裁判字號：臺灣花蓮地方法院109年聲判字第3號刑事裁定
裁判日期：民國109年05月06日
裁判案由：聲請交付審判
臺灣花蓮地方法院刑事裁定109年度聲判字第3號聲請人即告訴人 蔡昇豐 代理人 陳耀南 律師被告 林欣榮
雷尉毅 鄧子聰 游雅慧 吳依潔 上一人選任辯護人 曾泰源 律師
劉彥廷 律師上列被告因告訴被告業務過失致死案件，不服臺灣高等檢察署花蓮檢察分署檢察長109年度上聲議字第72號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣花蓮地方檢察署109年度醫偵字第3號），聲請交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；又法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第
258條之1及第258條之3第2項前段分別定有明文。本件聲請人即告訴人蔡昇豐以被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅惠、吳依潔涉有業務過失致死、業務過失致傷害罪嫌，向臺灣花蓮地方檢察署（下稱花蓮地檢署）提出告訴，經檢察官偵查後，認被告犯罪嫌疑不足，於民國109年1月15日以
109年度醫偵字第3號為不起訴處分，聲請人聲請再議後，經臺灣高等檢察署花蓮檢察分署（下稱花蓮高分檢）檢察長認其再議為無理由，而於109年3月5日以109年度上聲議字第72號駁回再議(下稱再議駁回處分)，該處分書於109年3月11日送達聲請人居所由受僱人簽收，有送達證書各1份在卷可參。聲請人於收受上開處分書後10日並加計在途期間5日內即109年3月24日，委任律師向本院提出交付審判聲請狀，亦有本件交付審判聲請狀之收文戳記在卷可證，堪認本件聲請人係於法定期間內提出聲請，合先敘明。
二、告訴意旨略以：被告林欣榮為佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院(下稱慈濟醫院)院長，被告雷尉毅為慈濟醫院內科醫師，係對告訴人父親即死者 蔡國炉 為醫療處置之主治醫師，被告鄧子聰係慈濟醫院107年10月24日夜間之值班住院醫師，被告游雅慧為慈濟醫院107年10月24日夜間之值班護理長，被告吳依潔係慈濟醫院內科病房護理師，均為從事醫療業務之人。死者蔡國炉於107年10月24日至慈濟醫院入住治療，被告林欣榮應負責督導慈濟醫院醫療作業流程與內部控制，召集訂定護理師執行醫療業務標準程序，然疏於督導花蓮慈濟醫院建立完善之醫療作業流程；被告雷尉毅、鄧子聰對護理師執行醫療輔助行為、或於其監督下執行醫療業務時負有督導義務，仍疏於督導護理師；被告游雅慧應督導當日夜班護理師執行醫療業務標準作業程序，於給藥或注射針筒應為正確以茲識別之標誌；被告吳依潔應妥為注意注射之內容物是否正確，然渠等均疏未注意，被告吳依潔於107年10月24日20時許，依醫師指示對本案病人蔡國炉注射白蛋白後，本應使用生理食鹽水(下稱A針筒)沖洗靜脈留置針，竟誤將裝有他床郭姓病患尿液之針筒(下稱B針筒)，逕以B針筒內之尿液注射本案病人蔡國炉，且被告等人得知此事後亦未立即通報聲請人並妥善與其家屬溝通說明醫療處置，以便進行預防性醫療措施，死者蔡國炉因此病況惡化，於107年11月4日死亡。因認被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧、吳依潔涉犯修正前刑法第276條第2項業務過失致人於死罪嫌、修正前刑法第284條第1項業務過失傷害罪嫌等語。
三、聲請交付審判意旨略以：原不起訴處書僅敘明一般尿液之酸鹼值及成分並無異常，未細究該郭姓病患係罹患何種疾病及施打何種藥物，是否因此導致尿液有其他成分殘留而可能影響死者蔡國炉病況；且原不起訴處分書係敘明被告吳依潔以
A針筒抽取生理食鹽水，但誤取工作車上「內含郭姓病患尿液之B針筒」，然此與依護理紀錄所載被告吳依潔是取一「空針」之情節不符，原不起訴處書未予以究明；又無論A針筒、B針筒均有控管方法，然A針筒、B針筒竟於鄰近病床間，同時發生違反作業流程或未妥為標示之內控疏失，可見慈濟醫院空有控管方法，但完全未執行，慈濟醫院院長即被告林欣榮、慈濟醫院護理長即被告游雅慧均未盡督導之責，被告吳依潔未依據正確流程執行，毫不在意而恣意取用他人用過之針筒，亦未究明為何他人用過之針筒會置於被告吳依潔之工作車上，該他人是否有故意置被告吳依潔誤取之情事；再原不起訴處分書未針對聲請人告訴業務過失傷害部分為處斷，僅就業務過失致人於死為不起訴處分，惟業務過失致死並不影響業務過失傷害部分構成要件之認定，被告吳依潔注射尿液進入死者蔡國炉體內，已破壞死者蔡國炉身體完整性及心理健康狀態，且再議駁回處分書亦敘明被告吳依潔此舉會造成死者及其家屬心理上不舒服等語，原不起訴處分書及再議駁回聲請書未詳查，爰依刑事訴訟法第258條之1之規定聲請交付審判云云。
四、按刑事訴訟法第258條之1規定，聲請人得向法院聲請交付審判，揆其立法意旨，係法律對於「檢察官不起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院之職責僅在就檢察官所為不起訴之處分是否正確加以審查，藉以防止檢察機關濫權。是刑事訴訟法第258條之3第4項規定：「法院為交付審判之裁定時，視為案件已提起公訴。」則交付審判之裁定自以訴訟條件俱已具備，別無應為不起訴處分之情形存在為前提。
依此立法精神，同法第258條之3第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵訊時曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵訊時曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第
258條之3第2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回。
五、本件聲請人雖以前揭情詞認被告涉犯業務過失致死罪及業務過失傷害罪嫌，而向本院聲請交付審判，惟按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事訴訟法第154條第2項定有明文。又犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法，為其判斷之基礎；而認定犯罪事實之證據係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料（最高法院53年臺上字第656號、29年上字第3105號判例意旨參照）。其以情況證據（即間接證據）斷罪時，尤須基於該證據在直接關係上所可證明之他項情況事實，本乎推理作用足以確證被告有罪，方為合法，不得徒憑主觀上之推想，將一般經驗上有利被告之其他合理情況逕予排除（最高法院32年上字第67號判例意旨參照）。
六、經本院核閱聲請人提出之交付審判聲請狀、原不起訴處分及再議駁回處分全卷卷宗，聲請人爭執之點即為：（一）本件被告吳依潔誤認B針筒為A針筒而注射死者蔡國炉之行為是否具有過失？（二）被告吳依潔上述過失是否已造成死者蔡國炉傷害結果？（三）被告吳依潔上述過失是否與後續死者蔡國炉死亡結果有因果關係？（四）被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧就上述被告吳依潔注射錯誤之行為，是否具有應予督導卻疏未督導之過失？經查：
（一）死者蔡國炉罹有肝硬化病史，於107年10月24日因身體不適至慈濟醫院治療，經診斷發現有黃疸(sclera)，且膽紅素(bilirubin)飆高，並有腹水(ascites)，因此經院方要求住院治療，於同日20時許，被告吳依潔誤將郭姓病患尿液作為生理食鹽水注射死者蔡國炉，嗣發現錯誤後而對死者蔡國炉進行反抽，並通報值班醫師即被告鄧子聰、值班護理長即被告游雅慧，被告鄧子聰復通知值班總醫師報由被告主治醫師即被告雷尉毅，被告雷尉毅指示被告鄧子聰對死者蔡國炉進行抽血培養並注射預防性抗生素，並對郭姓病患尿液進行檢測，本案於107年10月25日進入慈濟醫院病安通報系統通報，於107年10月30日通報至慈濟醫院院長室品管中心，死者蔡國炉於107年11月4日因肝硬化併急性去代償、C型肝炎及酒精性肝硬化死亡等情，與被告雷尉毅於警詢，被告吳依潔於警詢、偵查中之供述大致相符(醫他卷第27至37頁、第243至246頁)，並有死者蔡國炉107年10月24日至11月4日慈濟醫院病歷資料、死亡證明書、花蓮縣衛生局107年12月24日花衛醫字第0000000000A號函附慈濟醫院根本原因分析(RCA)紀錄、慈濟醫院108年5月21日慈醫文字第1080001376號函附慈濟醫院通報資料及相關給藥規則各1份在卷(交查字第42
4號卷第5至159頁，交查字第158號卷第123至143頁、151至170頁)可稽，首堪認定。
（二）本件經送醫事審議委員會為醫事鑑定，該鑑定係綜合被告雷尉毅及吳依潔供述、聲請人證述，並參酌死者蔡國炉病歷資料、郭姓病患病歷資料、慈濟醫院通報資料及RCA紀錄等而為鑑定，結果主要可濃縮成下列幾點：
1.被告吳依潔於107年10月24日20時許，未依據慈濟醫院之《小量靜脈注射條碼給藥法》確認給藥，將尿液誤認為生理食鹽水，注射至死者蔡國炉體內，確有疏失，而被告吳依潔發現此事後，隨即反抽並移除點滴管路，通報值班護理長即被告游雅慧、值班醫師即被告鄧子聰、主治醫師即被告雷尉毅，其後續處置並無疏失之處。
2.依目前醫學所知，尿液正常酸鹼值為5.0至8.0，成分主要為水，其他成分可溶於水，含量最多為尿素，其餘包括尿酸、肌酸酐、鈉、鉀、氨、鎂等，而依死者蔡國炉病歷紀錄顯示，本件誤取之郭姓病人尿液，經2次檢測並無異常，死者蔡國炉在事故發生後之血液細菌培養結果，亦無細菌生長，因此可以認定被告吳依潔上述疏失之行為，並未引發敗血症；又依死者蔡國炉病歷顯示，死者蔡國炉於10
7年10月24日入院時，身體狀況經評估為肝硬化並嚴重代償失調（即modifiedChild-Pughscore-C級），2年存活率低於50%，死亡率高，有關影響肝硬化之病況，有許多因素，包括感染、出血等因素，而被告吳依潔上述疏失，雖有造成感染可能，但依據當時主治醫師醫囑立即進行尿液檢查及血液細菌培養，結果並無細菌生長，故可排除注射尿液導致之感染因素，與嗣後死者蔡國炉病況惡化及死亡之結果無關。
3.被告游雅慧於接收被告吳依潔通報後，於107年10月25日完成通報作業，並無疏失；被告雷尉毅收到通報後，評估病人狀況、進行後續照護，已盡職務及醫療上之注意，並無疏失；被告鄧子聰依據主治醫師醫囑，進行血液細菌培養及開立抗生素，已盡職務及醫療上之注意，並無疏失；依據通報紀錄，107年10月25日上午6時43分許於慈濟醫院通報系統進行通報，之後進行根本原因分析，同年10月30日通報至花蓮慈濟醫院院長室品管中心，10月30日護理部主管向家屬說明原委、致歉、並協調醫療費用負擔與補償事宜，被告林欣榮亦已盡職務上之注意，無疏失之處。
4.被告雷尉毅、鄧子聰於本案事故發生後，因有造成感染可能，而下達醫囑對死者蔡國炉施打預防性抗生素，渠等醫療處置合於醫療常規，預防性抗生素施打之時機，臨床上常用於執行手術前，或病人雖尚無感染之症狀但免疫力不佳、有感染之可能時，肝硬化病嚴重代償失調為免疫力不佳之狀態，病人抵抗力弱易發生感染症，若有感染可能性，則會給予預防性抗生素。本案施用之抗生素為頭孢曲松(ceftriaxone)，為一種可用於治療如革蘭氏陽性菌及革蘭氏陰性菌等多種細菌感染之抗生素，針對肝硬化病人若有感染症時，為常用藥物之一，且本案使用劑量(ceftriaxone/1000mg、每12小時1次)不會加重肝腎負擔。
原不起訴處分書及再議駁回處分書並依據上開醫事審議委員會鑑定結果，參酌全卷證據資料結果，認為本件被告吳依潔誤將郭姓病患尿液注射至死者蔡國炉體內，雖有疏失，然被告吳依潔已盡其後續補救處置，亦依規定通報被告游雅慧、鄧子聰、雷尉毅、林欣榮，被告鄧子聰、被告雷尉毅亦依據醫療常規對死者蔡國炉施打預防性抗生素避免尿液注射結果發生感染，並確認郭姓病患尿液有無異常，亦對死者蔡國炉抽血進行確認有無感染情況，而死者蔡國炉嗣後肝衰竭死亡結果，難認與本件被告吳依潔注射錯誤之疏失有關，故尚難認定被告等人有何聲請人所指訴之業務過失致死罪責。
（三）聲請交付審判意旨雖以前詞爭執，惟查：
1.被告吳依潔誤認針筒而注射死者蔡國炉之行為確有過失，惟並無證據證明該過失已造成死者蔡國炉傷害結果或是死亡結果：
(1)按過失責任之成立，除違反注意義務者外，尚須以行為人對於犯罪之結果有預見之可能性；且危害之發生與行為人之疏失之間，須有因果之關聯(最高法院100年台上字第7330號刑事判決)。而所謂傷害結果，固指人之生理、心理機能及身體外型上之完整性遭受破壞或不良改變，然該等破壞或不良改變，並非以被害人主觀感受為判斷，蓋個人感受差異而有不同，客觀上尚無從檢驗得知。
(2)本件被告吳依潔就其誤取裝有他床郭姓病患尿液針筒注射死者蔡國炉乙事，並不爭執，業如前述，而被告吳依潔身為慈濟醫院護士，本應注意依據慈濟醫院《小量靜脈注射條碼給藥法》，遵守三讀五對原則確認藥物，卻未予遵守，致誤取他床郭姓病患尿液注射死者蔡國炉，其行為確有應注意而未注意之過失，堪以認定，此部份亦經醫事審議委員會鑑定屬實，有衛生福利部108年12月27日衛部醫字第1081673187號函附醫事審議委員會鑑定書(編號：0000000)0份(交查字第424號卷第163至171頁)可查，交付審判意旨雖指原不起訴處分書認定被告吳依潔誤認「裝有郭姓病患尿液之B針筒」為裝有「生理食鹽水之A針筒」，與病歷紀錄所指被告吳依潔係取「空針」一事不符，惟觀諸該病歷紀錄實係載明「10mlN/S空針」，即指「裝有10ml生理食鹽水針筒」之意，有死者蔡國炉護理照護記錄單1份可查(交查字第424號卷第70至71頁)，交付審判意旨誤認該病歷紀錄上述記載為「未裝任何內容物之空針」，容有誤會，況就被告吳依潔取用針筒之詳細經過為何、其究竟如何誤認針筒、B針筒如何置於被告吳依潔工作車上等情，均不影響被告吳依潔是否具有過失之認定。
(3)被告吳依潔固有上述過失，然該過失行為是否造成死者蔡國炉傷害結果，經慈濟醫院檢視郭姓病患尿液及對死者蔡國炉抽血進行確認後，顯示本件雖被告吳依潔確有上述過失，然該等過失並未造成死者蔡國炉遭受感染，亦即死者蔡國炉生理機能並未因此遭受破壞或不良改變，而注射他人尿液固然會造成一般人心裡不舒服之感受，然此等主觀上感受並不代表其心理機能亦遭受損害，是以本件觀諸卷內證據，並無證據顯示死者蔡國炉於遭受錯誤注射後，確有傷害結果發生，交付審判意旨雖指原不起訴處分書未調查郭姓病患患有何種疾病、施打何種藥物、尿液殘留何種成分云云，惟依據郭姓病患病歷紀錄顯示，慈濟醫院確實就郭姓病患之尿液於107年10月24日及10月25日進行檢測，有郭姓病患尿液檢驗報告單1份可查(交查字第158號卷第94至95頁)，顯示該尿液並無與一般人之尿液特別不同之處，亦未有細菌或寄生蟲，且對死者蔡國炉抽血調查後，亦顯示死者蔡國炉未因注射錯誤而有身體機能遭受破壞之情形，有死者蔡國炉細菌檢驗報告單1份可查(交查字第424號卷第
158頁)，是以難認被告吳依潔上述過失，有何造成死者蔡國炉之傷害結果發生。
(4)又死者蔡國炉固於11月4日死亡，惟觀諸死者蔡國炉107年10月24日入院病歷紀錄，死者當時入院主訴其自4、5天前感覺身體衰弱，走路10分鐘即感覺呼吸困難(exertionaldyspnea)曾發生過2次腹瀉，因此經院方認定其肝硬化疾病有惡化趨勢，而要求死者蔡國炉住院觀察，經體檢結果顯示死者蔡國炉有黃疸現象、膽紅素飆高，並且有中度腹水現象，其上述症狀應係C型肝炎及酒精性肝硬化之急性代償現象(HCVandalcoholrelatedcirrhosiswithactuedecompensation)，有死者蔡國炉慈濟醫院入出院摘要1份可查(交查字第424號卷第9至19頁)，可見死者蔡國炉於107年10月24日入院時其固有肝硬化疾病確實已惡化至一定程度，而最後死者蔡國炉死亡原因，亦係肝硬化併急性去代償，有死者蔡國炉死亡證明書1份可查(交查字第484號卷第159頁)，是以死者蔡國炉之死亡結果發生，確係因其自身固有肝硬化結果所導致，而被告吳依潔上述錯誤注射之過失，經檢視郭姓病患尿液，並對死者蔡國炉抽血確認後，並未對死者蔡國炉造成感染或敗血症之結果，因此可認死者蔡國炉之死亡原因與感染無關，被告吳依潔上述過失並未導致死者蔡國炉後續死亡結果，有郭姓病患尿液檢驗報告單、死者蔡國炉菌檢驗報告單各1份可查(交查字第158號卷第94至95頁，交查字第424號卷第158頁)，亦據醫事審議委員會鑑定屬實，有衛生福利部108年12月27日衛部醫字第1081673187號函附醫事審議委員會鑑定書(編號：0000000)0份可查(交查字第424號卷第163至171頁)；又被告雷尉毅、鄧子聰為防止被告吳依潔上述過失造成死者蔡國炉感染風險而投以之預防性抗生素，在肝硬化併嚴重代償失調為免疫力不佳之狀態，病人抵抗力弱易發生感染症，亦會給予預防性抗生素，而本案施用之抗生素係針對肝硬化病人有感染可能性時之常用藥物之一，不會加重肝腎負擔，因此亦可認被告雷尉毅、鄧子聰上述投以預防性抗生素之行為，與死者蔡國炉肝衰竭死亡之結果無關，業據醫事審議委員會鑑定在卷，有衛生福利部108年12月27日衛部醫字第1081673187號函附醫事審議委員會鑑定書(編號：0000000)0份可查(交查字第424號卷第163至171頁)，況依據死者蔡國炉護理照護紀錄單顯示，死者蔡國炉於107年10月24日雖經錯誤注射，並緊急補救反抽及投以預防性抗生素後，其接後幾日之生命體徵均尚屬正常，並無出現感染之發燒、發熱等跡象，其身體係呈現入院時診斷之肝硬化體徵即黃疸、無力、腹脹水腫等現象，有死者蔡國炉護理照護紀錄單1份可查(交查字第424號卷第70至127頁)，可見死者蔡國炉在上述被告吳依潔之過失行為後，其身體狀態並未有超出其固有疾病之劇烈惡化結果，綜上所述，依據卷內證據所顯示，尚難認定死者蔡國炉於107年11月4日之死亡結果，與被告吳依潔注射錯誤或被告雷尉毅、鄧子聰投以預防性抗生素之行為有關。
2.被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧就上述被告吳依潔注射錯誤之行為，並不具有應予督導卻疏未督導之過失：
(1)按刑法上之過失，指對於構成犯罪之事實，按其情節應注意，並能注意而不注意即懈怠過失；或雖預見其能發生，但確信其不發生即疏虞過失而言，且過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，始得成立。而有無上開情形，應就相關事實為具體之判斷，不能以行為人擔任某種職務，即為概括之推定（最高法院98年度台上字第7192號刑事判決參考）。
(2)本件聲請意旨指訴被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧涉有業務過失傷害、業務過失致死犯行，僅泛稱「被告林欣榮為慈濟醫院院長，被告雷尉毅為慈濟醫院內科醫師及死者蔡國炉主治醫師，被告鄧子聰係慈濟醫院107年10月24日夜間之值班住院醫師，被告游雅慧為慈濟醫院107年10月24日夜間之值班護理長，上開被告4人對被告吳依潔有督導之責，卻未盡督導之注意義務」云云，惟被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧固係被告吳依潔之上級管控人員，對被告吳依潔確實有督導之責任，然本件慈濟醫院就給予藥物乙事既已有制定《小量靜脈注射條碼給藥法》、《條碼給藥安全作業辦法》、《檢體採集輸送安全與隱私作業標準》，有慈濟醫院108年5月21日慈醫文字第1080001376號函附相關法規(交查字第158號卷第154至170頁)，顯見慈濟醫院就此事已有一定內部控管機制，而本件案發後被告吳依潔隨即通報值班醫師即被告鄧子聰、值班護理長即被告游雅慧，被告鄧子聰復通知值班總醫師報由被告主治醫師即被告雷尉毅，並由被告雷尉毅指示被告鄧子聰對死者蔡國炉投入預防性抗生素及抽血培養，並確認郭姓病患尿液成分，本案並於107年10月25日進入慈濟醫院病安通報系統通報，於107年10月30日通報至慈濟醫院院長室品管中心等情，有花蓮縣衛生局107年12月24日花衛醫字第0000000000A號函附慈濟醫院根本原因分析(RCA)紀錄、108年5月21日慈醫文字第1080001376號函附慈濟醫院通報資料各1份可參(交查字第158號卷第121至143頁、第151至153頁)，亦可見慈濟醫院就整套醫療流程及補救方式，均具有一定系統性，並非無任何內控機制，質言之，被告林欣榮已盡其身為慈濟醫院院長之職責而妥為要求慈濟醫院之職員依據該院制定之《小量靜脈注射條碼給藥法》、《條碼給藥安全作業辦法》、《檢體採集輸送安全與隱私作業標準》確認給藥，被告鄧子聰、被告雷尉毅就死者蔡國炉住院治療時，亦 盡渠 等身為值班醫生、主治醫生之職責制定醫囑要求護理師對死者蔡國炉依照正規流程注射生理食鹽水，被告游雅慧亦盡其身為值班護理長之義務將被告鄧子聰、被告雷尉毅之醫囑傳達予負責照護死者蔡國炉之被告吳依潔，可見被告4人均已依其所在職位就照護死者蔡國炉一事盡其注意義務，被告吳依潔本件錯認針筒之疏忽，實乃被告吳依潔個人之過失，尚難僅因被告林欣榮、雷尉毅、鄧子聰、游雅慧4人之職位為被告吳依潔上級，而未敘明上開被告4人究竟有何指示或傳達錯誤之情形，即對上開被告4人因渠等職位為概括指訴，又本件事故發生後，被告游雅慧、被告鄧子聰接獲通報後，被告鄧子聰亦隨即報請值班總醫師與被告雷尉毅討論後，對死者蔡國炉投以預防性抗生素，並對死者蔡國炉抽血確認有無感染跡象，並檢視郭姓病患尿液，再隨即將本案進入病安通報系統呈報至慈濟醫院院長室品管中心，並製作RCA記錄檢討，被告鄧子聰、雷尉毅所為，係渠等本於專業醫療經驗而為之判斷，符合一般醫療規則，亦據醫事審議委員會鑑定在案，有衛生福利部108年12月27日衛部醫字第1081673187號函附醫事審議委員會鑑定書(編號：0000000)0份(交查字第424號卷第163至
171頁)可查，可見被告林欣榮、鄧子聰、雷尉毅、游雅慧等人於事故發生後亦已本於其職責做善後補救，亦難認定被告4人就此部分有何過失，況被告吳依潔上述過失，並未造成死者蔡國炉傷害或是死亡結果，因此不構成業務過失致死或業務過失致傷之罪責，則縱被告4人同有未盡督導之過失，亦無以業務過失致死或業務過失致傷相繩之餘地。
（四）綜上所述，原不起訴處分及再議駁回處分所憑事證，均已據原檢察官及花蓮高分檢檢察長於原不起訴處分書及再議駁回處分書中一一詳陳在案，尚無何悖於論理法則與經驗法則之處，亦不足以動搖原偵查認定之結果。聲請人上揭交付審判之理由，或屬本院須主動另行蒐證偵查、或與卷內事證不符、或悖於事理常情、或憑其個人主觀臆測論斷取捨，所指原不起訴處分、駁回再議處分有認事用法違法等語，殊非有理由。本件依現存證據資料，實難認定被告之犯行，聲請人聲請交付審判為無理由，依上揭說明，應駁回其聲請。
據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。
中華民國109年5月6日
刑事第四庭審判長法官梁昭銘
法官林思婷法官高郁茹上列正本證明與原本無異。
本件不得抗告。
中華民國109年5月6日
書記官陳佩姍