗、腹部Ｘ光線檢查、斷層掃描找出穿孔器官，然被告康世晴卻未為任何積極之檢查及處理，其疏有過失至為灼然。被告康世晴身為醫療專業人員既知手術之併發症狀在所難免且因人而異，竟未加注意預防，於病情出現惡化情形時，亦未進行積極之檢驗及處方，使原告喪失阻止併發症擴散及惡化之機會，至對原告身體產生不可回復之損害，以及增加龐大之生活費用及醫療支出，侵害行為與損害結果間有因果關係，該當於民法第184條之要件。
㈢原告與被告長庚醫院間成立有償委任之醫療契約，是被告長
庚醫院對原告負有主給付義務、從給付義務及附隨義務。又本件附隨義務是指原告與被告長庚醫院間因委任性質的醫療契約之債關係發展，病人與醫院間具有特殊信賴關係。醫院對病人負有一定之信賴保護義務，換言之，附隨義務是在原告可合理期待與信賴之基礎上，與醫療看護之目的相關之固有利益範圍內，被告長庚醫院負有保護原告不因醫療看護行為之實施而受有生命、健康及財產損害之義務。醫療法第82條第1項亦規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。另民法第227條之1規定，債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。被告長庚醫院未善盡其善良管理人之積極注意義務，未妥善保護原告不因醫療看護行為之實施而受有生命、健康及財產損害，違反與原告依醫療契約之附隨義務，應對原告負債務不履行之損害賠償責任。
㈣原告因被告之醫療疏失所受之損害如下：
1.醫藥費用：在安泰醫院治療期間共計支出新臺幣（下同）43,038元。
2.看護費用：86,000元。
3.精神慰撫金：150萬元。㈤並為聲明：⑴被告應連帶給付原告1,629,038元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
⑵願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯稱：㈠原告於98年6月8日至被告長庚醫院急診求治，經急診醫師
建議留院觀察為原告拒絕，遂於當日離院。原告復因腹痛於同日再度返回被告長庚醫院急診，經被告康世晴診視後診斷為急性闌尾炎，並於6月9日凌晨住院緊急施行闌尾切除手術，術中發現原告之闌尾位於盲腸和升結腸後方，闌尾尖端嚴重發炎，遂予以切除，術中並無其他不適。惟原告術後於
6月9日晚上出現輕微發燒，經治療後症狀雖獲緩解，且已可持續進食，及順利排氣與解便，但考量仍有間歇性發燒的症狀，仍醫囑持續追蹤病況。嗣後於6月12日，原告傷口始呈現腫痛的感染狀況，經拆線並將傷口打開後，引流出暗紅色血水，臨床診斷為皮下瘀血併感染，遂採行傷口開放式引流，並持續使用抗生素治療。之後安排相關檢查，發現其抽血檢查結果顯示白血球是由術前的16300降低至11400，且原告之活動進食與排氣解便仍然正常，考量原告才剛施行傷口引流，感染狀態不會立刻緩解，故繼續以傷口感染來治療，至6月15日，原告之發燒症狀已有緩解，且臨床探視其傷口無膿狀或血狀分泌物，但皮下瘀血逐漸擴散至右腰部。惟因原告表示其家人均在南部，主動要求轉院至屏東繼續後續治療，被告康世晴雖考量原告之病況尚仍需持續追蹤，但基於尊重原告之就醫意願，且經評估其出院時之生命徵象體溫
37.4℃，血壓為138mmHg/80mmHg穩定，故依原告之要求轉至安泰醫院。綜上可知，被告長庚醫院之相關醫護人員乃係依據原告之臨床症狀及相關檢查結果，予以綜合評估後施行手術治療，且相關手術過程亦遵循醫療常規，術中及術後照護亦無疏失，且實已盡其注意事項並給予合理醫療處置，故被告長庚醫院之相關醫護人員並無疏失不當之處。
㈡臨床上，術後發燒係外科手術最常見的併發症。而一般手術
後的第1至第3天的發燒，最常見的是肺部膨脹不全所引起。被告康世晴除依胸部X光檢查結果顯示兩側橫膈上升，預先投以預防性抗生素以避免惡化至肺炎外，亦同時給予被動式肺部擴張訓練（triflo），以排除肺部感染之可能。原告經藥物治療後，於6月12日仍有間歇性發燒，與臨床上一般盲腸炎術後的恢復狀況不同，經臨床檢查原告之傷口證實有傷口皮下瘀血與感染的表現，即足以解釋原告僅有間歇性發燒但同時仍可進食與排氣解便，故診斷為傷口感染，並依此診斷繼續治療。醫學上急性闌尾炎手術而言，最常見的術後併發症即是感染，感染部位以傷口感染佔絕大多數，其次方為腹腔內感染或膿瘍，後者原因以腹腔內殘餘的感染或闌尾斷端癒合不良引起盲腸腹腔廔管為主要原因。考量原告之身材粗壯，皮下脂肪明顯，是臨床上最容易發生傷口感染的狀況。再者，腹腔內膿瘍患者幾乎都有腹膜炎和腸阻塞的徵象，此與原告仍可進食與排氣解便的表現不合，故傷口感染為臨床上最可能的診斷，但在醫學上仍無法完全排除腹腔內感染的可能。參酌原告提出之安泰醫院電腦斷層檢查和手術可知，原告的併發症是腹腔內血腫併發感染以及闌尾斷端癒合不良引起盲腸腹腔廔管，醫學上，術後出血係任何手術皆難以百分之百避免的併發症。另依安泰醫院急診紀錄所示，原告確實沒有腹膜炎與腸阻塞的表現，且其腹部柔軟無壓痛且腸音正常（softandflat,notender,BSnormoactive），故原告指摘被告康世晴未能診斷出腹腔內感染和膿瘍，顯過度擴張醫師之診斷能力，且亦自與事實不合。
㈢並為聲明：⑴原告之訴駁回。⑵若受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告於98年6月8日下午16時3分至被告長庚醫院急診就醫，經醫師診視及醫囑藥物治療後，自行要求出院。
㈡原告於98年6月8日晚間23時35分又因腹痛至被告長庚醫院
急診就醫，經腹部電腦斷層檢查，確認診斷為急性闌尾炎，被告康世晴建議施作手術治療，經原告簽署手術同意書後，由被告康世晴於98年6月9日凌晨4時7分為原告施行闌尾切除手術。
㈢術中發現原告體重108公斤，闌尾位置於盲腸後方，屬急性
嚴重發炎，尚未穿孔，腹腔內尚無汙染或膿瘍，順利將闌尾切除，並未放置腹腔引流管。
㈣依98年6月10日之病理報告，其內容診斷為闌尾急性發炎，並已切除7公分闌尾。
㈤原告術後情形〔見本院卷第94頁至第95頁背頁之醫囑單、第
99頁至第101頁背頁之入院病程紀錄、第127頁至第131頁背頁之護理記錄單、第191頁背頁至第192頁背頁之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書（下稱系爭鑑定書）之案情概要〕：
1.98年6月9日：
13：00入住病房，腹部傷口紗布覆蓋，外觀乾淨並無滲液情形；17：00體溫37.9℃，主訴胸悶不適，腹部傷口紗布覆蓋清潔乾燥無滲液；21：00體溫38.6℃，醫囑給予抗生素治療；22:50家屬代訴有血尿情形。
2.術後第1天（即98年6月10日）：
09:00體溫38.2℃，原告意識清楚，呼吸平穩，軟質飲食，進食量可，尿液顏色正常，無不適主訴；17：00體溫37.8℃，主訴疼痛約4分，醫囑使用止痛藥；21：00體溫38℃，暫無不適之主訴，續觀體溫變化情形。
3.術後第2天（即98年6月11日）：
09：00體溫37.7℃，意識清楚，呼吸平穩，尿液顏色正常，可少量多餐進食，使用抗生素，腹部傷口紗布覆蓋外觀乾淨無滲液，主訴疼痛約3-4分，依醫囑使用止痛藥物；11：00體溫38.7℃，依醫囑給予SCANOL1PCPOST使用；14：00因醫囑改用110MGIVFQ8H藥物使用；17：00意識清楚，採普通飲食無不適，依醫囑使用Gentamicinsulfate80mg/2ml/vial110MGIVFQ8H、Metronidazole（IVF）500/mg/100ml/bot1.5PCIVFQ8H，主訴疼痛約4分，依醫囑使用止痛藥物。
4.術後第3天（即98年6月12日）：
01：00意識清醒，活動力正常，尿液顏色正常；04：15主訴左下腹部有抽痛情形而無法入眠，評估疼痛指數約5-6分，醫囑予Nubain1Ampimstatuse藥物；08：30醫囑給予原告禁食；08：41開立血液細菌培養及血液檢查，繼續給予點滴及抗生素治療。血液檢查結果白血球為11400/μL、血紅素13.2g/dL、分葉嗜中性白血球82.3％及Ｃ反應蛋白184.97mg/L，血液培養結果呈陰性。被告康世晴於16：54給予原告傷口拆線，採用開放式傷口換藥，確認合併症有皮下血腫。
5.術後第4天（即98年6月13日）：
01：00意識清楚，體溫無發燒，傷口於右下腹有一凹洞處，分泌物量少呈淡黃紅色；09：00體溫39.5℃，禁食，傷口外觀黃色滲液，仍繼續給予抗生素治療，並考慮進行術後電腦斷層掃描檢查。
6.術後第5天（即98年6月14日）：
09：00體溫39.1℃，給予Ketorolactromethamine30mg/ml/amp1PCIMSTATrk0退燒藥治療，病人意識清楚，呼吸平順，禁食，傷口外觀黃色滲液，無不適主訴；17：00採軟質飲食無不適，主訴腹部周圍有腫塊、腹部繃繃的情形且腹部周圍有約20cm×20cm之瘀青情形，疼痛約5分，依醫囑使用止痛藥物。
7.術後第6天（即98年6月15日）：
01：00無不適，腹部及大腿黑輕處無再擴散情形；09：45體溫38.9℃；13：30體溫37.4℃，右下腹痛及壓痛仍存，右側腰部瘀血，仍有進食及存在排氣及排便，家屬要求自願出院，並預計轉院至安泰醫院。被告長庚醫院之出院診斷為：⑴急性闌尾炎、⑵皮下血腫、⑶氣喘病史。
㈥原告於98年6月15日17：24抵達安泰醫院，經急診醫師診視
，發現原告腸蠕動正常、傷口感染，給予血液、生化抽血檢查、胸部與腹部X光（KUB）檢查、心電圖檢查及傷口細菌培養；並診斷為：⑴腹部傷口膿瘍及蜂窩性組織炎、⑵腹痛；於同日20：19入院，由 陳克昌 醫師診視，並給予每8小時濕敷傷口換藥、抗生素（cefazolinIgQ8HIVD、gentamic
in80mgQ12HIVD）治療、禁食及點滴輸液。同年6月16日體溫38.1℃，因懷疑有腹內膿瘍，會診放射科，安排腹部電腦斷層掃描檢查及管引流。腹部電腦斷層掃描檢查結果發現：⑴右側結腸溝槽血腫，1處11.7×8.3公分之滲液、⑵高濃液體及氣體由肝臟下緣延伸至盲腸周邊、⑶右下腹壁缺損。放射科醫師建議，暫不適宜放置管路引流，採抗生素治療及觀察，經檢查後，仍准予進食。同年6月17日，陳克昌醫師安排原告於14：00進行上消化道內視鏡檢查，結果發現：
⑴食道潰瘍、⑵急性胃炎、⑶十二指腸潰瘍，同時該大腸鏡檢查結果僅發現有血便。17：10因原告持續發燒（體溫39.4℃）、傷口滲血及腔門出血，陳克昌醫師建議進行剖腹探查手術，手術於18：00開始，以剖腹探查施行⑴盲腸穿孔修補術、⑵繞道性迴腸造口術。手術過程發現：⑴嚴重腸道黏連、⑵約400毫升陳舊性血塊合併腸道分泌物，存在於右側結腸溝槽邊，範圍由肝臟下緣至骨盆腔、⑶盲腸有1×1公分穿孔，術後之診斷為盲腸穿孔。同日23：30將原告送至加護病房照護。同年6月20日原告轉至一般病房，同年6月22日開始進食。同年7月2日由原告主訴腹痛，陳克昌醫師進行腹部電腦斷層掃描檢查，同年7月3日陳克昌醫師施行第2次手術，手術目的為腹部傷口之清創縫合，原告於同年7月11日出院（見本院卷第192頁背頁、第193頁之系爭鑑定書之案情概要）。
四、兩造爭執之事項：原告於被告康世晴施行闌尾切除手術後之傷口感染併發盲腸穿孔及腹膜炎，是否係因被告康世晴術後未能及時發現延誤治療所致？
五、本院判斷如下：㈠原告於98年6月17日經安泰醫院醫師陳克昌以剖腹探查施行
盲腸穿孔修補術及繞道性迴腸造口術時雖發現盲腸有1×1公分穿孔，並診斷為盲腸穿孔。惟查，證人陳克昌於102年
4月10日言詞辯論期日證稱：正常情形下施行闌尾切除手術後在盲腸部位不會有穿孔情形，僅有在少數情形下闌尾嚴重發炎並壞死時，即有可能因組織壞死而發生穿孔情形；本件原告盲腸穿孔是何原因造成，伊無法判斷等語（見本院卷22
4頁正頁、背頁），而本件原告於99年6月9日凌晨2時26分經腹部電腦斷層檢查，確認診斷為急性闌尾炎，由被告康世晴於98年6月9日凌晨4時7分為原告施作闌尾切除手術，並已切除7公分闌尾；術中發現原告體重108公斤，闌尾位置於盲腸後方，屬急性嚴重發炎，尚未穿孔，腹腔內尚無汙染或膿瘍，足見原告於被告康世晴施作闌尾切除手術時，闌尾雖屬急性嚴重發炎，惟並無組織壞死及盲腸穿孔之情事。次查，本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認為，若被告康世晴於98年6月9日施行手術時，未發現已經存在盲腸穿孔或手術中又造成新的盲腸穿孔，則手術後臨床發炎病程應會更加迅速，較少有機會仍能進食、排氣及排便等語，此有系爭鑑定書附卷可稽（見本院卷第193頁正頁、背頁）；依原告於手術後之護理記錄單觀之，原告於手術後之98年6月9日13時住進病房，於同日16時52分開始排便，於同日16時57分開始進食（見本院卷第127頁），可見盲腸穿孔於手術前即已存在或是手術中所造成之新的盲腸穿孔之機會較少。是依病程記錄、護理記錄單所載及證人陳克昌之證詞，尚難以認定原告於安泰醫院檢查出來之盲腸部位有
1×1公分穿孔係被告康世晴於施作闌尾切除手術時疏未將該已存在之盲腸穿孔切除或於手術中因疏失造成之新的盲腸穿孔。
㈡依系爭鑑定書之案情概要所載：「原告於98年6月15日17時
24分抵達安泰醫院，經急診醫師診視，發現原告腸蠕動正常、傷口感染，給予血液、生化抽血檢查、胸部與腹部X光（
KUB）檢查、心電圖檢查及傷口細菌培養；於同日20時19分住院後，由陳克昌醫師診視，並給予每8小時濕敷傷口換藥、抗生素治療、禁食及點滴輸液；因原告體溫38.1℃，懷疑有腹內膿瘍，而於同年6月16日會診放射科，安排腹部電腦斷層掃描檢查及管引流，經腹部電腦斷層掃描檢查結果發現：⑴右側結腸溝槽血腫，1處11.7×8.3公分之滲液、⑵高濃液體及氣體由肝臟下緣延伸至盲腸周邊、⑶右下腹壁缺損，放射科醫師建議，暫不適宜放置管路引流，採抗生素治療及觀察。同年6月17日，陳克昌醫師安排原告於14時進行上消化道內視鏡檢查，結果發現：⑴食道潰瘍、⑵急性胃炎、⑶十二指腸潰瘍，同時該大腸鏡檢查結果僅發現有血便。17時10分因原告持續發燒（體溫39.4℃）、傷口滲血及腔門出血，陳克昌醫師建議進行剖腹探查手術……」（見本院卷第
192頁背頁、第193頁），顯見泰安醫院醫師於診視發現原告有傷口感染情形，及腹部電腦斷層掃描檢查結果發現原告腹內有出血、膿液時，仍係先採取較保守之治療，即傷口換藥、抗生素治療、禁食及點滴輸液，而非立即施行剖腹手術以清除腹腔內之積血、膿液，迨至發現原告持續高燒不退、傷口滲血及腔門出血後，陳克昌醫師始建議施行剖腹手術。證人陳克昌到庭亦證稱：施行闌尾切除手術後，腹腔內有出血或化膿並不是很罕見之情形，一般會用藥物治療或體外引流，並不一定是要作開腹手術等語（見本院卷第225頁）。
又依護理記錄單觀之（見本院卷第127頁至第131頁），原告於手術後之98年6月9日13時入院後，雖持續有發燒現象，然被告康世晴及被告長庚醫院之其他醫師均使用抗生素治療及注射點滴，且定時傷口換藥，傷口外觀亦乾淨無滲液，並持續觀察原告體溫之變化，於同年6月12日並開始禁食及抽血作血液檢查及細菌培養，直至同年6月13日出現傷口外觀有黃色滲液情形後，仍持續予以抗生素治療，並考慮進行術後電腦斷層掃描檢查；且直至原告於同年6月15日13時50分自被告長庚醫院出院時，原告並無傷口滲血及腔門出血現象。則被告康世晴及被告長庚醫院於原告手術後住院觀察期間對術後產生之持續發燒，甚至腹腔內有出血或膿液現象而採取較保守之治療方式與安泰醫院並無不同，自難認被告康世晴及被告長庚醫院於原告施行闌尾切除手術後住院觀察期間之傷口感染及可能併發盲腸穿孔及腹膜炎之治療過程，有何違背一般醫療常規之處；且本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果亦認為被告康世晴於原告住院觀察期間除就傷口進行換藥之處置外，對於傷口感染及腹內可能有膿瘍，亦給予點滴注射及抗生素治療，其醫療行為並無疏失之處等語（見本院卷第193頁背頁、第194頁）。
㈢從而，原告於安泰醫院檢查出來之盲腸部位有1×1公分穿
孔並不能證明係被告康世晴於施作闌尾切除手術時疏未將該已存在之盲腸穿孔切除或係於手術中因疏失所造成之新的盲腸穿孔，及被告康世晴、長庚醫院於原告施行闌尾切除手術後住院觀察期間之傷口感染及可能併發盲腸穿孔及腹膜炎之治療過程，並無何違背一般醫療常規而有疏失之情之事實，洵堪認定。
六、綜上所述，被告康世晴、長庚醫院就原告施作闌尾切除手術之過程及其手術後住院觀察期間之治療過程既無過失，則原告依侵權行為損害賠償、債務不履行損害賠償法律關係，提起本件訴訟，請求被告應連帶給付原告1,629,038元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回；又原告之訴既經敗訴駁回，其假執行之聲請失所附麗，亦應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及所提事證，經本院斟酌後認與判決結果不生影響，爰不一一加以論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年6月10日
民事第二庭法官高明德以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年6月10日
書記官陳秀鳳