裁判字號：臺灣高等法院95年醫上訴字第4號刑事判決
裁判日期：民國97年04月25日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院刑事判決95年度醫上訴字第4號上訴人臺灣 桃園 地方法院檢察署檢察官被告甲○○選任辯護人陳威如律師
黃福雄律師 李傑儀 律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣桃園地方法院九十二年度訴字第五○六號，中華民國九十五年四月二十五日第一審判決（起訴案號：臺灣桃園地方法院檢察署九十年度偵字第一六九○一號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
甲、公訴人公訴意旨略以：被告甲○○係財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（設桃園縣○○鄉○○街○號，下稱林口長庚醫院）心臟科醫師，為從事醫療業務之人。被害人 劉泗濱 於民國（下同）九十年一月十四日晚間六時四十一分許，因胸痛至長庚醫院臺北門診中心急診，惟因胸痛狀況並未改善，乃又轉診至林口長庚醫院，而於同年月十六日下午轉入該院加護病房，由被告甲○○擔任加護病房主治醫師， 柯毓麟 （另為不起訴處分）擔任心導管檢查醫師， 柯毓賢 （另為不起訴處分）擔任普通病房之主治醫師。住院診治期間，被告甲○○原應注意被害人劉泗濱歷經胸部Ｘ光檢查、尿液細菌檢查、抽血細菌檢查、心臟超音波檢查、心電圖檢查後，其胸骨後方壓迫性悶痛放射到背部之現象並未改善，同時合併有發燒、白血球增加等症狀，且心電圖攝影表現廣泛性ＳＴ段上升、血液培養報告未有細菌生長、未有敗血症（起訴書原載有「心臟超音波發現微量心包膜積水」，業經蒞庭檢察官於本院行準備程序時更正刪除）之表現，在臨床上已經符合急性心包膜炎之診斷，不宜對劉泗濱施打抗凝血藥物Ｈｅｐａｒｉｎｅ（即肝素）及抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ，以免加重死亡之危險性，而依當時情形，又無不能注意之情事，竟疏未注意，於被害人劉泗濱住院期間，因懷疑其有心肌梗塞之症狀，先指示予以施打抗凝血藥物Ｈｅｐａｒｉｎｅ，復於同年月十七日，病患劉泗濱因呼吸困難接受心電圖檢查時，發現心電圖呈現廣泛性ＳＴ段上升，誤判其有急性前壁及下壁心肌缺氧性傷害，遽予指示施打抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ１０ｍｌ／ｈ，致被害人劉泗濱急性心包膜炎之病症並未改善，反於嗣後出現心包膜炎填塞之症狀，因未及時發覺並施予心包膜放液手術，致被害人劉泗濱於同年月二十日六時十分許，不治死亡。因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。公訴人認為被告甲○○涉有上揭犯罪，係以：
一、被告甲○○供述、林口長庚醫院病患劉泗濱之病歷表一份：證明被告係被害人劉泗濱住院期間加護病房之主治醫師，且被告安排被害人接受如理由一所示之各項檢查。
二、告訴人乙○○之指述：證明被害人劉泗濱係因病死亡。
三、行政院衛生署醫事審議委員會九十一年十月二十八日衛署醫字第○九一○○七二六九四號鑑定書，為其主要論據。
乙、上訴人上訴意旨略以：
一、被告於審理時辯稱：係因心肌梗塞危險高於急性心包膜炎，況其先前關於肝素、抗血小板接收器等藥物於被害人死亡時已逾其半衰期云云，惟查：被告所為前開辯詞於偵查中均未提及，顯見被告事前均未察覺被害人係罹患急性心包膜炎，故其所言係卸責之詞，且藥物之作用因人而異，亦不能僅憑其提供無證據能力之仿單即認關於半衰期之數據可適用本案。又被告於第二次鑑定前並未提出此對其有利之抗辯，致該鑑定結果無法審酌此部份，實屬可疑，是就此關於醫學專業事項，若認與本案相關，自應再送第三次鑑定始可採認。
二、被告稱其為醫療團隊之一員，所為之決定為全體之決定非其一人可為之，若如此，僅係全體醫療團隊成員應共負業務過失致死罪責，並無助卸免被告之過失。此部份經請求原審傳訊其餘醫師到庭說明分工及其職司何專業判斷部分，亦未傳訊調查逕以多數人之決定必為無誤之決定遽認被告無過失。
三、醫事審議委員會鑑定結果，若非實有過失，當不會於鑑定報告細述各條過失，此觀第一次鑑定報告即明確排除另二名醫師之過失自明。
四、被告既於患有急性心包膜炎之死者，使用肝素及抗血小板接收器等藥物，於用藥時即已對死者身體造成某程度傷害，此即第二次鑑定報告所載被告應注意血行動力學之緣由，既該傷害於用藥時即有副作用傷害，被告又未發現被害人急性心包膜炎之病情致未為該藥物傷害結果擴大之防免，亦至少犯有業務過失傷害犯行。原審逾越醫學專業領域判斷，有未盡調查之能事，實屬率斷。
五、第二次鑑定報告並非推翻第一次鑑定報告，而係修正並加以補充，法院仍應就兩次鑑定所提出之問題對照後參考審酌，而原審認「第一次鑑定結果雖認被告有過失，然因其鑑定過程有些錯誤，業經二次鑑定所更正，是第一次之鑑定認定被告有過失之結論本院並不加以採認：：」實屬未洽。
六、兩次鑑定報告皆無排除急性心包膜炎之可能性，而被告未曾懷疑被害人為急性心包膜炎，未及時加以診治，診斷錯誤並用藥錯誤導致被害人之死亡結果，被告過失甚明，原判決所謂難認被害人之死亡結果與被告之診療間有因果關係，實屬違誤。
丙、被告答辯部分：
一、於九十年一月十九日病患心導管檢查前，被告及先後醫療團隊依病患入住院主訴、其他檢驗及病歷紀錄所為高度懷疑「急性心肌梗塞、冠狀動脈疾病」之診斷並施用抗凝血劑藥物Ｈｅｐａｒｉｎｅ及抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ治療與預防均符合醫療規則，並無製造法所不許之風險（容許之風險），且用藥期間被告及醫療團隊均隨時檢測病患用藥反應亦無違反注意義務，實無過失可言。
二、急性心包膜炎僅係病患可能診斷之一，並非絕對唯一之診斷。況依據專業醫療文獻記載，急性心包膜炎乃「自限性疾病」，與心肌梗塞或冠狀動脈疾病死亡率及危險性相距甚遠，縱對於心包膜炎患者施以抗凝血劑藥物Ｈｅｐａｒｉｎｅ及抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ亦無心包膜出血填塞致死案例，更遑論本案並無此證據證明病患係施用系爭藥物致心包膜填塞致死。
三、被告對病患使用抗生素時間並無不當，遑論本案根本無具體證據證明停用抗生素與病患死亡有相當因果關係。
四、被告及醫療團隊共同依據醫學專業判斷將病患由加護病房轉入普通病房，時機並無不當，遑論本案根本無具體證據證明此節與病患死亡有相當因果關係。
五、被告於本院庭訊時辯稱：被告於偵查中就心肌梗塞危險性高於急性心包膜炎詳予說明，檢察官稱被告於偵查中未提及此事，並非事實。藥物仿單及醫學文獻屬於刑事訴訟法第一百五十九條之四第三款之特信性文書，依法有證據能力，原審予以引用，並無違誤。本案相關醫護人員於偵審中均已到庭說明醫療內容及專業分工，且於病歷記載詳盡，又經兩次鑑定，應無再行傳喚必要。依據最終鑑定結果，實無證據證明病患之死亡與被告之診斷間有因果關係，而起訴書犯罪事實所依據第一次鑑定報告內容與事實多有出入，已於第二次鑑定報告中加以更正。被告對病患施以藥物治療，均有遵守醫療常規，並定時以ＡＰＴＴ監測，佐以超音波檢查，均未發現異常。原審已為詳盡調查，並於判決中引用藥物半衰期學理詳為判斷，實無違誤。依第一次鑑定報告之結論，已認被告為被害人所做的心導管檢查是必要的，而被害人當時身體狀況亦無不能做心導管檢查之情形，因此心導管檢查與被害人死亡完全無關，血液培養亦無細菌感染現象，告訴人所稱細菌培養報告遭竄改一節，係屬臆測。而第二次鑑定報告確認被害人無心包膜積水，即無實行心臟血液手術必要，亦無電位交替急性心包膜炎狀況，鑑定意見亦說明急性心肌梗塞是急性心包膜炎眾多原因之一，兩者並無互斥。綜上，本案應無再送鑑定必要。
丁、程序部分：
壹、證據清單：證據一：被告甲○○供述（偵訊、原審、本院）。
證據二：告訴人乙○○證述（偵訊、原審、本院）。
證據三：證人柯毓麟證述（偵訊）。
證據四：證人柯毓賢證述（偵訊）。
證據五：證人 許隆安 證述（原審）。
證據六：證人 謝靜雯 證述（原審）。
證據七：行政院衛生署九十一年十月二十八日衛署醫字第
○九一○○七二六九四號函暨行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書。
證據八： 游立光 醫師於九十年一月二十日開立之死亡診斷證明書。
證據九：醫學文獻「ＭａｎｕａｌｏｆＭｅｄｉｃａ
ｌＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ２８ＥＴ」。證據十：被告於九十年二月十日開立之死亡診斷證明書證據十一： 陳炳聰 醫師書面說明。
證據十二：被害人病歷資料（內含出院診斷、急診病歷、
醫囑單、出院病歷摘要、血液檢查報告、ＰＲＯＧＲＥＳＳＮＯＴＥ、會診單、內科檢查報告單、杜卜勒及超音波心圖報告單、臨床病理檢驗報告單、護理病歷、護理紀錄單等）。
證據十三、被害人呼吸、脈搏、血壓表。
證據十四：被害人血壓時間統計表。
證據十五：當代心臟學節本（見訴字卷一第一一五頁至一
二三頁、訴字卷三第一三九頁至一四二頁、一四九頁至一五一頁）。
證據十六：血液疾病知多少節本。
證據十七：歐盟心臟期刊。
證據十八：「ＮａｔｉｏｎａｌＬｉｂｒａｒｙｏｆ
ｍｅｄｉｃｉｎｅ」所為之心導管檢查結果證據十九：雅瑞濃縮輸注液仿單說明。
證據二十：ＢＲＡＵＷＡＬＤ著作「ＨＥＡＲＴＤＩＳＥＡＳＥ」。
證據二十一：行政院衛生署九十四年十二月六日衛署醫字證據二十二：ＨＥＰＡＲＩＮ介紹。
證據二十三：ＴＩＲＯＦＩＢＡＮ介紹。
證據二十四：良醫益友談醫療保健。
證據二十五：急性心肌梗塞病症說明。
證據二十六：行政院衛生署九十六年十一月二十八日衛署
貳、證據能力：
一、辯護人就告訴人及告訴代理人偵審中所為指述，認未經具結，而於原審中所提書面陳述，屬於審判外陳述，均無證據能力，查此部分與刑事訴訟法第一百五十八條之三未符，自無證據能力。
二、本件證據一被告之供述，被告及其辯護人並未主張無證據能力；另證據二至證據二十六，分別符合刑事訴訟法第一百五十九條之一、第一百五十九條之四之傳聞法則之例外規定，而均得作為本件之證據。
戊、本院認為被告無罪之理由：
壹、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別定有明文。
次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（參見最高法院四十年臺上字第八六號及三十年上字第八一六號判例）。
再按刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據，均須達到通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（參見最高法院二十九年上字第三一０五號、七十六年台上字第四九八六號判例）。
又按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。另刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係居於保證人地位之行為人，因怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成之該當結果，即足當之，並有最高法院八十三年度台上字第四四七一號判決可佐。
貳、被害人劉泗濱之醫療經過：
一、被害人劉泗濱於九十年一月十四日下午六時四十一分臺北長庚醫院急診，主訴胸痛、冒冷汗，經檢查其體溫三十六度，脈搏每分鐘七十次，呼吸每分鐘二十次，血壓１１６／１５ｍｍＨｇ，白血球１３０００／ｃｕｍｍ，其中中性球占百分之五十七，心電圖呈現ＳＴ段下沈及Ｔ波倒轉於Ｖ４－Ｖ６、I、ａＶＬ等導程，醫師 林佳賢 診斷為急性冠心症，給予注射硝化甘油以及肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）治療。
二、同年一月十五日進行心臟超因波檢查結果心包膜無積水現象，後因狀況未改善轉到林口長庚醫院。
三、同年月十六日下午三點二十分轉入加護病房，由被告甲○○擔任劉泗濱之主治醫師，體溫三十九點一度ｃ，脈搏每分鐘一百一十八次，呼吸每分鐘二十三次，血壓１９２／７３ｍｍＨｇ，白血球２０１００／ｃｕｍｍ，其中中性球占百分之七十三，十六日當天被告所下醫囑單內有要求抽二套血液，進行細菌培養，並檢查白血球、血紅素、血小板、心肌酵素脢，且每六小時檢查一次ＡＰＴＴ（即主動性部分血栓形成之活化時間，用以檢驗有無出血現象），當天血液檢查結果白血球２１０００／ｃｕｍｍ，體溫三十九點一度Ｃ。同年月十六日使用了阿斯匹靈、血管擴張劑、抑制心絞痛藥物、降血壓藥物，同時繼續沿用同年月十四日開始之肝素Ｈｅｐａｒｉｎｅ，因為 郭昇峰 醫師發現劉泗濱有白血球過高現象，所以給予兩種抗生素，當天尚未給予抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ。
四、同年月十七日持續每六小時檢查一次ＡＰＴＴ，同日下午三點三十五分進行心肌酵素脢檢驗，到了下午七時四十分的時候值班醫師游立光認為病患的ＳＴ波段有上升跡象，所以給了ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ，效用係為了防止血小板凝結），並調升肝素的劑量，值班醫師游立光醫師在醫囑單載明病人有發燒、畏寒的現象，所以開立了退燒藥、抗過敏藥物。
五、同年月十八日因為劉泗濱有流鼻血現象，所以在十八日十一時四十分許隆安醫師在醫囑單載明停用ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ），並暫停使用肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ），於同日下午二時許隆安醫師為病人進行心臟超音波檢查，並出具一張ＰＲＥＣＡＴＨ
ＮＯＴＥ，同日下午許隆安醫師醫囑單上面載明停用肝素，在該醫囑單下，護士簽名確認停用肝素，時間為十八日下午三時，另經皮膚科醫師會診開立的二種癬藥藥膏。
六、同年月十九日上午十點許由柯毓麟醫師為劉泗濱進行心導管檢查，同日下午四點許停用二種抗生素，給病人開立退燒藥，同日晚上十點五十分許轉出加護病房，轉出時體溫為三十六點五度Ｃ，脈搏每分鐘八十八次，呼吸每分鐘二十次，血壓１５５／７８ｍｍＨｇ，值班醫師在晚上十一點三十分的醫囑單上面載明隔天要做白血球、紅血球、血小板追蹤，同一天晚上十一點五十分許開立醫囑有給軟便劑、退燒藥、阿斯匹靈、血管擴張劑。
七、同年月二十日上午五時三十分護士發現劉泗濱已無意識、呼吸，由 陳秉聰 醫師進行心臟按摩至同日上午六時十分許，由 梁文偉 醫師檢查後，診斷劉泗濱死亡，被告並未參與此急救過程，劉泗濱死後並未進行病理解剖，游立光醫師在該日開立「急性心肌梗塞、呼吸衰竭」之診斷證明書，被告於同年二月十五日開立「⑴猝死，疑急性心肌梗塞，⑵冠狀動脈疾病，⑶發燒，白血球增加，疑感染症」之診斷證明書。
八、以上各節除為被告及公訴人所不爭執外，並有林口長庚醫院九十年八月二十八日函送之劉泗濱病歷一份、診斷證明書二份在卷可稽，應堪採信。
參、被害人劉泗濱確實之死亡原因不明：
一、公訴人認被告未及時診斷出被害人劉泗濱係心包膜發炎，誤判被害人劉泗濱應係心肌梗塞，而對劉泗濱投以心肌梗塞用藥，導致劉泗濱病情加遽，並因而因心包膜填塞致死等語。
二、惟查行政院衛生署醫事審議委員會二次鑑定意見並無法確定被害人死亡之原因；又被害人在死亡後，並未進行解剖，當無從證明被害人確係公訴人所指稱心包膜發炎導致心包膜填塞致死甚明。
肆、行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定結果並不可採信：
一、臺灣桃園地方法院檢察署檢察官第一次將劉泗濱之病歷資料送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，該委員會九十一年十月二十八日衛署醫字第○九一○○七二六九四號函所附鑑定結果認為：「病人臨床上已經符合急性心包膜炎的診斷，雖然一月十五日心臟超音波檢查只發現微量心包膜積水，但是在急性心包膜炎患者使用抗凝血藥物Ｈｅｐａｒｉｎｅ、及抗血小板接受器藥物Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ，十分危險有引起心包膜出血及心包膜填塞致死之可能。病人收縮壓起伏很大，有幾次降到９０ｍｍＨｇ以下，加上心電圖監視出現電位交替現象（ｅｌｅｃｔｒｉｃａｌａｌｔｅｒｎａｓ），顯示這個病人已有心包膜填塞，也就是心包膜積水壓迫心臟，使血液無法有效打出心臟，需要及時追蹤心臟超音波檢查確認並施行心包膜放液手術才能保住病人生命。醫師在一月十七日發現心電圖出現典型急性心包膜炎變化時，即應該立即做心臟超音波檢查，於一月十九日冠狀動脈攝影檢查結果正常時，更應該重新思考病人的診斷可能有誤。」有行政院衛生署九十一年十月二十八日衛署醫字第○九一○○七二六九四號書函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書一份（九十年度偵字第一六九○一號卷第二十二頁至第二十四頁）在卷足稽。
二、然查，行政院衛生署第二次於九十四年十二月六日以衛署醫字第○九四○二二二五一六號書函所附醫事審議委員會鑑定書鑑定結果則認為：病人的確極可能有急性心包膜炎，但是否有心包膜填塞，依據一月十五日報告及照片則缺乏足夠臨床證據加以證實，依據病例所示之九十年一月十五日「杜卜勒及超音波心圖報告單」中之Ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｆｕｓｉｏｎ若勾選ｎｉｌ表示病人並無任何心包膜積水之情形，但無心包膜積水，無法排除急性心包膜炎之診斷。病人服用Ｉｓｏｒ
ｄｉｌＩｎｄｅｒａｌ（血管擴張劑、降血壓藥），是會產生血壓降低之現象，病人血壓下降是有可能與藥物服用有關，另據深入瞭解前次鑑定之誤判係呼吸造成之心電圖，是本病歷並無明顯電位交替現象等（見原審卷二第十頁），且依卷附之「杜卜勒及超音波心圖報告單」中之Ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｆｕｓｉｏｎ項下確係勾選ｎｉｌ等情（見九十年度他字第一五○五號卷第一○九頁）。
再者，被害人劉泗濱於九十年一月十五日所做心臟超音波並無心包膜積水現象，且心電圖並無出現電位交替現象，另於同年月十八日下午二時由許隆安醫師為劉泗濱所做之心臟超音波亦未發現心包膜積水狀況等情，除原審檢察官於原審行準備程序時表示：依第二次鑑定書為準等語外（見原審卷二第五十一頁），另證人許隆安（即林口長庚醫院心臟科醫師）於原審審理時復證述：於九十年一月十八日之病歷紀錄在下午二點時候我有寫做超音波檢查時，心肌收縮沒有異常，護理紀錄也有顯示二點我有替病人做超音波檢查。當天是臨時起意替這位病人做超音波，因為被告說要替病人做心導管檢查，當時我是負責安排心導管檢查排程之醫師，因為發現病人前一天的心電圖變化，可能是心肌梗塞或心包膜發炎，如果是心包膜有積水，我就不會建議林醫師繼續做心導管檢查，心臟超音波檢查會設定在特定地方，當天是我自己推超音波機器上去替病患做，因為未發現積水及心肌梗塞，可能是冠狀動脈的問題，所以同意被告繼續心導管檢查，因為這只是臨時沒有要向健保局申請費用，所以沒有寫報告單，僅在病歷紀錄上簡單註明，我所寫的ＰＲＥＣＡＴＨＮＯＴＥ的中文翻譯是「四十六歲的男性病人前來求診，主訴一月十四日下午開始胸痛很久，起初心電圖變化是在前胸導程有ＳＴ下降的現象，他是因為急性冠狀動脈症候群住進心臟內科加護病房，但是十七日的心電圖顯示所有導程ＳＴ上升，此外，心臟酵素沒有升高，心臟超音波也沒有顯示心肌收縮異常，所以急性心包膜炎高度懷疑」，這就是我為什麼推超音波機器對病患檢查的原因，冠狀動脈攝影檢查安排在隔天早上，來排除病人有冠狀動脈疾病等語（見原審卷第五十頁至第五十六頁）。」綜上以觀，被害人劉泗濱於九十年一月十五日、同年月十八日所做心臟超音波檢查並未發現心包膜積水現象，且亦無明顯電位交替現象等情應可確認。行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定結果，既係以前開情形存在為前提所為之鑑定，所為鑑定自不可採信。
伍、被告診斷被害人劉泗濱疑似有急性冠狀動脈症候群而朝急性心肌梗塞方向給藥治療，並安排心導管檢查確認，而未先朝心包膜炎方向給藥治療有無過失？
一、急性心肌梗塞係指心肌因急性缺氧，導致心肌壞死的疾病，其死亡率在病發二十四小時內達百分之五十，主要症狀有胸痛、胸部感覺有重物壓著、呼吸困難、休克、噁心、嘔吐、煩躁不安、體溫上升，其心電圖上可看到的深且寬的Ｑ波、ＳＴ節段上升及Ｔ波倒立，且心肌梗塞時，梗塞的範圍可以可以貫穿全層，也可能只限於部分層，所以Ｑ波、ＳＴ節段、Ｔ波的改變不一定全部出現，在心肌梗塞的病例中約有百分之七至百分之二十在第一週有心包膜炎的臨床症狀。
另急性心包膜炎是心包的一種炎症狀況，早期心包膜炎會有發燒、胸痛、心包摩擦聲及心電圖上呈現廣泛ＳＴ段升高，如果心包膜炎是由某種特定病因造成，當然以治療該潛在病因為第一考慮，至於常見不明原因的急性心包膜炎，用任何非類固醇抗炎症藥物（ＮＳＡＩＤ）都能在二十四小時內將症狀壓下來（見原審卷三第八十五頁至第八十九頁急性心肌梗塞病症說明、原審卷一第一一五頁至第一二三頁當代心臟學診斷與治療）。由上開資料可知急性心肌梗塞是可能在短時間致命，而急性心包膜炎則不至於在短時間內對病患生命構成威脅。
二、肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）之作用是可預防栓塞所形成之併發症，可減少梗塞之擴大，可預防深部靜脈血栓、肺栓塞及心內壁血栓所形成之動脈栓塞，ｒｔ－ＰＡ的半衰期短，故靜注Ｈｅｐａｒｉｎｅ用以維持早期的暢通是必需的；抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）是一種血小板凝集抑制劑，併用Ｈｅｐａｒｉｎｅ可用於預防不穩定心絞痛病人或非Ｑ波之心肌梗塞發生缺血性心臟併發症，及用於預防患有冠狀動脈缺血症狀而需接受冠狀動脈成形術或冠狀動脈粥狀硬化切除的病人發生治療冠狀動脈突然閉塞時所造成的缺血性心臟併發症（見原審卷三第八十七頁背面、原審卷二第七十九頁）。由上可知肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）、抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）二種藥物係用在治療心肌梗塞，而在對病患使用此二種藥物時，醫師應注意病人臨床上有無出血症狀，血行動力學是否有變化等，業經行政院衛生署醫事審議鑑定委員會說明在卷（見原審卷三第十三頁）。
三、本件被害人劉泗濱在九十年一月十四日至臺北長庚醫院急診時，即因心電圖呈現ＳＴ段下沈及Ｔ波倒轉於Ｖ４－Ｖ６、Ｉ、ａＶＬ等導程，醫師林佳賢診斷為急性冠心症，給予注射硝化甘油以及肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）治療，同年月十七日因為被害人心電圖呈現ＳＴ段上升於Ｖ２－Ｖ６、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ等導程，懷疑急性前壁及下壁心肌缺氧性傷害，住院醫師游立光乃在醫囑單上指示給予抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ），進而在同年月十九日進行心導管檢查等情，依此可知上開藥物原先並非被告所開立甚明，被告就被害人在同年月十六日轉入加護病房後，在未做心導管檢查前，依據被害人臨床症狀、檢驗結果及先前醫師之診斷，初步判斷為心肌梗塞，而給予心肌梗塞之用藥，且依據二次鑑定報告認為：急性心肌梗塞可以是造成急性心包膜炎的眾多原因之一，二種診斷並不互斥，如無法完全排除缺血性心臟病的可能性，做心導管檢查可以確認或排除病人有無冠狀動脈阻塞，以幫助醫師做出正確診斷，本病例雖高度懷疑急性心包膜炎，做心導管檢查並無醫療流程上之疏失，本件心導管檢查本身與病患死亡無關（見九十年度偵字第一六九○一號卷第二十四頁、原審卷二第十一頁），是可知被告為被害人所安排作心導管檢查以確認被害人有無缺血性心臟病等情，應為醫療上正當之行為。
又因本件被告在被害人轉至加護病房時，研判被害人係冠狀動脈疾病，因而延續給予被害人其在同年一月十四日由急診醫師林佳賢所開立之肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ），而住院醫師游立光於同年月十七日又在醫囑單上指示給予被害人抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ），且被告自被害人轉入加護病房即指示每六小時作一次ＡＰＴＴ（Ａｃｔｉｖａｔｅ
ｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ，部分活化脢原時間）檢查，用以監控Ｈｅｐａｒｉｎｅ之劑量，且並未發現異常狀況等情，除為被告所不否認外，亦有被害人之病歷、林口長庚醫院臨床病理檢驗報告單及護理紀錄在卷可按（見九十年度他字卷第一五○五號第八十七頁至第八十八頁、第一一六頁至一二五頁、第一三二頁至第一四四頁）。是以，本件被告在被害人轉至加護病房後，係依被害人之症狀及檢驗數據研判被害人疑為心肌梗塞，而給予心肌梗塞用藥，並且依據使用藥物之注意事項，每六小時做一次ＡＰＴＴ檢驗，用以監測被害人使用該藥物之反應，所為均符合醫療規則，應已善盡其注意義務，被告就此部分尚無何業務過失可言。
四、再者，本件被害人在醫療過程中，先由醫師林佳賢診斷為急性冠心症，再轉由被告主治，期間住院醫師郭昇峰、柯毓麟、柯毓賢均參與醫療過程，並自行決定診療方式，被害人死亡之結果究難由被告單獨承擔全部責任。
陸、被告應無診療過程錯誤，導致被害人最後因心包膜填塞致死之情形：
一、被害人於九十年一月二十日凌晨六時十分為醫師宣告死亡後其遺體並未進行解剖，此為檢察官、被告所不否認，且依據行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定書表示缺乏足夠的臨床證據證實被害人有心包膜填塞，另雖認被害人高度懷疑有急性心包膜炎，惟未認定被害人係因被告疏未注意未診斷出急性心包膜炎，而導致死亡之結果，此有該鑑定報告在卷可參，意即被害人劉泗濱確實之死亡原因並不明確，且並不因未診斷出急性心包膜炎，而導致死亡之結果。
二、醫事審議委員會第一次鑑定委員會依據被害人心臟超音波檢查認有心包膜積水，且心電圖出現電位交替現象，認定被害人有心包膜填塞等情，該次所鑑定心包膜填塞之所以心包膜積水、電位交替現象，均為第二次鑑定所更正排除，是第一次鑑定委員會所認被害人有心包膜填塞現象之情應不可採。
三、又證人許隆安醫師在原審審理時亦證述：九十年一月十八日為被害人做心臟超音波時，並沒有特別異常現象，沒有發現心包膜積水現象等語（見原審卷一第五十一頁），柯毓麟醫師於偵查時陳稱：我幫被害人做心導管檢查，之所以會做心導管檢查是因為懷疑被害人冠狀動脈有狹窄或阻塞，檢查過程順利，並未發現有狹窄或阻塞現象等語（見九十年度他字第一五○五號卷第三十七頁背面），顯見被害人就有關急性心包膜炎之病癥並不明顯。
四、抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）與肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）二種藥物併用最主要副作用是出血，而抗血小板接受器藥物ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ）之半衰期（即藥物在體內停留有效作用的時間）為二小時、肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）之半衰期為二至六小時等情，有雅瑞濃縮輸注液仿單、Ｈｅｐａｒｉｎｅ藥物說明及Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ藥物說明在卷可參（見原審卷二第八十頁、第一三八頁、第一四○頁），而本件經被告指示給予被害人的上開二種藥物，均於九十年一月十八日上午十一時四十分由許隆安醫師在醫囑單指示停用ＡＧＧＲＡＳＴＡＴ（Ｔｉｒｏｆｉｂａｎ），並暫停使用肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ），肝素（Ｈｅｐａｒｉｎｅ）並於同日下午三時許停用，則在許隆安醫師、柯毓麟醫師分別於九十年一月十八日下午二時、同年月十九日上午十時為被害人做心臟超音波檢查、心導管檢查時，二種藥物之半衰期已過，而檢驗結果亦未發現被害人心臟有何出血狀況，此實無證據足以證明被害人於同年月二十日上午係因使用上開二種藥物導致心包膜出血進而引起心包膜填塞致死甚明。
五、綜上可知，被害人在轉診至林口長庚醫院時，被告由被害人所主訴之病癥及初步檢驗結果認被害人有可能係罹患短時間內即可致命之急性心肌梗塞，而首先著手於確認是否係有立即致命之急性心肌梗塞，給予急性心肌梗塞相關用藥及檢驗，且並注意在給藥時亦同時追蹤被害人對於藥物之反應，嗣於九十年一月十九日上午十時進行心導管檢查排除急性心肌梗塞之可能，雖被害人於翌日上午六時十分發生死亡之結果，但尚不得因此反推被告當時依據被害人主訴及初步檢驗結果之判斷有何疏失，況被害人在死亡後，並未進行解剖，無從證明被害人確係公訴人所指稱心包膜填塞致死，自無法推論被告確有過失。
柒、被告尚無其他醫療上的過失行為：
一、公訴人於起訴書排除被害人係因細菌感染導致敗血症死亡，然告訴人於本院審理時，又爭執此可能性並指被告擅自停用抗生素導致被害人死亡。然依據被害人二次血液檢驗結果均無細菌生長情形，此有長庚紀念醫院臨床病理檢驗報告單二紙在卷可稽（見原審卷三第五十四頁、第五十五頁），且第一次醫事審議委員會鑑定報告亦認被告停用抗生素時機並無不妥，是告訴人上開爭執並無可採。
二、至被害人轉出加護病房時機是否妥適：依證人謝靜雯於本院調查時結證稱：我是林口長庚醫院普通病房護士，被害人轉至普通病房時，是我與加護病房小姐交班，被害人當時意識清楚，生命跡象穩定，可自行活動，他並未跟我表示有何不舒服，我自己看病人有無任何不適之狀況等語（見原審一第五十六頁至第六十頁），且被害人於九十年一月十九日晚上十點五十分許轉出加護病房，轉出時體溫為三十六點五度Ｃ，脈搏每分鐘八十八次，呼吸每分鐘二十次，血壓１５５／７８ｍｍＨｇ，生命跡象尚稱穩定，值班醫師在同日晚上十一點三十分的醫囑單上面載明隔天要做白血球、紅血球、血小板追蹤，轉出加護病房之指示除被告同意外， 賀萬靖 醫師亦有為此建議等情，有護理紀錄單、醫囑單、ＰＲＯＧＲＥ
ＳＳＮＯＴＥ在卷可稽（見九十年度他字第一五○五號卷第一四九頁、第九十頁、第九十八頁），雖第一次醫事審議委員會鑑定結果認被害人當時診斷尚未確立，宜在加護病房多觀察幾天等情（見九十年度偵字第一六九○一號卷第二十四頁）。惟被害人當時轉入加護病房係因被高度懷疑短時間內致死率極高之冠狀動脈疾病，此一情況在九十年一月十九日上午十時做心導管檢查已予排除，且在做完該檢查後，亦曾在加護病房觀察被害人檢查後之狀況，至同日晚上十時三十分始轉至普通病房，而醫師也有安排在翌日檢查繼續追查病因，則被害人並非在轉出加護病房後，醫院即不加以理睬，而是否有必要繼續留在加護病房觀察，應以實際為病患進行診治之醫師較能通盤瞭解當時病患之狀況，故被害人是否有繼續留在加護病房之必要，應以實際負責醫師判斷為準，復參酌前開被害人之客觀情狀，堪認被告所為被害人得轉至普通病房繼續追蹤治療之決定，並無任何過失。
三、綜上所述，尚難認定被害人之死亡與被告之診療間有相當因果關係甚明。
捌、按刑事訴訟法第一百六十一條已於民國九十一年二月八日修正公布，其第一項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院九十二年台上字第一二八號判例參照）。
又同法第一百六十三條亦在同時一併修正，證據調查應以當事人為主，法院為輔，而僅具補充及輔助地位，該條第二項前段規定，法院為發現真實，「得」依職權調查證據，舊規定則係「應」依職權調查證據，則是否補充介入調查，成為法院職權裁量事項，非謂負有調查之義務，檢察官舉證責任始終存在，倘檢察官未能善盡實質的舉證責任，法院以被告犯罪不能證明而為無罪判決時，如檢察官僅以法院未作補充介入調查為唯一理由而提起上訴，其上訴即非有理。至同條第二項但書係立法部門自提修正草案，為司法院研擬草案內容所無，惟自刑事訴訟法責成檢察官負擔實質的舉證責任以後，法院發見真實釐清案情之查證義務，較德國刑事訴訟法要求該國法官應盡其澄清義務之程度為輕，被告受無罪推定，檢察官舉證責任不因第二項有但書之規定而得以減免。是該條第二項但書所指事項，應均以有利於被告之考量方得為之，否則，對檢察官未盡實質舉證責任之案件，竟要求法院接續依職權調查不利於被告之證據，豈非形同糾問，殊與修法本旨有違（參見朱石炎著，刑事訴訟法上第一八四頁至第一八六頁）。
本件檢察官就不利於被告之證據部分應負實質舉證責任，惟所舉證據均無法使本院對於被告涉嫌公訴人所指之事實形成確信不疑之心證，依上開判例之見解，應為有利於被告之認定。本院復無依刑事訴訟法第一百六十三條第二項之規定依職權調查證據之情狀，被告犯罪尚屬不能證明，爰為被告無罪之諭知。
己、維持原判決及駁回上訴之理由：
壹、查原審因認被告無其他積極客觀證據，足以證明被告有檢察官所指之犯行，並使原審達到確信，而為被告無罪之諭知尚無不合，應予維持原判決。
貳、上訴人即檢察官以前述理由提起上訴，雖非無據，惟尚無法使本院對被告犯行形成確信不疑之心證，其指摘原判決不當，即難認為有理由，所提上訴應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
本案經檢察官李良忠到庭執行職務。
中華民國97年4月25日
刑事第十八庭審判長法官吳鴻章
法官段景榕法官陳健順以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官朱家惠中華民國97年4月25日