裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第2216號判決
裁判日期：民國98年02月19日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2216號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年6月27日勞訴字第0970009335號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：
一、緣原告為勞工保險被保險人，以於民國（下同）93年3月15日上午開啟辦公室鐵捲門準備營業，因鐵門往上開啟時突然卡住，急忙蹲下雙手往上開舉鐵門，瞬間用力傷到第5腰椎及第1薦椎椎間盤，術後致腰椎活動障害，於95年12月12日檢據向被告申請職業傷害殘廢給付。
二、原告前以同一傷病申請核退職業災害自墊醫療費用及職業災害傷病給付，不服被告核定按普通傷病辦理，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）審定審議駁回後，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱勞委會）以96年11月5日勞訴字第0960025406號訴願決定駁回，嗣經本院以97年度訴字第9號判決原告之訴駁回在案。
三、本件前經被告審查，以原告所患腰椎活動障害未達殘廢給付標準，以96年6月7日保給殘字第09660375700號函核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以96年10月22日96保監審字第2534號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局另為適法之處分。」被告重新審查，以原告所患為自身舊疾，係屬普通疾病，殘廢程度符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，以96年10月30日保給殘字第09610269250號函（下稱原處分）核定按該等級發給100日普通疾病殘廢給付計新台幣（下同）140,000元。原告不服，申請審議，經監理會以97年3月5日97保監審字第0106號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
(二)被告應給付原告勞工保險殘廢補償費476,000元及自95年
12月27日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)按勞工保險條例第1條規定：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。
」、行為時同條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準如附表2。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。次按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。
無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」為保險法第34條所明定。
(二)勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目：脊柱遺存顯著運動障害者，屬7級殘廢，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。慈濟醫院97年7月23日于載九醫師殘廢診斷結論為「脊柱前屈姿勢26度，後屈姿勢21度，活動範圍5度。」（慈濟醫院稱：脊椎活動範圍之計算，有前屈後屈相加，也有前屈後屈相減。如用前屈姿勢及後屈姿勢之字眼表達，活動度之算法為相減，指原告之脊柱活動度僅在26及21度之間，所以活動度為5度）。原告符合第7級殘廢標準，正常脊柱之活動範圍為75度至85度。原告活動範圍僅剩5度，喪失超過正常二分之一以上。如被告不採納慈濟醫院診斷結論，仍拒絕理賠，請法院指定「公立」醫學中心再作鑑定。
(三)原告除投保勞工保險，尚有中國人壽殘廢險，另原告配偶劉湘煜購買南山人壽殘廢險，被保險人包含家庭成員。故原告之殘廢事故保險人合計有：中國人壽保險股份有限公司、南山人壽保險股份有限公司及被告。原告於93年3月15日受傷致殘，相繼向上述3保險人申請相用性質之殘廢理賠，相同等級（相當於勞工保險第7級殘廢）、相同審查文件（殘廢診斷書、X光片、病歷）。中國與南山兩保險公司之理賠員當面調查攝影原告殘廢之生活狀況、復健設備，再據事實快速理賠。惟被告紙上作業，隔空看診，不按事實理賠。中國人壽及南山人壽均為以營利為目的之公司組織，對原告之申請，按相當於勞工保險第7級殘廢理賠。被告非以營利為目的，而是社會福利之一環，理當比營利事業更遵守保險契約理賠。
(四)本件診斷殘廢之專業醫師共有5位（中國、南山人壽公司及被告各1位、原告2位）。其中4位認為原告符合勞工保險第7級殘廢，只有1位認為不符合（說不出何處不符合）。
同一殘廢保險事故，有2種鑑定版本，4票對1票。
(五)本件殘廢補償費：440日×1,400元（每日投保薪資）－140,000元（前已給付金額）＝476,000元。被告不按第7級理賠殘廢補償費，有違行為時勞工保險條例第53條規定及勞工保險殘廢給付標準表第53障害項目；未支付遲延理賠利息，違反保險法第34條及勞工保險條例第1條規定。
二、被告主張之理由：
（一）按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（二）行政程序法第51條規定：「行政機關對於人民依法規之申請，除法規另有規定外，應按各事項類別，訂定處理期間公告之。未依前項規定訂定處理期間者，其處理期間為2個月。行政機關未能於前2項所定期間內處理終結者，得於原處理期間之限度內延長之，但以1次為限。前項情形，應於原處理期間屆滿前，將延長之事由通知申請人。行政機關因天災或其他不可歸責之事由，致事務之處理遭受阻礙時，於該項事由終止前，停止處理期間之進行。」
（三）勞工保險條例施行細則第57條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」、第76條規定：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：
1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。
4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」
（四）勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付；同表第55項「脊柱遺存畸型者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付；又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。
（五）勞委會95年6月1日勞保二字第0950026875號函釋：「核釋勞工保險條例施行細則第57條有關應予核發勞工保險給付之申請案，保險人應於10日內發給之規定，於申請人之被保險人資格、請領要件證明文件有待查證，或須指定醫院、醫師複檢，或職業傷害、職業病有待鑑定等不可歸責於保險人之情事時，不適用之，其處理期間應依行政程序法第51條規定辦理。」
（六）原告主張其殘廢程度符合第53項第7等級。經查，原告對所患係普通疾病並未提出異議。被告依原告所送殘廢診斷書及其患部Ｘ光片送請特約專科醫師審查意見略以：「張君脊柱並無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變，且其手術只固定2個椎節，其他椎節情況尚好，其活動不可能為
0度，其為可治療在改善之情況，故不符合殘等之規定。」又監理會特約專科醫師審查意見：「．．．依所附X光片，為第4、5腰椎第1薦椎椎間盤及內固定術後，仍遺留第1度滑脫，應不致活動度0度，以其有第1度滑脫，建議依第55項第12等級殘廢核付。」。被告依審定意旨重新審查，認原告所患殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，以原處分核定按該等級發給100日普通疾病殘廢給付計140,000元。本件業經監理會特約專科醫師依據殘廢診斷書及其患部Ｘ光片綜合審查，認原告所患術後符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，被告以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，核定按該等級發給
100日普通疾病殘廢給付，並無不合。
（七）原告於95年12月12日提出本件給付之申請，被告於95年12月18日及96年2月1日兩次函請原告補正殘廢診斷證明書等相關資料，被告據原告所送殘廢診斷書及X光片送請特約專科醫師審查後核定不予給付，原告提起爭議審議，監理會據其特約專科醫師醫理見解撤銷原核定，被告乃據為本件處分，被告俟原告補正相關請領要件證明文件後送請特約專科醫師審查，依前揭勞委會95年6月1日函釋，應不適用勞工保險條例施行細則第57條之規定，原告主張加計遲延利息於法未合。
理由
甲、程序方面：原告申請勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目第7級（440日）之「職業傷害」殘廢給付，但被告僅核給同表第55項12級（
100日）之「普通傷害」殘廢給付，其職業傷害殘廢給付部分固經否准，但原告就此部分並未起訴，僅就普通傷害殘廢給付第7級及12級之差額（340日×每日投保薪資1,400元＝476,000元）部分提起撤銷及課義訴訟，本院因而未就職業傷害殘廢給付部分為審理，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：系爭保險事故該當於何等級之殘廢？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（二）勞工保險條例第54條：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。．．．」。
（三）勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付；同表第55項「脊柱遺存畸型者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付；又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於「脊柱畸形或運動障害」等級之審定，是否「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害」或僅「脊柱遺存畸型」？尚須將症狀及永久喪失勞動能力與「影響其日常生活活動」、「社會生活活動之狀況」、「需他人扶助之情形」綜合衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態，即足以認定殘廢等級，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知關於被保險人脊柱是否「遺存顯著畸形或顯著運動障害」，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重，原告主張應以多數醫師之見解為準云云，尚有誤會。
三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
（一)本件原告雖持 宏恩 醫院及慈濟醫院殘廢診斷書主張正常脊
柱之活動範圍為75度至85度，伊脊柱活動度僅0度或5度，喪失超過正常二分之一以上，符合第7級殘廢標準，且中國與南山兩保險公司理賠員亦認定其脊柱已「遺存顯著畸形或顯著運動障害」云云，惟查：
１、依被告所採納之監理會特約專科醫師審查意見：「．．．依所附X光片，為第4、5腰椎第1薦椎椎間盤及內固定術後，仍遺留第1度滑脫，應不致活動度0度，以其有第1度滑脫，建議依第55項第12等級殘廢核付。」，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序或一般公認之價值判斷，其認定亦未違反不當連結禁止及平等原則、公益原則，難謂有何違法之處。
２、被告專業判斷就被保險人是否「遺存顯著畸形或顯著運動障害」，雖與宏恩醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，且有關脊椎活動範圍之認定，涉及病人之主訴疼痛，而個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其脊椎活動範圍，與個人意志力或忍耐意願相關，自不能僅憑被保險人自行表現之活動範圍而認定。且依宏恩醫院95年11月30日診斷書，原告脊椎活動範圍為0度，但依97年7月3日之慈濟醫院殘廢診斷書原告脊柱活動度為5度，顯示原告脊椎活動範圍各次不同，非無主觀因素影響認定結果，且原告症狀仍有改善可能，根本尚未達「症狀固定」之「永久殘廢」程度。被告所採納之監理會特約專科醫師審查結果（認為已經症狀固定構成第55項第12等級殘廢），已屬從寬認定。前該審查意見並非未敘明理由，且與一般人之價值判斷無違，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之認定為準云云，尚不足採。
３、至於中國與南山兩保險公司理賠員固認定原告脊柱已症狀固定達於「遺存顯著畸形或顯著運動障害」之永久殘廢狀態，惟該二公司從事者為商業保險，可能有鞏固客源或擴大版圖之利益考量，其何以從寬認定原告已「遺存顯著畸形或顯著運動障害」？無從得知，且與勞工保險認定殘廢考量之觀點未必相同，尚未能以該二公司之認定，做為有利原告之依據。
（二）原告雖請求送請「公立」醫學中心再作鑑定云云，惟勞工保險條例第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得」另行指定醫院或醫師複檢，只是被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足認定等級時，亦可自行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢，本件原告脊柱未達「遺存顯著畸形或顯著運動障害」之情事已臻明確，被告未送複檢逕行認定，並無不合，且亦無送請鑑定之必要，原告主張尚不足採。
四、從而，原處分以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12殘廢等級，核定按該等級發給100日普通殘廢給付，並無不合，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷不利原告部分，並請求核給476,000元及自95年12月27日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年2月19日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官楊莉莉
法官林惠瑜法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年2月19日
書記官簡信滇