臺灣臺中地方法院民事判決 95年度沙保險簡字第4號
原 告 丙○○
訴訟代理人 張皓帆 律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
丁○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十六年十月三
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾伍萬壹仟貳佰元，及自民國九十五年
四月十二日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟捌佰捌拾元由被告負擔新臺幣壹仟陸佰陸拾
元，餘由原告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾伍萬壹仟貳佰元為原告
供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告之聲明：如主文第一項所示。
二、事實摘要：
㈠原告主張：
⒈原告分別於民國七十九年十二月十三日及八十四年十二月六
日向被告公司投保新光防癌終身壽險（下稱系爭保險），保
險金額合計為新臺幣（下同）一百五十萬元，嗣於八十七年
間因罹患鼻咽癌接受放射線治療及化學治療，並持續門診至
九十四年三月三日，被告公司對前揭治療均已給付。惟自九
十四年三月四日起至九十四年九月十五日止，原告再赴台中
縣沙鹿鎮光田綜合醫院耳鼻喉及神經內科進行鼻咽癌放射線
治療化療後之後遺症門診治療合計四十二次，原告於九十五
年三月二十七日向被告公司申請理賠後，遭被告公司以上開
門診非屬癌症治療為由，拒絕給付。
⒉原告所投保之系爭保險契約批註條款第二條約定：「被保險
人在本契約有效期間內，且在癌症責任開始日起，初次經癌
的診斷確定罹患癌症後，並依醫師之囑咐以門診醫療方式於
具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房
收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者，本公司依其實際
治療次數，每次按下表給付『癌症門診醫療保險金』（保險
對象為主被保險人，給付保險金額之千分之二點四）；但其
癌症門診醫療保險金之給付，在本契約同一保單年度內最高
不得超過九十次，且此項癌症門診醫療保險金給付之醫療項
目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症
門診治療處理」，又保單條款第二十條第二項約定：「本公
司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年
利一分加計利息給付」。而原告自九十四年三月四日起至九
十四年九月十五日止，赴台中縣沙鹿鎮光田綜合醫院耳鼻喉
科及神經內科進行鼻咽癌及放射線治療化療後之後遺症門診
治療合計四十二次（原起訴請求四十八次，嗣扣除六次因血
脂肪過高之門診部分），每次被告應依保險契約給付原告「
癌症門診醫療保險金」三千六百元，合計十五萬一千二百元
，履經催討，被告均拒絕給付保險金，為此依保險契約求為
判決被告給付十五萬一千二百元，及自原告提出申請後十五
日即九十五年四月十二日起至清償日止按年息百分之十計算
之利息。
⒊對被告抗辯所為之之陳述：
⑴系爭保險契約係被告為與不特定多數消費者訂立同類契約之
用，所提出預先擬定之契約條款，為消費者保護法第二條第
七款所指之定型化契約，依同法第十一條第二項規定，其條
款如有疑義時應為有利於消費者之解釋。又系爭保險契約第
一條第二項亦約定「本契約的解釋，應探求契約當事人的真
意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保
險人的解釋為準」。又保險契約為最大善意之契約，於解釋
時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契
約之締約精神。
⑵由光田綜合醫院函覆說明：「二、丙○○先生於電療後頸部
會有纖維化，組織硬化……屬癌症治療的後遺症…。三、劉
君於耳鼻喉科因鼻咽癌電療後，耳鼻喉頸部硬化、纖維化…
…」，足見原告於九十四年三月四日至同年九月十五日所為
之治療係針對癌症之後遺症所為之治療，依前開保險契約解
釋原則，原告所為之癌症後遺症治療，以回復其健康身體及
減少病痛，應符合其他必要之癌症門診治療處理。
⑶再行政院衛生署醫事審議委員會以0000000號鑑定書
表示：「病人的回診次數六個月內（94年3月4日至94年9月
15日）共計48次，皆屬例行回診。其中耳鼻喉科共計29次（
平均每星期一次），屬於必要的併發症之治療；神經內科共
計19次，其中13次（兩星期一次）也屬於必要的併發症治療
；其中之6次（每個月一次）治療血脂肪過高，屬於非併發
症治療。詳閱病人的病歷記錄，屬於病情穩定，唯慢性鼻竇
炎及頸部纖維化屬永久傷害須定期及長期門診治療。綜合上
述所言，病人的病痛確實與癌症治療（放射治療及化學治療
）有關，屬於必要之癌症門診治療」，足資證明原告請求給
付確有理由。
㈡被告之抗辯：
⒈原告此次起訴所請求者為九十四年三月四日起至九十四年九
月十五日止，於光田綜合醫院接受門診治療計達四十二次，
惟查其診斷內容，僅為「鼻咽癌放射線治療及化療後之後遺
症」，非屬保單條款所約定之保險內容，故原告所求無據，
茲說明如下：
⑴依系爭新防癌終身壽險批註條款第二條之約定，原告欲向被
告申領癌症門診醫療保險金，其至醫院接受門診治療需符合
接受注射性化學治療、放射線治療、其他必要之癌症門診治
療處理之要件，且均是以「治療癌症」為目的之門診治療，
非治療癌症之門診並不符合條款約定，不在給付癌症門診手
術金之範圍。又上述系爭契約條款文字解釋上並無疑義，並
無原告所稱有保險法第五十四條第二項後段有利被保險人解
釋原則之適用問題。
⑵原告於提起本案訴訟前，對此保險給付爭議曾向財團法人保
險事業發展中心提出申訴，該中心並於九十五年六月六日回
函原告，該函說明四清楚說明：「依當事人所檢附之病歷資
料顯示，本案申訴人丙○○君自九十四年三月四日至九十四
年九月十五日因「鼻咽癌電療後、嘴唇潰瘍、鼻水倒流」及
「脖子酸痛、血脂肪過高」至光田綜合醫院耳鼻喉科及神經
內科門診。前揭門診非屬『注射性化學治療』或『放射線治
療』並無疑義，有疑義者為其是否屬於『必要之癌症門診治
療』？因鼻咽癌屬於較為放射性敏感的腫瘤，故對其施以體
外放射治療屬於一種治癒性的治療方式，也是目前的標準治
療；其治療時程約需二個月左右（連續治療七至八週），且
通常於治療完畢後若無復發或轉移情形，並不需要再接受任
何的癌症治療。丙○○君於八十七年間罹患鼻咽癌並接受放
射線治療及化學治療後，迄今約有七年之久，由光田綜合醫
院之病歷記載，並未發現有鼻咽癌復發或轉移之情形，按前
揭治療原則，恐難認系爭耳鼻喉科及神經內科之門診屬癌症
治療，是新光人壽不予給付癌症門診醫療保險金，應無違誤
。」故原告所進行之治療既非癌症治療，被告自得拒絕給付
保險金。
⑶又本院就原告自九十四年三月四日起至同年九月十五日止至
光田綜合醫院作耳鼻喉科及神經內科之治療是否屬於癌症治
療及其他必要之癌症門診治療處理等問題函詢上開醫院，該
醫院以（九五）光醫事字第九五○○七七五號函覆稱：「丙
○○先生於電療後頸部會有纖維化，組織硬化造成頸部僵硬
不適，屬癌症治療的後遺症。並非癌症直接造成。 劉君 於耳
鼻喉科因鼻咽癌電療後，耳鼻喉頸部硬化、纖維化，治療非
癌症治療」，顯見原告至光田綜合醫院進行「鼻咽癌放射線
治療及化療後」之治療，並不符合系爭保單條款約定之「其
他必要之癌症門診治療處理」。
⒉行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書雖
表示：「雖然七年來的門診記錄無復發或轉移情形，但放射
治療的後遺症有慢性鼻竇炎、口乾症及頸部纖維化深深帶給
病人極大的痛苦及永久之傷害，故須長期於門診接受治療以
減緩病痛，屬於必要的後續癌症門診治療」，「綜合上述所
言，病人的病痛確實與癌症治療（放射治療及化學治療）有
關，屬於必要之癌症門診治療」。惟上開鑑定書所述，僅係
認為病人之慢性鼻竇炎、口乾症及頸部纖維化與癌症治療（
放射治療及化學治療）有關，即認定治療上述病症亦屬必要
之癌症門診治療，顯然將癌症治療之範圍擴大。蓋治療「癌
症」與治療「癌症治療後之併發症」畢竟不同，前者係治療
癌症之病灶，而後者卻是治療因癌症治療後產生之併發症，
該併發症並非直接因癌症所引起，而係因治療癌症之行為所
可能造成，治療癌症治療後之併發症顯非治療癌症甚明。是
以，衛生署醫事審議委員會之鑑定書雖擴張癌症治療之範圍
，惟治療癌症治療後之併發症仍非是以治療癌症為目的之治
療，與系爭條款給付癌症門診之約定不符，該鑑定書不足作
為本件請求之依據。並聲明：請求駁回原告之訴，如受不利
判決，願供擔保以免假執行。
三、法院之判斷：
㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第二百
五十五條第一項第三款定有明文。本件原告訴之聲明原請求
「被告應給付原告十七萬二千八百元及自九十五年四月十二
日起至清償日止按年息百分之十計算之利息」，嗣於本院九
十六年九月十九日言詞辯論期日當庭具狀就訴之聲明更正為
「被告應給付原告十五萬一千二百元及自九十五年四月十二
日起至清償日止按年息百分之十計算之利息」，核屬減縮應
受判決事項之聲明，合於上開規定，應予准許。
㈡原告主張：原告於民國七十九年十二月十三日及八十四年十
二月六日向被告公司投保防癌終身壽險，保險金額合計為一
百五十萬元，嗣於八十七年間因罹患鼻咽癌接受放射線治療
及化學治療，並持續門診至九十四年三月三日，被告公司對
前揭治療均已給付；惟自九十四年三月四日起至九十四年九
月十五日止，原告再赴光田綜合醫院耳鼻喉及神經內科進行
鼻咽癌放射線治療化療後之後遺症門診治療合計四十二次，
原告於九十五年三月二十七日向被告公司申請理賠後，遭被
告公司以上開門診非屬癌症治療為由，拒絕給付等語，業據
其提出系爭保險契約條款、光田綜合醫院診斷證明書各一份
為證，並為被告所不爭，自堪信為真實。
㈢茲兩造有爭執者為：原告自九十四年三月四日起至九十四年
九月十五日止，赴光田綜合醫院耳鼻喉及神經內科進行「鼻
咽癌放射線治療及化療後之後遺症」門診治療是否符合系爭
保險契約批註條款第二條所稱之「其他必要之癌症門診治療
處理」？
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第五十四條第二項定有明文，系爭保險契約第一
條亦有相同之約定。經查，系爭保險契約批註條款第二條約
定：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症責任開始日
起，初次經癌的診斷確定罹患癌症後，並依醫師之囑咐以門
診醫療方式於具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執
照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者，本
公司依其實際治療次數，每次按下表給付『癌症門診醫療保
險金』；但其癌症門診醫療保險金之給付，在本契約同一保
單年度內最高不得超過九十次，且此項癌症門診醫療保險金
給付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其
他必要之癌症門診治療處理」，對照系爭保險契約第十五條
「癌症身故保險金」之請領係「以癌為直接原因致死」，第
十六條「癌症住院治療保險金」之請領係「以治療癌為其直
接目的而需住院治療者」，第十七條「癌症手術醫療治療保
險金」之請領係「以治療癌為直接目的而需手術治療者」等
約定以觀，系爭保險契約批註條款第二條之「癌症門診醫療
保險金」之請領並未約明係「以治療癌為直接目的而需要門
診治療者」始得請領，是上開條款中所謂之「接受癌症治療
」及「其他必要之癌症門診治療處理」是否包含癌症後續門
診治療，即容有疑義，依首揭保險法之規定及契約約定，應
採有利於被保險人之解釋為原則。被告抗辯系爭契約條款文
字解釋上並無疑義云云，尚非可採。
⒉再本院依原告之聲請函請行政院衛生署醫事審議委員會依本
件卷證資料判定原告至光田綜合醫院就診是否符合「必要之
癌症門診治療」，經行政院衛生署於九十六年八月二十二日
以衛署醫字第○九六○二○九七○五號函檢送上開委員會鑑
定書，鑑定意見為：「綜合光田綜合醫院整筆病歷資料病人
於87年間罹患鼻咽癌並接受8週的放射線治療（共計鼻咽部
7200cGy，頸部左右各6000cGy），及4次化學治療（
Cisplatin及5-Fu）。初期併發症有口腔潰瘍感染症、放射
線性皮膚炎、白血球低下症等，均在醫療團隊悉心照顧下康
復。唯放射治療的晚期併發症：如鼻竇炎、口乾症、頸部纖
維化引起的慢性肌膜炎、內分泌失調引起的焦慮症等，長期
困擾著病人。雖然七年來的門診紀錄無復發或轉移情形，但
放射治療的後遺症有慢性鼻竇炎、口乾症及頸部纖維化深深
帶給病人極大的痛苦與永久傷害，故須長期於門診接受治療
以減緩病痛，屬於必要的後續癌症門診治療。癌症的治療有
完整的計畫。就鼻咽癌而言，以臺灣、香港、新加坡的治療
最佳。目前以放射治療合併化學治療為主。而且建議治療後
的例行門診回診追蹤：第一年每月一次回診追蹤、第二年每
兩個月一次回診追蹤、第三年每三個月一次回診追蹤、第四
年每六個月一次回診追蹤、第五年每年一次回診追蹤、而且
例行回診期間必須安排必要的相關檢查，若有併發症產生可
調整例行門診回診時間。期間任何急性併發症，必須積極治
療；對於長期穩定的併發症，可根據病情建議定期回診，以
提高病患生活品質。病人的回診次數六個月內（94年3月4日
至94年9月15日）共計48次，皆屬例行回診。其中耳鼻喉科
共計29次（平均每星期一次），屬於必要的併發症之治療；
神經內科共計19次，其中13次（兩星期一次）也屬於必要的
併發症治療；其中之6次（每個月一次）治療血脂肪過高，
屬於非併發症治療。詳閱病人的病歷記錄，屬於病情穩定，
唯慢性鼻竇炎及頸部纖維化屬永久傷害須定期及長期門診治
療。綜合上述所言，病人的病痛確實與癌症治療（放射治療
及化學治療）有關，屬於必要之癌症門診治療」，亦認完整
的癌症治療除以放射線治療及化學治療為主外，尚必須例行
回診檢查，原告因放射線治療及化學治療產生晚期併發症而
進行之門診治療，亦屬必要之癌症門診治療。至光田綜合醫
院於九十五年十一月十日以（九五）光醫事字第九五○○七
七五號函覆稱：「劉君於耳鼻喉科因鼻咽癌電療後，耳鼻喉
頸部硬化、纖維化，治療非癌症治療」，並未慮及系爭保險
契約之約定及有利於被保險人之解釋原則，為本院所不採，
附此敘明。
⒊是原告至光田綜合醫院進行之門診治療雖非以治療癌為其直
接目的，惟亦屬癌症治療之一環，系爭契約條款亦未約明「
癌症門診醫療保險金」之請領須「以治療癌為直接目的而需
要門診治療者」為限，本件自應採有利於被保險人即原告之
解釋，認針對癌症治療後所產生之併發症進行之門診治療，
亦屬必要之癌症門診治療。而被告對於原告主張保險金之計
算方式及利息起算日暨利率並不爭執，從而，原告依保險契
約之約定請求被告給付十五萬一千二百元（每次門診3600
＊42＝151200），及自原告提出申請後十五日即九十五年四
月十二日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，為有理
由，應予准許。
四、本件訴訟費用一千八百八十元，除原告減縮部分（一部撤回
）之訴訟費用（二百二十元）由原告負擔外，餘一千六百六
十元應由敗訴之被告負擔。
五、本判決係依民事訴訟法第四百二十七條第一項規定，適用簡
易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執行，並依聲
請宣告被告得預供相當擔保金額而免為假執行。
六、據上論結：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八
條、第八十三條、第四百三十六條第二項、第三百八十九條
第一項第三款、第三百九十二條第二項規定，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 10 月17 日
臺灣臺中地方法院沙鹿簡易庭
法官林純如
上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明
上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達
後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 96 年 10 月 17 日
書記官