裁判字號：臺灣高雄地方法院100年保險字第19號民事判決
裁判日期：民國101年04月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決100年度保險字第19號原告 賴富英 訴訟代理人 蔡錫欽 律師複代理人 洪國欽 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 陳建文
李昌明 律師複代理人 陳妙泉 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年3月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳拾萬柒仟元，及自民國一百年二月九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之五，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行；但被告以新臺幣貳拾萬柒仟元或同額之國泰世華商業銀行中華分行無記名可轉讓定期存單為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國89年8月22日向被告投保「真情101終身壽險」，保單號碼0000000000號，另附加「新溫心住院日額醫療保險附約」（下稱系爭保險附約），原告為要保人及被保險人，依系爭保險附約第11條第1項約定，被保險人同一次住院治療在30日以內者，按新臺幣（下同）3,000元乘以實際住院日數，超過30日部分，每日加倍給付「住院日額醫療保險金」，且依系爭保險附約第10條約定，被保險人因同一疾病住院2次以上時，如其每次出院日期與再入院日期未超過14日者，視為同一次住院，則前後住院日數合計超過30日部分，即應加倍給付「住院日額醫療保險金」，又依系爭保險附約第12條約定，除給付「住院日額醫療保險金」外，另依被保險人投保之「住院醫療保險金日額」1/2乘以實際住院日數，給付「出院療養保險金」。系爭保險附約第11條第4項雖約定，被保險人因精神疾病住院，同一保單年度之實際住院日數，最高以90日為限，然依行政院金融監督管理委員會96年11月1日金管保二字第09602524430號函文（下稱系爭金管會函文）所示之「示範條款」，其中第2條第1項有關疾病之定義規定，並未排除精神疾病，第5條有關住院日額保險金之給付規定，並未將精神疾病特別限縮，而與一般疾病相同，第7條有關除外責任規定，亦未將精神疾病歸列不予給付之範圍，因此「示範條款」已將精神疾病歸列為一般疾病，自應適用一般疾病之規定，且被告於其公司網站公告系爭保險附約商品自97年1月1日起適用「示範條款」，並依從新從優原則辦理，原告住院日數上限自應依一般疾病規定辦理，即依系爭附約第11條第2項約定，被保險人同一次住院，最高以365日為上限，原告於如附表所示之時間住院（住院日期、醫院名稱、診斷病因、保險金計算方式等，詳如附表所示），被告應給付保險金共計546萬元，扣除被告已給付162萬元，尚餘384萬元未付，爰依系爭保險附約及系爭金管會函文，請求被告給付保險金。並聲明：㈠被告應給付原告384萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告曾就本件爭議向財團法人保險事業發展中心提出申訴，該中心及行政院金融監督管理委員會保險局均已認定系爭保險附約並未違反「示範條款」，且「示範條款」並非一致性規定，並無拘束保險公司之效力，保險公司仍可依商品需求自行訂定，並配合於費率加以反映，又依系爭保險附約第11條第3項約定，被保險人因精神疾病住院，就住院日數超過30日部分，並無加倍計算保險金情事，另被告已依「示範條款」規定，對精神疾病之給付日數上限，由「同一保單年度之實際住院日數以90日為限」修正為「同一保單年度『同一次住院』之實際住院日數以90日為限」，因系爭保險附約為1年期之健康保險，所謂「同一保單年度」，應自原告投保日即89年8月22日開始起算，其中附表編號1、
2、3之住院，同屬「96年8月22日起至97年8月21日止」之保單年度，附表編號4之住院，跨越「96年8月22日起至97年8月21日止」、「97年8月22日起至98年8月21日止」兩個保單年度，其餘依此類推，附表編號1至10之住院，被告已依「示範條款」給付原告保險金共計162萬元，至附表編號11之住院，因原告未提供同意查詢書與健保查詢同意書，無法釐清該次住院是否符合「住院」定義，故不給付，參以原告之出院病摘均記載以門診繼續追蹤，顯然無住院必要，靜和醫院之回函載明原告自付個人壓力病房病床之差價，惟自費住院，醫院對於審酌其必要性會比較寬鬆，且自費住院健保不給付，亦可推認無住院必要，慈惠醫院回函亦載原告自行要求住院，嗣醫師評估而准予住院之事實，此乃依據病患主觀意識決定，而非客觀有住院之必要等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願以國泰世華商業銀行中華分行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第221頁）：
（一）原告於89年8月22日向被告投保「真情101終身壽險」（保單號碼：0000000000號），附加系爭保險附約，住院醫療保險金日額為3,000元，出院療養保險金日額為1,500元，並有保險單為證（見本院卷第7至14頁）。
（二）原告歷次之住院日期、日數、醫院名稱，詳如附表所示，並有財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院、高雄市立凱旋醫院、靜和醫院之函文及所附原告住院病歷資料等為證（見本院卷第31至77、120、121頁）。
（三）被告依系爭保險附約，已給付原告162萬元。
四、依兩造前開主張及陳述觀之，本件之爭點即在於：㈠原告是否確有住院治療必要，而符合系爭保險附約之給付要件？㈡原告因精神疾病住院，關於給付日數上限及給付數額，是否適用一般疾病之約定？㈢原告得請求之保險金額為若干？本院分述判斷意見如下：
（一）原告是否確有住院治療必要，而符合系爭保險附約之給付要件？⒈依系爭保險附約第2條關於名詞定義，其中第11項約定：
「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見本院卷第9頁），可知只要「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義。
⒉經查，被告對於原告於附表所示之日期及醫院，辦理住院
手續並確實在醫院接受診療等情不爭執，雖否認原告有住院治療必要，然經本院就原告於住院期間之病症，是否有住院治療必要，得否以門診或其他治療方法代替乙節，函詢原告住院之醫院（見本院卷第134、135頁），經高雄市立凱旋醫院100年9月29日高市凱醫成字第1000008532號函覆稱：「‧‧‧病患賴富英患有官能性憂鬱症，症狀有情緒低落、食慾低、失眠、疲勞、低自尊、注意力不集中及無望感，由門診收入院治療。本院門診治療時間為97年5月16日、97年7月11日、98年12月22日。住院治療期間為97年5月16日至97年7月10日。」（見本院卷第153-2頁），財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院100年9月29日一百附慈精字第1002794號函覆稱：
「病患賴富英依住院期間臨床表現（憂鬱、活動量低、焦慮、恐慌、失眠及自殺意念）之評估，應有住院之必要。病情改善後宜在門診追蹤治療。」（見本院卷第153-3、153-4頁），靜和醫院100年10月12日00000000號函覆稱：「該病人病情若經醫師評估有住院之必要時，會告知病人應辦理住院治療；而當住院治療精神症狀有改善後，會告知病人應辦理出院，並建議病人持續門診追蹤治療。」（見本院卷第158頁），依上開醫院回函所示，可知原告確經醫師診斷必須入住醫院診療，故於附表所示之日期住院診療，且於病情改善後始出院，而以門診追蹤治療，自不因原告之出院病摘記載以門診繼續追蹤，或係原告主動要求住院，即然原告無住院必要。又原告於靜和醫院住院期間，雖有部分期間係自付個人壓力病房病床差價住院（見本院卷第121頁），然此應係原告業經醫師診斷有住院必要，而於住院期間自付差價住「個人病房」，此與有無住院必要之認定誠屬二事，被告辯稱：自費住院健保不給付，醫師認定較寬鬆，可推認無住院必要云云，委不足採。準此，原告確有住院治療必要，而符合系爭保險附約之給付要件。
（二）原告因精神疾病住院，關於給付日數上限及給付數額，是否適用一般疾病之約定？⒈依系爭保險附約第11條第1項約定：「被保險人於本附約
有效期間內因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾病患者外，本公司按下列約定給付「住院日額醫療保險金」：被保險人同一次住院治療在30日以內者，本公司按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，給付「住院日額醫療保險金」。被保險人同一次住院治療在31日以上者，則按下列2目計得金額之總合給付「住院日額醫療保險金」：⒈前30日之部分係按前款約定方式計算。⒉自第31日起，則按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數。」同條第3項約定：「被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院住院治療者，本公司僅按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『住院日額醫療保險金』。」（見本院卷第11頁），可知系爭保險附約就「住院日額醫療保險金」依一般疾病及精神疾病分別約定不同之給付數額標準。又依系爭保險附約第11條第2項約定：「被保險人同一次住院『住院日額醫療保險金』給付之實際住院，除精神疾病患者外，最高以365日為限。」同條第4項約定：「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度『住院日額醫療保險金』給付之實際住院日數，最高僅以90日為限。」第12條第2項約定：「被保險人同一次住院『出院療養保險金』給付之實際日數，除精神疾病患者外，最高以365日為限。」同條第3項約定：「被保險人因精神疾病住院，同一保單年度『出院療養保險金』給付之實際日數，最高僅以90日為限。」（見本院卷第11、12頁）可知系爭保險附約就「住院日額醫療保險金」及「出院療養保險金」依一般疾病及精神疾病分別約定不同之給付日數上限標準。
⒉原告主張系爭金管會函文所示之「示範條款」，已將精神
疾病歸列為一般疾病，本件保險金給付，自應適用一般疾病之規定，不得再區分精神疾病與一般疾病而異其給付標準等語，固提出系爭金管會函文及「示範條款」為證（見本院卷第142至148頁），被告對於其公司網站公告系爭保險附約商品自97年1月1日起適用「示範條款」乙節雖不否認，然辯稱：被告已依「示範條款」規定，將精神疾病之給付日數上限修正為同一保單年度「同一次住院」之實際住院日數以90日為限，並未違反「示範條款」規定等語。經查，系爭金管會函文之附件即保險公會96年9月28日壽會本字第96093098號函文說明載明：「保險期間1年以下之保險商品：由保險公司自由選擇是否適用從新從優，⒈選擇有效契約適用者：⑴已核准、核備、備查商品，即依從新從優原則辦理，除原簽訂之契約條文對保戶較為有利者外，應依新示範條款辦理。已核准、核備、備查之住院醫療費用保險商品，應依「保險商品銷售前程序作業準則」相關規定完成部分變更送審程序。⑵於各該公司網站、繳費通知、送金單或契約概況一覽表等公告保戶其採行差異。」而經行政院金融監督管理委員會於系爭函文說明記載：「貴公會96年9月28日壽會本字第96093098號函所報有關住院醫療費用保險單示範條款（日額型）之實施日期、商品送審原則及相關配套措施乙案，除新送審之保險商品應自文到之日起按前揭示範條款送審外，餘同意依貴公會之建議辦理。」（見本院卷第142頁），則依上開函文所示，已銷售之有效契約，其保險期間1年以下者，若選擇適用「示範條款」，應於各該公司網站、繳費通知、送金單或契約概況一覽表等公告保戶其「採行差異」，被告確實已依上開函文規定，於其公司網站公告系爭保險附約商品自97年1月1日起適用「示範條款」，並依從新從優原則辦理，對精神疾病之住院日額保險金之給付上限計算基礎，由原「同一保單年度之實際住院日數以90日為限」修正為「同一保單年度『同一次住院』之實際住院日數最高以90日為限」，已公告其「採行差異」，有行政院金融監督管理委員會保險局100年6月1日保局（理）字第10000059770號函文附卷可稽（見本院卷第150頁），參以「示範條款」第5條第2項規定：「被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以○○日為限。」於該條說明欄亦載明：「‧‧‧第2項明定被保險人同一保單年度同一次住院之最高日數得由保險公司依商品設計需求自行訂定，並配合於費率加以反映。對住院日數之計算標準應於條款中另行約定，並配合於費率加以反映。」（見本院卷第143、144頁），可知「示範條款」對於被保險人同一保單年度同一次住院之最高日數，並未強制規定須以365日為上限，更未強制規定需將一般疾病與精神疾病以相同標準處理，而係由保險公司依商品需求自行訂定，又上開函文所謂依從新從優原則辦理，應係指商品條文內容之規定，不得較「示範條款」更為不利，例如：不得另增「示範條款」所無之除外責任、新增理賠申請應備文件或不提供保證續保條款等，然針對醫療保險商品之各項保險給付內容及其範圍與限制，各公司仍得依相關商品審查規定及商品特性自由設計，以符合市場需求，並提供消費者多元性選擇，亦有財團法人保險事業發展中心99年5月24日保調字第0990001259號函文在卷可佐（見本院卷第92至95頁），準此，被告將精神疾病之給付日數上限，採取有利被保險人之方式，將之修改為「同一保單年度『同一次住院』之實際住院日數最高以90日為限」，並無違反「示範條款」，亦無再配合「示範條款」實施而調整給付日數上限為365日之必要，是原告主張：本件保險金給付，應適用一般疾病之規定，不得再區分精神疾病與一般疾病而異其給付標準云云，洵屬無據，本件原告因精神疾病住院，關於給付日數上限及給付數額，自仍應適用有關精神疾病之約定，洵堪認定。
（三）原告得請求之保險金額為若干？原告確有住院治療必要，而符合系爭保險附約之給付要件，且原告因精神疾病住院，關於給付日數上限及給付數額，自仍應適用有關精神疾病之約定，已如前所述，茲就原告得請求之保險金額，敘述如下：
⒈附表編號1、2、3之住院，同屬「96年8月22日起至97
年8月21日止」之保單年度。附表編號1之住院期間實為96年12月29日起至97年2月1日止，屬「示範條款」實施前發生之事故，距前次住院（自96年9月29日起至96年12月27日止）之出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，因前次住院已達同一保單年度之90日上限，故本次住院不再給付保險金。附表編號2之住院38日，距前次出院已逾14日，視為另一次住院，與附表編號
3之住院55日合併計算，共計住院93日，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，最高以90日為限，且住院30日以上部分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，原告得請求之保險金額為405,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元）×90日＝405,000元】。
⒉附表編號4之住院，跨越「96年8月22日起至97年8月21
日止」、「97年8月22日起至98年8月21日止」兩個保單年度，其中97年7月23日起至97年8月21日之住院，距前次出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，因前次住院已達同一保單年度同一次住院之90日上限，故不再給付保險金，其中97年8月22日起至97年9月30日止之住院40日，係另一保單年度，故重新計算，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第
3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，住院30日以上部分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，原告得請求之保險金額為180,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元）×40日＝180,000元】。
⒊附表編號5、6、7之住院，同屬「97年8月22日起至98
年8月21日止」之保單年度。附表編號5之住院86日，距前次出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，最高以90日為限，前已給付40日，本次僅得請求50日，且住院30日以上部分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，原告得請求之保險金額為225,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,50
0元）×50日＝225,000元】。附表編號6之住院，距前次出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，因前次住院已達同一保單年度同一次住院之90日上限，故不再給付保險金。附表編號7之住院95日，距前次出院已逾14日，視為另一次住院，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，最高以90日為限，且住院30日以上部分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，原告得請求之保險金額為405,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元）×90日＝405,000元】。
⒋附表編號8、9、10之住院，同屬「98年8月22日起至99
年8月21日止」之保單年度。附表編號8之住院91日，係另一保單年度，故重新計算，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，最高以90日為限，且住院30日以上部分無加倍給付「住院日額醫療保險金」之適用，原告得請求之保險金額為405,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元）×90日＝405,000元】。附表編號9之住院，距前次出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，因前次住院已達同一保單年度同一次住院之90日上限，故不再給付保險金。附表編號10之住院，距前次出院未逾14日，依系爭保險附約第10條約定，視為同一次住院，因前次住院已達同一保單年度同一次住院之90日上限，故不再給付保險金。
⒌附表編號11之住院，跨越「98年8月22日起至99年8月21
日止」、「99年8月22日起至100年8月21日止」兩個保單年度，其中99年7月23日起至99年8月21日之住院30日，距前次出院已逾14日，視為另一次住院，其中99年8月22日起至99年9月6日之住院16日，係另一保單年度，故重新計算，依系爭保險附約第11條第3項、第4項、第12條第1項、第3項之約定及被告公告適用「示範條款」規定，原告得請求之保險金額為207,000元【計算式：（住院日額醫療保險金3,000元＋出院療養保險金1,500元）×（30日＋16日）＝207,000元】。
⒍綜上所述，原告得請求之保險金額共計1,827,000元（計
算式：405,000元＋180,000元＋225,000元＋405,000元＋405,000元＋207,000元＝1,827,000元），扣除被告已給付1,620,000元，被告尚應給付原告207,000元（計算式：1,827,000－1,620,000＝207,000元）。
五、從而，原告依系爭保險附約及被告公告適用「示範條款」規定之法律關係，請求被告給付之金額在207,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年2月9日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍外之請求，則屬無據，應予駁回。
六、本件所命被告給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，本院應依職權宣告假執行。另被告陳明願供擔保，請准免為假執行之宣告，經核原告勝訴部分，並無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，即失所附麗，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據方法，經本院斟酌後認均不足以影響本判決結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、結論：本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國101年4月20日
民事第五庭法官秦慧君以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年4月23日
書記官鄭筑尹┌─────────────────────────────────────┐│附表（原告主張應給付保險金之計算方式）：│├──┬───────┬────┬────┬──────────┬─────┤│編號│住院日期│醫院名稱│診斷病因│住院日額保險金（元）│合計金額（│││││├──────────┤元）││││││出院療養保險金（元）││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│1│97年1月1日至│靜和醫院│精神官能│3,000×30＝90,000│150,000│││97年2月1日止││性憂鬱症│6,000×2＝12,000││││（共32天）││├──────────┤││││││1,500×32＝48,000││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│2│97年4月9日至│靜和醫院│精神官能│3,000×30＝90,000│195,000│││97年5月16日止││性憂鬱症│6,000×8＝48,000││││（共38天）││├──────────┤││││││1,500×38＝57,000││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│3│97年5月16日至│凱旋醫院│精神官能│6,000×55＝330,000│412,500│││97年7月10日止││性憂鬱症├──────────┤│││（共55天）│││1,500×55＝82,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│4│97年7月23日至│靜和醫院│精神官能│6,000×70＝420,000│525,000│││97年9月30日止││性憂鬱症├──────────┤│││（共70天）│││1,500×70＝105,000││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│5│97年10月7日至│靜和醫院│精神官能│6,000×86＝516,000│645,000│││97年12月31日止││性憂鬱症├──────────┤│││（共86天）│││1,500×86＝129,000││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│6│98年1月7日至│靜和醫院│精神官能│6,000×97＝582,000│7,275,000│││98年4月13日止││性憂鬱症├──────────┤│││（共97天）│││1,500×97＝145,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│7│98年5月15日至│靜和醫院│精神官能│3,000×30＝90,000│622,500│││98年8月17日止││性憂鬱症│6,000×65＝390,000││││（共95天）││├──────────┤││││││1,500×95＝142,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│8│98年8月28日至│靜和醫院│精神官能│6,000×91＝546,000│682,500│││98年11月26日止││性憂鬱症├──────────┤│││（共91天）│││1,500×91＝136,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│9│98年12月9日至│靜和醫院│情感性精│6,000×99＝594,000│742,500│││99年3月17日止││神病├──────────┤│││（共99天）│││1,500×99＝148,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│10│99年3月30日至│靜和醫院│情感性精│6,000×67＝402,000│502,500│││99年6月4日止││神病├──────────┤│││（共67天）│││1,500×67＝100,500││├──┼───────┼────┼────┼──────────┼─────┤│11│99年7月23日至│慈惠醫院│重度憂鬱│3,000×30＝90,000│255,000│││99年9月6日止││症│6,000×16＝96,000││││（共46天）││├──────────┤││││││1,500×46＝69,000││├──┴───────┴────┴────┴──────────┴─────┤│合計：被告應給付保險金546萬元，扣除被告已給付162萬元，尚應給付384萬元。│└─────────────────────────────────────┘