裁判字號：臺灣臺南地方法院94年保險字第37號民事判決
裁判日期：民國96年04月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決94年度保險字第37號原告甲○○
送達代被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 郭宏義 律師
池泰毅 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國96年4月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣捌仟零肆拾元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告即被保險人於民國（下同）89年12月12日向被告投保「
新重大疾病終身壽險」與「新防癌終身健康保險附約」（保單號碼分別為：0000000000000、0000000000000，以下簡稱系爭保險契約）。原告於92年9月時在國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）健康檢查時發現有直腸腫瘤，經病理組織切片檢查後確定為直腸類癌（惡性腫瘤），93年1月31日住院開刀治療於同年2月11日出院。則保險事故發生，原告依系爭保險契約得請求被告給付「新重大疾病終身壽險」之保險給付新台幣（下同）250,000元、「新防癌終身健康保險附約」之初次罹患癌症360,000元、癌症住院醫療金36,000元、癌症特定手術金50,000元、癌症特定手術後住院醫療金20,000元、癌症出院療養金24,000元，總計740,000元，及依系爭保險契約所約定，加計自93年3月6日起按年息百分之10計算之遲延利息，詎被告卻拒絕給付。又依「重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約」:按保單契約約定豁免原告保險費，豁免金額如保單契約所示，且自原告保險事故發生日即93年1月31日起將已繳納之保險金，被告亦須歸還給予原告。
㈡原告於93年2月11日成大醫院診斷出直腸類癌並已開刀治療
，持醫師的診斷證明，送至中央健康保險局與訴外人國泰人壽保險公司（以下簡稱國泰人壽公司）以及被告等保險公司，申請相關理賠。健保局審核後以直腸類癌符合「全民健康保險重大傷病範圍─屬於需積極或長期治療之癌症惡性腫瘤」核發重大傷病卡，並免除原告在成大醫院治療「直腸類癌」所需繳納部份負擔費用。訴外人國泰人壽公司也認定原告符合「防癌險」與「重大疾病險」中癌症（惡性腫瘤）之定義，先後按保單契約理賠，將保險理賠金理賠給原告。原告於93年2月18日委託被告業務人員林婕婷小姐向被告申請理賠，被告堅持被保險人不符合保單契約基本條款「癌症」的定義，意指被保險人不是癌症（惡性腫瘤），告知防癌險及重大疾病險無法理賠。
㈢又原告向財政部保險司提出申訴，財政部保險司於93年5月6
日以發文字號：台保司六字第0930703953號答覆，請求原告將病歷等相關資料提供保險申訴調處委員會即財團法人保險事業發展中心來研判以杜爭議。原告將病歷相關資料提供給予上開委員會，經該委員會於94年6月13日回覆，認定原告「直陽類癌」確為癌症即惡性腫瘤，合乎癌病及重大傷病的理賠條件，訴外人國泰人壽公司應按理賠「重大疾病保險金」、被告應理賠「防癌保險金」與「重大疾病保險金」依約給付相關保險金給子原告。故訴外人國壽人壽公司接受上開委員會做出之調處結果，依保險契約理賠原告「重大疾病保險金」並按保險契約所約定加計給付年息百分之10計算之利息，給予原告。被告不接受上開委員會做出之調處結果，仍拒絕理賠原告系爭保險契約之保險金。
㈣按保險法第54條第2項，及保單契約第1條中均定有明文規定
：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準」。原告病症經成大醫院依病理組織切片檢查後診斷出為「直腸類癌」，健保局據原告到成大醫院診斷證明資料，審核認定原告「直腸類癌」為癌症（惡性腫瘤）且非原位癌，核發重大傷病卡。行政院衛生署國民健康局所公佈「癌症登記報告」中註明「直腸類癌」是直腸癌症（惡性腫瘤）中之一種。訴外人國泰人壽公司也依原告之病歷診斷等相關資料，認定原告病症符合癌症之定義，按保險契約給付原告「鍾愛終身壽險」（即重大疾病險），及附加「防癌險」等理賠保險金。原告之直腸類癌符合兩造訂立系爭保險契約理賠約定，原告曾多次與被告協商，被告始終以原告病症不符合癌症之理由，拒絕理賠，為此依保險契約之法律關係，訴請被告給付理賠保險金。
㈤被告提出之「線類癌」（adenocarcinoid）佐證資料，來論
述原告病症「直腸類癌」（carcinoidtumor）不是癌症，應是ICD-9-CM=259.2之『類癌徵候群』，顯有誤論。因成大醫院開立給原告之診斷證明書，診斷原告病症為直腸類癌，而非線類癌。又線類癌英文名稱叫adenocarcinoid，而原告所罹病症為直腸類癌英文名稱叫carcinoidtumor，兩者病名不論中文名稱或英文名稱皆差異甚遠。線類癌ICD-9-CM＝
259.2是屬於其它內分泌病患，並不是原告腫瘤切除ICD分類碼。把這二者完全不一樣的病名劃上等同，顯有誤論。
㈥被告於民事答辯（一）狀中，所提之被證8『衛教常識：大
腸直腸不尋常的腫瘤』，已經明確佐證“原告病症「直腸類癌」屬惡性腫瘤的一種。原告於成大醫院病理切片報告中，明確證明原告在直腸中切除的腫瘤（carcinoidtumor）符合被告所提之被證8內容"類癌（carcinoidtumor）…屬於直腸惡性腫瘤"。另被證8提到「類癌是無法由細胞學上判斷為良性或惡性。所謂惡性端視有無局部侵犯或遠端轉移而定」原告病理切片報告中，證明罹患之直腸類癌已經侵犯深度
0.35公分，屬於惡性腫瘤。㈦被告論述全民健康保險與商業保險同一疾病不能相同處理，
健保局認定的惡性腫瘤與系爭「新防癌終身健康保險附約」第2條規定並無比附援引之餘地，顯有誤論。原告病症「直腸類癌」，確實符合於被告簽訂保險契約承保範圍之約定。依系爭『新防癌終身健康保險附約』第二條規定及國泰人壽『防癌終身健康保險附約』第二條規定皆相同，且兩家壽險公司與原告簽訂保單約定之內容均相同。原告於89年向國泰人壽與被告均投保"防癌健康保險"，而國泰人壽與被告皆為商業保險公司，倘若如被告所言全民健康保險與商業保險同一疾病不能相同處理，那為何國泰人壽都已經認定原告『直腸類癌』為惡性腫瘤，符合行政院衛生署最新列印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』給予理賠，而被告卻仍不理賠？所以不論社會保險或是商業保險，其對惡性腫瘤定義皆為等同之，因此被告拒絕理賠應屬無據。
㈧被告主張原告「直腸類癌」並不符合全民健康保險重大傷病
範圍第一類「需積極或長期治療之癌症惡性腫瘤」，健保局核發給原告重大傷病卡是從寬認定，顯有誤論。原告在申請保險理賠金時與被告協商，過程中被告一再強調原告的病症『直腸類癌』不是惡性腫瘤，重大傷病卡是因健保局從寬認定的方式給予核發。原告聽聞後立即向健保局申請覆查請求重新審核，健保局於93年3月24日發函告知原知病症『直腸類癌』確實為惡性腫瘤。健保局並委派專員當面告知原告，此一認定是由健保局的專業醫師再次審核，若保險公司對健保局的專業醫師之認定有所質疑，請保險公司提出專業醫師之書面證明，並註明原告病症『直腸類癌』的ICD編碼應為多少？因為只有合格專業醫師可以來判定，原告的病症『直腸類癌』是否為癌症。又保險公司審核保險金理賠流程，應要將原告病症『直腸類癌』的醫師診斷書與病理切片報告，交由保險公司特約之專業醫師來判定（尤其遇到保險理賠糾紛時）。為此原告已多次請求被告提出合格專業醫師證明，證明被告之論點，但被告拒絕提出醫師證明。當初原告與國泰人壽協商時，國泰人壽將原告病症『直腸類癌』的醫師診斷書與病理報告送至國泰醫院，經國泰多位醫師判定原告病症『直腸類癌』為低惡性腫瘤。
㈨原告病理切片報告中組織編碼為M82401，查"ICD-9-CM中英
對照"形態學之分類為類癌腫瘤，NOS（carcinoidtumorNOS），為低惡性腫瘤，因此原告病症『直腸類癌』（carcinoidtumor）在ICD分類中，確實屬於惡性腫瘤。原告類癌0.5CM，侵犯深度0.35公分，屬於低惡性腫瘤病理報告組織編碼M82401，查於。"ICD-9-CM中英對照"為類癌腫瘤，NOS（carcinoidtumorNOS）屬於低惡性腫瘤，NOS表示為診斷不明未明示之意思。而M82403惡性類癌腫瘤是指病患若類癌長超過2CM以上則直接屬之。超過2CM的類癌患者5年內死亡率為60%，未超過2CM之類癌患者是否為惡性，端視有無局部侵犯或遠端轉移而定。
㈩原告病症直腸類癌符合行政院衛生署所刊印的『國際疾病傷
害及死因統計分類標準』ICD-9-CM中惡性腫瘤。原告向行政院衛生署詢問：原告病症直腸類癌是否符合行政院衛生署所刊印的『國際疾病傷害及死因統計分類標準』中惡性腫瘤的一種。衛生署人員回覆說明健保局的重大傷病認定標準也是以行政院衛生署所刊印的『國際疾病傷害及死因統計分類標準』做為依據，所以有符合健保局重大傷病卡其中惡性腫瘤的認定，即符合『國際疾病傷害及死因統計分類標準』中惡性腫瘤的一種。又衛生署因原告已請領重大傷病卡，健保局已有原告相關病歷資料，所以認定原告是否符合『國際疾病傷害及死因統計分類標準』中惡性腫瘤的一種乙案，轉由健保局認定。經健保局專科審查醫師審定後，認定原告「直腸類癌」屬於行政院衛生署所刊印的『國際疾病傷害及死因統計分類標準』ICD-9-CM中惡性腫瘤之範圍。
並聲明：⑴被告應給付原告740,000元，及自93年3月6日起
至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告於89年12月12日，向被告提出「人壽保險要保書」，投
保「二十年終身壽險」，並附加「新重大疾病終身壽險附約」、「新防癌終身健康保險附約」等附約，經被告同意承保。嗣原告於92年9月間在成大醫院進行健康檢查時，發現直腸部位有腫瘤（tumor）存在，經病理組織切片檢置後，確定為「直腸類癌」（Carcinoidtumor），於93年1月31日開刀治療後，原告於93年2月11日出院，並於93年2月19日向被告提出「理賠申請書」，請求給付「重大疾病保險金」、「初次罹癌保險金」、「癌症住院醫療金」、「癌症特定手術金」、「癌症特定手術後住院醫療金」以及「癌症出院療養金」共計740,000元，惟因不符合系爭保險契約之約定，故被告並無給付保險金之義務。
㈡系爭新防癌終身健康保險附約，業已清楚界定被告之承保範
圍，逾此範圍者，被告不負給付保險金之義務。依系爭新防癌終身健康保險附約第2條規定：「四、『癌症』:係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成傷害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤（如附表一）者，且經醫師對固定組織所做之病理檢查診斷確定者為準。」，而系爭保險契約之附表一約定如下：
附表一：行政院衛生署刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤表┌─────┬────────────────────┐│國際分類碼│分類項目│├─────┼────────────────────┤│140~149│唇、口腔及咽喉之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│150~159│消化器及腹膜之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│160~165│呼吸及胸內器官之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│170~175│骨、結締組織、皮膚及乳房之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│179~189│泌尿生殖器官之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│190~199│其他及未明示位置之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│200~208│淋巴及造血組織之惡性腫瘤│├─────┼────────────────────┤│230~234│原位癌│└─────┴────────────────────┘
因此，倘若被保險人身體存在之腫瘤，依行政院衛生著最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（即ICD-9-CM），並非歸類為惡性腫瘤者，即不屬於系爭「新防癌終身健康保險附約」所指之「癌症」，亦非保險人之承保範圍。另依「新重大疾病終身壽險附約」第2條之重大疾病第5款係指：「癌症，係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生著最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標率」歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下述除外：⑴第一期何杰金氏症。⑵慢性淋巴性白血症。⑶原位癌症。⑷惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。」必須符合此一條件，方屬發生「新重大疾病終身壽險附約」之保險事故。
㈢經查，本件原告所罹「直腸類癌」（Carcinoidtumor），
並不屬於「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（即ICD-9-CM）分類碼第154.1號之「直腸惡性腫瘤（Malignantneopla
smofrectum）」。亦不在「新防癌終身健康保險附約」附表一所列「惡性腫瘤（Carcinoidtumor）」之承保範圍內，被告依約並無給付保險金之義務。按ICD-9-CM編碼第154號「直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡性腫瘤」列有5種惡性腫瘤之類型，包括「直腸乙狀結腸連接部惡性腫瘤」（編碼第154.0號）、「直腸惡性腫瘤」（編碼第154.1號）、「肛管惡性腫瘤」（編碼第154.2號）、「肛門惡性腫瘤」（編碼第154.3號）以及「直腸、直腸乙狀結腸連接處及肛門之惡性腫瘤」（編碼第154.8號），其中並不包含「直腸類癌」。其次，台北榮民總醫院大腸直腸外科醫師 林禎國 先生為文說明「『類癌』（Carcinoidtumor）1907年Oberndorfer首先使用Karzinoid描述一種臨床上進展較慢，但仍可能會產生轉移之腫瘤。…組織學上類癌是由小而均勻、圓形或多角型細胞所組成…。無法由細胞學上判斷為良性或惡性。所謂惡性端視有無局部侵犯或遠端轉移而定。」「直腸類癌…小於2公分者少有深部侵犯或轉移，一般認為經肛門局部切除即可，其5年存活率幾乎百分之百，大於2公分或有侵犯超過腸壁者則應考慮作根治性直腸切除，其5年存活率約40%。」可證「類癌」本身並不屬於癌症（惡性腫瘤），其「無法由細胞學上判斷為良性或惡性」，而須視「有無局部侵犯或遠端轉移而定」，以本件原告所罹「直腸類癌」而言，僅有0.5公分之大小，且無任何局部侵犯或遠端轉移之現象，因此，醫師僅將該「直腸類癌」予以切除，而無庸為其他處置。據此，本件原告並未罹患「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（即ICD-9-CM）分類碼第154.1號之「直腸惡性腫瘤」，被告依約並無給付保險金之義務。
㈣商業保險關於承保範圍之約定，與全民健康保險（即社會保
險）之承保範圍，純屬二事，故就同一疾病而言，縱令全民健康保險予以理賠，仍非謂商業保險亦應為相同之處理，合先陳明。縱令中央健康保險局認為「直腸類癌」屬於全民健康保險法第36條規定之重大傷病而核發「重大傷病卡」，唯「直腸類癌」，並非系爭「新防癌終身健康保險附約」第2條規定明示之「癌症」類型，二者間，並無比附援引之餘地。經查，本件原告所罹「直腸類癌」（Carcinoidtumor），並不屬於前揭附表一所示之任何一項「癌症」，而係屬於ICD-9-CM分類碼第259.2號之「類癌症後群」，此參另件理賠件之病歷紀錄以觀，病患 羅麗莉 雖經台中榮民總醫院診斷罹「腺類癌（adenocarainoid）」雖符合全民健康保險法第36條規定之「第一類重大傷病」而得請領健保給付，然該項疾病事實上並不屬於ICD-9-CM分類碼第259.2號之「類癌症後群」，並不符合系爭「新防癌終身健康保險附約」附表一所示之癌症類型，故被告依約並無給付保險金之義務。
㈤依原告就診之成大醫院以95年7月3日以成附醫外字第950007
457號函（被告誤繕為95年3月10日成附醫醫事字第0950002084號函）之附件所示：「⑴『直腸類癌』（RectalCarcinoid），這個病名本身，並未意味著良性或惡性的意思。這個腫瘤在下面二種情況下通常代表著急性腫瘤：①腫瘤大小大於2公分以上，或②有侵犯其下的肌肉層（muscularispropria），我們也特別稱之為『惡性直腸類癌』（Ma1ignantrectalcarcinoid），病人甲○○先生，其腫瘤大小為小於1公分，且並未侵犯至肌肉層（見成大醫院93年2月2日之病理報告），且追蹤數次並未有復發或轉移的現象，故目前為止無法認為惡性腫瘤。⑵此病，目前並無特別單獨列名在行政院刊印『國際疾病傷害及死因分類標準』。足證原告所罹患之直腸類癌，並非屬惡性腫瘤，且該病在ICD-9中並無分類碼。
㈥另「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（即ICD-9）之刊
印機關行政院衛生著於95年9月8日衛署統字第0951400283號函，亦明白表示：「說明：…三、本署刊印『國際疾病傷害及死因統計分類標準1975年版』一書，編碼154為『直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡行性腫瘤』;經查並無『直腸類癌』之病名。」亦即原告之直腸類癌並非ICD-9編碼154之直腸及肛門之惡性腫瘤，其既非屬兩造「新防癌終身保險附約」附表一所示「國際分類碼中140-165，170-175，179-208，230-234」之疾病，以及「新重大疾病終身壽險附約」第2條第5款所示之重大疾病，自非屬契約所約定之保險事故範圍，被告自無理賠義務。至於上開行政院衛生署函說明四所指：「本署國民健康局癌症登記作業，係採用世界衛生組織出版ICD-0-3版分類碼登錄，病理報告MS82401（請修正為M82401）直腸類癌之最後一碼1」乙節，按兩造之契約係以「行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為契約附表一之惡性腫瘤作為保險事故，與國民健康局採用ICD-0-3版無關，併此說明。
㈦因直腸類癌在「國際疾病傷害及死因統計分類標準」並無單
獨列名，故一般醫生在歸類上即自行比附援引，例如成大醫院就原告之本件住院之住院病歷即記載為235.2（即胃、腸及直腸性態未明之腫瘤），唯ICD-9235.2亦非屬本件契約所承保之事故。
㈧中央健康保險局將直腸類癌，認定為「國際疾病傷害及死因
統計分類標準」編碼第154.1號之「直腸惡性腫瘤」與原、被告間簽訂「新防癌終身健康保險附約」之給付範圍無涉，亦不影響原告所罹疾病，並非「直腸惡性腫瘤」之事實。原告援引中央健康保險局南區分局93年3月24日健保南承三字第0930015330號函，主張所謂「直腸類癌」即屬「直腸惡性腫瘤」。然查，依上開行政院衛生署於95年9月8日衛署統字第0951400283號函表示『國際疾病傷害及死因統計分類標準』並無『直腸類癌』之病名，中央健康保險局自行比附援引，尚難憑採。中央健康保險局南區分局函雖謂：「台端於93年2月11日至本分局申請重大傷病證明卡，病名為『直腸類癌』。本分局據醫師診斷證明診斷參酌重大傷病範圍核定台端符合申領重大傷病卡公告範圍，國際疾病分類碼為ICD-9-CM＝154.1…」，然該分局所考量者，係從社會保險之立場出發，而將「直腸類癌」認定為「直腸惡性腫瘤」，因此，該函雖表示已核發重大傷病卡予原告，但同時亦強調：「惟此與台端與商業保險公司所簽訂之契約規範及給付範圍無涉，冀誤混淆」，顯見中央健康保險局南區分局確係自社會保險之立場，對原告所罹疾病予以從寬認然此一見解，並不影響原告罹患之「直腸類癌」，並非「直腸惡性腫瘤」之事實，至為明確，本件仍應以兩造契約所約定由ICD-9之刊印機關行政院衛生署之意見為據，方屬正當。
㈨原告並未罹患「癌症（惡性腫瘤）」，自無請求本件保險金
之理。原告係因健康檢查發現直腸內有瘜肉，經於成大醫院住院切除病兆後，送病理切片診斷為「直腸類癌」，而原告所罹患者是否為惡性腫瘤（即一般俗稱癌症）？應以其主治醫師最為清楚，而其主治醫師已回函表示「病人甲○○先生，其腫瘤大小為小於1公分，且並未侵犯至肌肉層且追跡數次並未有復發或轉移的現象，故目前為止無法認定為惡性腫」，而成大醫院乃南部首屈一指之大型綜合教學醫院，有一定之醫療水準，其主治醫師依其臨床診斷及病理報告已明白表示原告之情形並非癌症，應具有絕對之證明力，自不容原告為意圖獲得本件保險金而自行主張其為癌症者之理。依成大醫院檢送鈞院之全部病歷以觀，原告除切除直腸上之病兆外，並無施作任何癌症病患通常之化學治療，原告主張其已罹患癌症，並不可採。至於原告提出網路資料二紙，主張其向行政院衛生署詢問其疾病是否經成大醫院向該署通報為癌症乙節，經查該網路資料上僅記載：「經台端提供個人資料查詢癌症登記資料庫後，申報結果為C2O.9-82403Rectum，NOS，診斷日92年9月3日」係醫院依「醫療機構提報癌症防治資料作業辦法」第2條第2項：「前項第一及第二款資料應於個案接受篩後二週以內向中央主管機關所委任學術研究機構提報」其目的係在建立國人癌症資料庫，以作為研究及統計之用，故對癌症之認定並非十分嚴謹，此觀原告係93年1月31日住院手術，同年2月2日始作病理切片檢查，而成大醫院依上開作業辦法所提報之診斷日為92年9月3日，係手術前篩檢時初步之懷疑，當時尚未手術及作病理報告，自不能以此作為有利於原告之事證。
㈩兩造之保險契約係約定以被保險人罹患行政院衛生署最新刊
印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（下稱ICD-9）歸類為惡性腫瘤者，且其國際分類碼為140-165；170-175；179-208；230-234，作為保險事故發生之要件。本件原告所罹患之直腸類癌，除並非惡性腫瘤外，經ICD-9之發布機關行政院衛生署參考鈞院函詢直腸類癌是否為ICD-9分類碼154之疾病時，所附送下列之完整文件：「⑴保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書、⑵95年3月29日財團法人保險事業發展中心（95）保調字第0564號函、⑶國立成功大學醫學院附設醫院病患診療資料摘錄表、⑷診斷證明書、⑸病理組織切片報告」依其醫學上之專業判斷後，回函明白表示「本署刊印『國際疾病傷害及死因統計分類標率1975年版』一書…經查並無『直腸類癌』之病名」，亦即直腸類癌並非ICD-9所示符合契約約定之「癌症」。再者，依前開成大醫院原告之主治醫師之回函亦明白說明：「此病，目前並無特別單獨列名在行政院刊印『國際疾病傷害及死因分類標準』。」等語，亦足供說明原告並無契約所示之癌症，其請求被告給付保險金，自非有理。
並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：原告89年12月12日向被告投保「新重大疾病終身壽險」與「新防癌終身健康保險附約」，經被告同意承保系爭保險。嗣於92年9月間，原告在成大醫院進行健康檢查時，發現直腸部位有腫瘤，經病理組織切片檢查後，確定為「直腸類癌」。依兩造簽訂之「新重大疾病終身壽險附約」第2條第5款約定：「癌症，係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生著最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病，．．．．」；另新防癌終身健康保險附約第2條亦約定：「四、『癌症』:係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成傷害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤（如附表一）者，且經醫師對固定組織所做之病理檢查診斷確定者為準。」等情，為兩造所不爭執，並有原告提出之系爭保險契約、成大醫診斷證明書、病理組織切片報告等件為證，自自堪信為真實。原告主張其罹患之直腸類癌係屬系爭保險契約之惡性腫瘤，被告應依保險契約給付保險金740,000元，及自93年3月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息等語，惟為被告否認，並以前揭情詞置辯。是本件兩造主要之爭點，厥為原告所罹患直腸類癌是否為系爭保險契約約定之依行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為惡性腫瘤？㈠經查，本院依職權函詢成大醫院，原告罹患直腸類癌疾病，
而於93年1月31日至同年2月2日期間，接受肛門腫瘤切除手術，該直腸類癌是否歸類為行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」之惡性腫瘤。經成大醫院以
95年7月3日成附醫外字第950007457號函之表示：『⒈「直腸類癌」（RectalCarcinoid），這個病名本身，並未意味著良性或惡性的意思。這個腫瘤在下面二種情況下通常代表著惡性腫瘤：⑴腫瘤大小大於2公分以上，或⑵有侵犯其下的肌肉層（muscularispropria），我們也特別稱之為「惡性直腸類癌」（Ma1ignantrectalcarcinoid），病人甲○○先生，其腫瘤大小為小於1公分，且並未侵犯至肌肉層（見成大醫院93.2.2之病理報告），且追蹤數次並未有復發或轉移的現象，故目前為止無法認為惡性腫瘤。⒉此病，目前並無特別單獨列名在行政院刊印「國際疾病傷害及死因分類標準」。』等語，依原告就診成大醫院之上開函覆觀之，原告所罹患直腸類癌經切除後，因其大小未逾2公分，且未侵及肌肉層，復經追蹤亦未有復發或轉移現象，故無法認屬惡性腫瘤。其次，就直腸類癌此項疾病，並未單獨列名在行政院刊印「國際疾病傷害及死因分類標準」。是以，原告所罹患直腸類癌自非屬「國際疾病傷害及死因統計分類標準」之惡性腫瘤。
㈡次查，本院復向刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準
」之權職機關即行政院衛生署查詢，直腸類癌是否屬上開分類標準表之154（即兩造簽立新防癌終身健康保險附約第2條約定所載附表中國際分類碼150─159消化器及腹膜之惡性腫瘤範圍），經行政院衛生署以95年9月8日衛署統字第951400283號函文表示：『三、本署刊印「國際疾病傷害及死因統計分類標準1975年版」一書，編碼154為「直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡行性腫瘤」;經查並無「直腸類癌」之病名。」等語，顯見原告所罹患之直腸類癌，並非屬兩造分別於「新重大疾病終身壽險附約」第2條第5款約定「國際疾病傷害及死因分類標準」之疾病；及新防癌終身健康保險附約第2條所約定「國際疾病傷害及死因分類標準」中國際分類碼在140─165，170─175，179─208，230─234」之疾病。基此，原告所罹患之直腸類癌，既非屬系爭保險契約所約定保險事故範圍，原告據此疾病，請求被告給付保險金，自屬無據。
㈢本件原告另主張其所罹患之直腸類癌亦經中央健康保險局認
為屬國際疾病分碼ＩＣＤ─９─ＣＭ＝１５４１疾病，並予以核發重大傷病卡，故符合系爭保險契約之約定，被告應依約定給付保險金等情，並提出中央健康保險局南區分局93年3月24日健保南承三字第930015330號函為證。惟查，依行政院衛生署95年9月8日衛署統字第951400283號函文表示：「．．．四、本署國民健康局癌症登記作業，係採用世界衛生組織出版ICD-0-3版分類碼登錄，病理報告MS82401（請修正為M82401）直腸類癌之最後一碼1，．．．」等語，足見中央健康保險局就癌症登記作業，係採用世界衛生組織出版分類碼登錄，並非依據國際疾病傷害及死因分類標準。原告提出之中央健康保險局南區分局93年3月24日健保南承三字第930015330號函，依世界衛生組織出版分類碼登錄，將原告之直腸類癌比附援引為國際疾病分碼ＩＣＤ─９─ＣＭ＝１５４１疾病，尚屬無據。
㈣原告又主張，依其向財政部保險司提出申訴，經保險事業發
展中心保險申訴調處委員會調處結果，亦認原告罹患之直陽類癌，原ＩＣＤ─９之分類碼及新的ＷＨＯ分類碼皆為惡性，被告應依保險契約理賠，並提出保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書1份為證。然查，依上開調處結果報告書調處理由欄之記載：「一、類癌在1907年被命名是因為的生物行為介於癌病與良性腫瘤之間，是由神經分泌細胞所形成，生長速度慢的腫瘤。Ａckerman病理教科書上描述為「少見的惡性贅生」，原ＩＣＤ─９之分類碼為1550（惡性）【財團法人保險事業發展中心另以95年3月29日（95）保調字第564號函更正為，分類碼為1541】，新的ＷＨＯ分類碼為8243（惡性）【依上開函文更正為，分類碼為8240─8243】，它多見於蘭尾、小腸、骨、胃、直腸及肺部，淋巴腺轉移之機會24─70％，5年存活率為62─89％。二、不管腫瘤大小，其細胞形態都是一樣的，有無淋巴轉移的特性取決於腫瘤的大小，0─1公分者10％，1.1─1.2公分者61％，大於2公分者82％，該疾病缺乏合適的分期系統。．
．．」等情觀之，類癌之生物行為係介於癌病與良性腫瘤之間，而且無論其腫瘤大小，其細胞形態都是一樣的，是否為惡性取決於淋巴轉移之機會，而有無淋巴轉移的特性則在於腫瘤的大小，此與成大醫院上開95年7月3日成附醫外字第950007457號函文意旨相符。因此成大醫院以上開函文表示，就類癌此種腫瘤，以腫瘤大小，及是否侵犯其下肌肉層，作為判斷是否為惡性腫瘤之區分，自屬可採。從而，本件原告所罹患之直腸類癌其腫瘤大小為小於1公分，且並未侵犯至肌肉層，自非屬惡性腫瘤。準此，本件被告承保之保險事故，既未發生，被告拒絕給付保險給付，於法有據。
四、綜上，原告所罹患之直腸類癌，既非屬兩造系爭保險契約所約定依行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類為惡性腫瘤之疾病，其請求被告給付保險金740,000元，及自93年3月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即屬無據，應予駁回。本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
五、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，分別為民事訴訟法第87條第1、第78條所明定，本件訴訟費用額經核為8,040元，應由敗訴之原告負擔。爰依前揭規定，確定如主文第2項所示。
六、又本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張、陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不一一論述，併予敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第87條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國96年4月30日
民事第四庭法官田幸艷以上正本證明與原本無異。
如對本判決不服，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國96年4月30日
書記官劉紀君