裁判字號：臺灣新北地方法院106年訴字第154號刑事判決
裁判日期：民國108年08月01日
裁判案由：過失致死
臺灣新北地方法院刑事判決106年度訴字第154號公訴人臺灣新北地方檢察署檢察官被告王坤河選任辯護人黃瑞真律師
何盈蓁律師上列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴（105年度偵字第00000號），本院判決如下：
主文王坤河無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告王坤河受僱於長榮鋼鐵股份有限公司（下稱長榮公司)，為該公司之保養課長。緣遠雄建設股份有限公司（下稱遠雄建設公司）將位於新北市○○區○○路3段與新北大道交叉口附近之「遠雄九五」建案新建工程（下稱本案工程）發包予遠雄營造股份有限公司（下稱遠雄營造公司）承作，遠雄營造公司再將本案工程中鋼骨工程部分發包予長榮公司承作，唐福工程有限公司（下稱唐福公司，業經臺灣新北地方檢察署〈下稱新北地檢署〉檢察官另為不起訴處分）再向長榮公司承包鋼骨工程部分之鋼構吊裝、電焊工程，而長榮公司則指派被告負責維護上開鋼骨工程所使用之固定式起重機，係從事業務之人。被告負責保養固定式起重機，對於起重機之構成吊升裝置等之捲胴、軸、銷及其他組件應具有充分之強度，且不得有妨礙吊升裝置等作動之磨耗、變形或裂隙等缺陷產生物體飛落之危害。其無不能注意之情事，竟疏於上揭注意義務，於民國103年5月間本案固定式起重機進廠進行第3級保養時，未施以非破壞性檢驗，以致未發現該固定式起重機連軸器凸齒根部已生裂隙，仍將其送往上開工地供該工程使用，適於103年12月8日上午11時8分許，唐福公司之員工吊掛指揮手即被害人 王祚銘 在本案工程7樓預鑄鋼樑上，預備安裝8樓預鑄鋼樑，固定式起重機操作手 吳明華 （業經新北地檢署檢察官另為不起訴處分）由工地西側吊起預鑄鋼樑，仰起起重機伸臂升高至12樓後旋轉至東側，離開主體鋼構預備將預鑄鋼樑靠近8樓位置，因起重機連軸器凸齒長期使用，於根部產生之微小裂隙，在重負載使用情形下，逐漸擴大達臨界破斷強度後斷裂，伸臂與吊掛物瞬間向下墜落，鋼索拉動起伏捲胴快速旋轉，使煞車系統失去效用而嚴重損壞變形，致伸臂快速下墜碰到12樓之鋼樑後，因慣性力反彈將伸臂根部由銲接處震斷，致伸臂掉落至7樓時撞擊被害人王祚銘，被害人王祚銘因而受有全身多處複雜性骨折之傷害，併發神經出血性休克死亡。因認被告所為，係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。本案檢察官認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌，無非係以被告於偵查中之供述、證人即長榮公司在本案工程之工地主任 任致平 於偵查中之證述、證人即勞動部職業安全衛生署（下稱職安署）北區職業安全衛生中心第三科危險機械科檢查員 黃文琳 於偵查中之證述、新北地檢署相驗屍體證明書、檢驗報告書、相驗筆錄各1份、相驗照片17張、新北市政府警察局新莊分局（下稱新莊分局）現場勘察報告、衛生福利部臺北醫院診斷證明書、職安署於103年8月21日核發之固定式起重機檢查合格證、亞利預鑄工業股份有限公司成品出廠清單及地磅記錄單影本、職安署104年3月30日勞職北3字第1041007552號函暨附件遠雄建設公司本案工程之再承攬人唐福公司所僱勞工被害人王祚銘發生物體飛落災害致死重大職業災害檢查報告書、本案固定式起重機出廠前作業自動檢查紀錄表、職安署檢查照片光碟、職安署本件職業災害案談話紀錄、本件伸臂式固定起重機（NOELLSN-400型）整體結構圖、細部單元組配圖各1份為其主要論據。
三、訊據被告 固坦 認於本案事故發生時，其任職長榮公司之保養課長，且本案固定式起重機在進入本案工程之工地前，已有進行3級保養，但未進行所謂之非破壞性檢驗等情，惟堅詞否認有何業務過失致死犯行，辯稱：長榮公司保養課轄下分有4組，伊擔任保養課長期間，僅負責行政管理作業，至於實際保養工作，係由伊所屬分組人員實際進行，且本案固定式起重機在進入本案工地之前有進行3級保養，已符合政府規定及相關法令之要求，所以伊已盡注意義務等語。被告之辯護人則以：本案固定式起重機之連軸器是否因有目視無法觀察之微小裂隙存在而產生斷裂，尚有疑義；被告擔任保養課長，僅負責行政管理工作，並非實際進行保養之人，且本案固定式起重機之有關自動檢查及應備文件，均有齊備，是被告已盡注意義務；至於檢察官主張本案應採取非破壞性檢驗一節，乃是增加法律未規定之義務，僅是事後諸葛，並非案發前之時空環境、法規及一般檢查人員之檢驗方式，自不能以此要求被告而謂其未盡注意義務等語，為被告辯護。
四、經查：
㈠、本案固定式起重機由長榮公司負責保養，而被告則自102年
1月1日起至106年8月15日止期間，擔任長榮公司保養課課長，於103年12月8日上午11時8分許，在本案工程之工地內，本案固定式起重機操作手吳明華由工地西側吊起預鑄鋼樑，仰起本案固定式起重機伸臂升高至12樓後旋轉至東側，離開主體鋼構預備將預鑄鋼樑靠近8樓位置，因本案固定式起重機伸臂與吊掛物瞬間向下墜落，鋼索拉動起伏捲胴快速旋轉，使煞車系統失去效用而嚴重損壞變形，致伸臂快速下墜碰到12樓之鋼樑後，因慣性力反彈將伸臂根部由銲接處震斷，致伸臂掉落至7樓時撞擊被害人王祚銘，被害人王祚銘因而受有全身多處複雜性骨折之傷害，併發神經出血性休克死亡等情，業據被告於偵查中、本院中供承不諱（見新北地檢署104年度他字第2126號卷〈下稱他卷〉第49至51頁；本院審訴卷第32頁；本院訴一卷第43至44頁；本院訴三卷第43至46頁；本院訴四卷第109頁），復經證人即唐福公司派駐本案工程之工地主任 陳建志 於警詢、偵查中之證述（見新北地檢署103年度相字第1653號卷〈下稱相卷〉第13至14頁；新北地檢署103年度偵字第32998號卷〈下稱偵32998卷〉第59頁、第206頁正面至反面；他卷第51至53頁）、證人即唐福公司員工 黃境亮 於警詢時之證述（見相卷第15至16頁）、證人即長榮公司派駐本案工程工地主任任致平於偵查中之證述（見偵32998卷第58至59頁反面、第204頁反面至第
205頁反面）、同案被告即本案固定式起重機操作手吳明華於警詢、偵查中之供述（見相卷第8至10頁、第57頁正面至反面）在卷，並有衛生福利部臺北醫院診斷證明書、現場示意圖、5至9層結構平面圖、塔吊荷重能力分析圖、現場及大體照片、新北地檢署相驗筆錄、新北地檢署檢驗報告書、新北地檢署相驗屍體證明書、相驗照片、事故模型圖、事故地點照片、亞利預鑄工業股份有限公司成品出廠清單及地磅記錄單、綜合營造業登記證書、固定式起重機檢查合格證、新莊分局現場勘察報告暨所附照片、職安署104年3月30日勞職北3字第1041007552號函暨所附本案工程檢查報告書及照片、職安署104年6月29日勞職北3字第1040058935號函暨所附固定式起重機檢查保養紀錄、長榮公司事業經營管理體系經營授權狀況、固定式起重機明細表、職安署北區職業安全衛生中心談話紀錄、本案固定式起重機整體結構圖、細部單元組配圖各1份（見相卷第20至48、54、58至65、69至73頁反面；偵32998卷第62至68、73至75、147至170頁；他卷第1至12頁反面、第24至46頁；本院審訴卷第65至66頁；本院訴一卷第301至337頁）在卷可稽，是此部分事實首堪認定。
㈡、「雇主對固定式起重機，應每年就該機械之整體定期實施檢查一次。」、「雇主對前項之固定式起重機，應每月依下列規定定期實施檢查一次。一、過捲預防裝置、警報裝置、制動器、離合器及其他安全裝置有無異常。二、鋼索及吊鏈有無損傷。三、吊鉤、抓斗等吊具有無損傷。四、配線、集電裝置、配電盤、開關及控制裝置有無異常。五、對於纜索固定式起重機之鋼纜等及絞車裝置有無異常。」職業安全衛生管理辦法第19條第1項、第2項各定有明文。次按職業安全衛生管理辦法第52條亦規定「雇主對固定式起重機，應於每日作業前依下列規定實施檢點，對置於瞬間風速可能超過每秒三十公尺或四級以上地震後之固定式起重機，應實施各部安全狀況之檢點：一、過捲預防裝置、制動器、離合器及控制裝置性能。二、直行軌道及吊運車橫行之導軌狀況。三、鋼索運行狀況。」是本案固定式起重機既由長榮公司負責保養維護，自應按每年、每月、每日定期實施檢查（點）。而據被告於偵查中供稱：本案事發當時的固定式起重機是長榮自有設備，供唐福公司在本案工程之工地操作使用，本案固定式起重機有分3級保養，1級保養是塔吊手做的自主檢查，在每天上工前都會做，檢查完之後會給工地主任任致平看；2級保養是由北部的駐站人員去工地做1級保養的稽查跟每月的定期檢查，北部有3個人駐站輪流檢查；3級保養是工程完工之後，會拆下來回長榮公司新營廠做保養，在出廠的時候還會做測試跟檢查，測試的話是做空機測試等語（見他卷第50頁），核與本院準備程序時供稱：一般3級保養，
1級是使用者在保養；2即是駐場工地人員在保養；3級是指回設在長榮公司新營廠或委外保養等語（見本院訴三卷第44至45頁），前後所述大致相符；再者，證人任致平於偵查中證稱：操作手在上工前有自主檢查表，在每日上工前會做例行性的檢查；長榮公司有保養課的技術人員，會定期每個月來工地現場做2級保養；3級保養會把塔吊拆除送到長榮公司設在台南新營廠做大保養等語（見偵32998卷第205頁正面至反面）、證人即職安署北區職業安全衛生中心第三科危險機械科檢查員黃文琳於本院審理時證稱：法規只有規定到每日、每月、每年的檢查，每日的檢查就是被告說的1級，2級可能是每月的檢查，3級是回廠檢查或是每年的檢查，法規是沒有1級、2級、3級這樣的名稱等語（見本院訴三卷第124至125頁），復參以卷附塔吊自動檢查計劃實施項目表、每日塔吊作業安全檢查表、工地塔吊每月二級保養紀錄表各1份、塔吊年度或出廠前作業自動檢查紀錄表3份（見他卷第25至31頁；本院訴一卷第83至243頁；本院訴三卷第169至175頁）等文件內容，則長榮公司確有依前揭規定分別按年（或出廠）、月、日就本案固定式起重機實施定期自動檢查，並詳予記載檢查內容、項目及結果，堪認長榮公司已履行前揭規定所課予之義務。另按「雇主於固定式起重機設置完成或變更設置位置時，應填具固定式起重機竣工檢查申請書（附表三），檢附下列文件，向所在地檢查機構申請竣工檢查：一、製造設施型式檢查合格證明（外國進口者，檢附品管等相關文件）。二、設置場所平面圖及基礎概要。三、固定式起重機明細表（附表四）。四、強度計算基準及組配圖。」危險性機械及設備安全檢查規則第12條亦有明定，而本案固定式起重機（編號為11F31B0000000）於本案事故發生前之103年6月10日，經職安署派員檢查後認定合格，有效期限自該日起至104年6月9日止一情，此有卷附固定式起重機檢查合格證、固定式起重機明細表各1份可佐（見他卷第77至79頁），再參以證人黃文琳於偵查中證稱：本案固定式起重機有經過檢查合格才發合格證使用，就做功能檢查跟尺寸量測，依照危險性機械及設備安全檢查規則來檢查等語（見新北地檢署105年度偵字第10678號卷第14頁），是長榮公司就此部分亦符合前揭規定之要求。
㈢、公訴意旨所引職安署104年3月30日勞職北3字第1041007552號函暨所附本案工程之再承攬人唐福公司所僱勞工王祚銘發生物體飛落災害致死重大職業災害檢查報告書（下稱本案勞檢報告書），固認為被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌之理由，略為：本案工程之業主為遠雄建設公司，原事業單位為遠雄營造公司，承攬人為長榮公司，唐福公司則為再承攬人，罹災者即被害人王祚銘係唐福公司僱用之勞工，故以唐福公司為罹災者之雇主撰寫本報告書（即二、（四）之承攬關係）。…長榮公司保養課長即被告為從事固定式起重機維護執行業務之人，對於起重機之構成吊升裝置等之捲胴、軸、銷及其他組件應具有充分之強度，且不得有妨礙吊升裝置等作動之磨耗、變形或裂隙等缺陷產生物體飛落之危害，應注意依職業安全衛生法第6條第1項：「雇主對下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：一、防止機械、設備或器具等引起之危害。」及固定式起重機安全檢查構造標準第32條：「構成吊升裝置等之捲胴、軸、銷及其他組件應具有充分之強度，且不得有妨礙吊升裝置等作動之磨耗、變形或裂隙等缺陷。」之規定，採取構成吊升裝置等之捲胴、軸、銷及其他組件應具有充分之強度，且依當時情況能注意卻疏於注意，竟提供未具充分強度之起伏連軸器，致再承攬人所僱勞工王祚銘遭固定式起重機掉落之伸臂擊中死亡，其有違反法令之特定之注意義務情事，是以疏於注意之行為與勞工死亡有相當因果關係，涉嫌觸犯刑法第
276條第2項規定等語（即十二、（三）之承攬人：長榮公司部分）（見他卷第4至12頁反面）。惟長榮公司既非被害人王祚銘之雇主，則檢察官以被告擔任長榮公司保養課長，並負有前揭職業安全衛生法第6條第1項之雇主責任，即有不合。
㈣、上述本案勞檢報告書又指「七、災害原因分析：（二）依災害現場概況及相關人員所述研判，應為使吊掛物（預鑄鋼樑）吊至安裝位置，操作人員將固定式起重機伸臂仰起，此時起重機連軸器凸齒因長期使用，於根部產生之微小裂隙，在重負載使用情形下，逐漸擴大達臨界破斷強度後斷裂（起伏動作時剎車系統是放開狀態）（如說明六），伸臂與吊掛物瞬間向下墜落，鋼索拉動起伏捲胴快速旋轉，使剎車系統失去效用而嚴重損壞變形，致伸臂快速下墜碰到12樓之鋼樑後，因慣性力反彈將伸臂根部由焊接處震斷，伸臂掉落至7樓時撞擊罹災者王祚銘致死。…2、間接原因：⑵傳遞起伏捲胴動力之連軸器斷裂。3、基本原因：⑶未實施自動檢查」，而有未盡前揭固定式起重機安全檢查構造標準第32條所課予構成吊升裝置等之捲胴、軸、銷及其他組件應具有充分之強度，且不得有妨礙吊升裝置等作動之磨耗、變形或裂隙等缺陷之義務。然而：
⒈對於長榮公司已有分別按年（或出廠）、月、日就本案固定
式起重機實施定期自動檢查，詳予記載檢查內容、項目及結果，且本案固定式起重機業經職安署派員檢查合格等情，已如前述，而被告係長榮公司保養課課長，負責管理其下公共設施機電阻、製成生產機具組、行政作業組、塔吊保修組之所屬人員，此有卷附長榮公司事業經營管理體系經營授權狀況表1份可查（見本院審訴卷第65頁），再參以本案固定式起重機先後各於102年7月8日至12日、103年5月19日至23日，經長榮公司檢查人員 賴志明 以目視方式，檢查俯仰馬達連軸器之結果皆為正常，並陳報自動檢查紀錄表逐級由被告、經理、協理等人核章等情，此有卷附塔吊年度或出廠前作業自動檢查紀錄表2份可查（見本院訴三卷第169至175頁；本院審訴卷第67至70頁），是長榮公司派員以目視方式檢查本案固定式起重機之俯仰馬達連軸器後，再逐級送由包含被告在內之各級主管核章等情，堪可認定。
⒉據證人即職安署人員 張國田 於偵查中證稱：本件連軸器凸齒
根部產生微小裂隙，是否因為金屬疲勞的問題造成，要經過專業判斷才會知道，但學理上，疲勞是因為反覆應力，根部裂隙跟疲勞之間有沒有關係，還要再經過專業判斷。伊不清楚為何連軸器凸齒斷裂會導致煞車系統故障等語（見他卷第
185至186頁）、證人黃文琳於本院審理時證稱：本件伊是承辦人，伊有去現場檢查而草擬本案勞檢報告書，並經上級長官層層核章完成，這個案子是伊從事檢查工作第一次發生過，伊任職之危險性事業設備科每次發生狀況都是不一樣，本件連軸器斷裂部分在本案事故發生後有送到職安署研究所，是為了協助本案看有無新的證據，本案職業災害狀況發生時，會開職業災害檢討會，檢討會內有技正、科長、主任、副主任、各科科長約15、16人在討論此問題，伊是負責承辦紀錄內容，綜合他們的意見把內容做成紀錄再送上來，該報告書之原因分析是他們討論的結果。伊是根據根部斷裂的痕跡有新的金屬光澤、舊的有髒的、鏽蝕的現象，剛斷掉的部分金屬光澤很新，斷裂很久的會有灰塵、雜質、油漬會滲入進去，伊記得當時連軸器有8齒，其中有3齒斷面已經沒有金屬光澤，應該是連軸器壞掉導致煞車系統嚴重變形壞掉，此外還有軸承部分也會一起壞掉，連軸器要怎麼檢查要問原廠事業單位，伊沒有從事檢查這麼詳細的工作，舊痕跡的微小裂隙在之前例行檢查應該可以肉眼看的出來，或用其他方式檢查，假使看不出來，可以用非破壞性檢查，假使目視檢查不出來，而這部分又是很重要的零件，就要去做非破壞性檢驗或請專業人士來檢驗，目前法規沒有規定廠商做3級保養時應該要送實驗室檢查，本件連軸器斷裂部分在事故發生後有送到職安署研究所的實驗室，以協助本案有無新的證據，目前法規沒有就非破壞性檢驗部分做相關規定，只有業者自己去判斷哪一部分零件需要做非破壞性檢驗，哪一部分要做破壞性檢驗等語（見本院訴三卷第115至126頁），則觀諸上開證人所述，本件連軸器凸齒根部有無產生微小裂隙，是否因金屬疲勞所致等節，仍需經專業機關進行鑑定，方可確認，尚難僅憑證人黃文琳以目視觀察凸齒斷面新舊痕跡之方式遽為認定。再則，本案勞檢報告書之災害原因分析係由職安署自行組成檢討會之成員討論匯集意見而成，既無法檢驗該檢討會成員之組成及專業背景、程序進行方式、討論過程、意見形成等諸多細節，且本案勞檢報告書亦未詳細說明如何得出其災害原因分析結果之判斷方法與立論基礎，更遑論本案連軸器凸齒斷裂之原因迄未經專業鑑定機關依一定鑑定方法及程序加以鑑定，是本案勞檢報告書之本案災害原因分析是否可信，誠然可疑，自難採憑為不利被告之認定依據。此外，長榮公司已按期對本案固定式起重機實施自動檢查一節，業經本院認定如前，是本案勞檢報告書所指本案災害之基本原因係「未實施自動檢查」等語，已難採認；再則，遍觀本案勞檢報告書均未提及被告係因未採取非破壞性檢驗方式，致未發現本案連軸器凸齒根部產生之微小裂隙等語，且依證人黃文琳前揭證述，當時法令並未明確規範固定式起重機在進行3級保養時需採行非破性檢驗之檢查方法，是前揭「未實施自動檢查」與公訴意旨所指「未實施非破壞性檢驗」之間究何關聯，亦有疑問。
⒊本案連軸器經本院送請台北市機械技師公會囑託鑑定，因本
案已錯失當時在現場勘驗本案固定式起重機之時機，亦無法重現當時相關設備之破壞現況，難以鑑定本案得否以「目測方式」研判連軸器斷裂原因，及得否以「非破壞性檢驗方式」驗證有關凸齒斷裂原因等情，有該技師公會107年12月27日（107）北機技12字第249號函1份在卷可查（見本院訴三卷第209頁），是本案事故發生原因究係為何，未臻明確，則本案連軸器凸齒斷裂是否係因長期使用，於根部產生之微小裂隙，在重負載使用情形下，逐漸擴大達臨界破斷強度後斷裂一節，難謂無疑。
⒋又苟依證人黃文琳前揭所述，本案連軸器根部產生之微小裂
隙，縱然無法肉眼目視知悉，則須經非破壞性檢驗之檢查方法或送請專業人士檢驗；然其復證稱：案發當時法令並無規定3級保養需送請專業實驗室檢查，且連軸器要怎麼檢查要問原廠事業單位，伊亦未從事如此詳細之檢查工作，而是由業者自行判斷何者需採用非破壞性檢驗、何者需採用破壞性檢驗等語（見本院訴三卷第120、122、126頁），是依當時時空背景及法令規章，既未規範於本案事故發生之前，本案固定式起重機在採行3級保養時必須採行非破壞性檢驗或送請專業人員檢查，且在本案事故發生前，本案固定式起重機業已完成相關檢查，仍在有效使用期限內，客觀上並無任何跡象顯示不堪使用或立即發生伸臂斷裂等危害之危險。再考量長榮公司當時就本案固定式起重機之保養維護，係採分層分工方式，且被告擔任保養課長，僅從事行政管理事務，並不實際進行本案固定式起重機保養工作之情形，且於本案案發前之被告擔任保養課長期間，長榮公司負責檢查人員已有記載2次塔吊年度或出廠前作業自動檢查紀錄結果皆為正常等情，均如前述；且長榮公司於103年5月19日至同年月23日，即最近一次自動檢查本案固定式起重機後，迄至本案事故發生，相隔已半年有餘，其間或可能受到本案工程現場人員實際操作維護方式、現場施工環境變化等因素影響，因此，依被告當時職責有無包含監督下屬如何進行本案固定式起重機之檢查方法、當時能否注意到本案連軸器根部產生之微小裂隙，及是否負有將本案連軸器送請專人檢驗或採取非破壞性檢驗之義務等節，均乏積極證據證明，自無從認定被告主觀上可預見本案連軸器之凸齒根部可能產生微小裂隙，在重負載使用情形下斷裂，進而導致煞車系統失效之危險，更不得僅因本案死亡事件發生，即一概認被告必已違反其監督之注意義務。
五、綜上所述，被害人王祚銘因本案工程施工中意外身故，誠屬憾事，對其家屬而言，必定哀傷不已。然而，被告究否涉犯刑事業務過失致死罪責，自應依證據認定；依公訴人所提出之證據，客觀上尚未達到使通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信被告確有業務上過失行為之程度，而有合理懷疑之存在，復無其他積極事證足認被告有何因業務上過失致人於死犯行，揆諸前揭說明，無從證明被告之犯行，自應諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官莊勝博偵查起訴，檢察官詹啟章、黃佳彥、宋有容、李秉錡、謝祐昀到庭執行職務。
中華民國108年8月1日
刑事第二十庭審判長法官魏俊明
法官周靖容法官梁世樺以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官蘇稚筑中華民國108年8月6日