臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
110年度南保險簡字第2號
原告 陳許麗美
訴訟代理人 蘇建榮 律師
被告國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林憲一
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國110年12月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文
一、被告應給付原告新臺幣24萬元，及自民國109年12月1日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、訴訟費用新臺幣2540元由被告負擔。
三、本判決得假執行。但被告如以新臺幣24萬元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國94年2月21日以自己為要保人及被保險人向被告投保「達康101終身壽險」（保單號碼0000000000)，附加「全心住院日額健康保險附約」（下稱系爭附約）。其中系爭附約第14條第1項約定：「被保險人於本附約有效期間内因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』。」、第15條約定「本公司依本附約第14條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按「手術醫療保險金」的百分之50給付『手術療養保險金』」；依系爭附約「住院醫療保險金日額」為新台幣（下同）2000元，高頻熱凝療法手術等級為4，相對應之「手術保險金倍數」為10倍，故施作1次高頻熱凝療法手術可請領「手術醫療保險金」2萬元及「手術療養保險金」1萬元，合計3萬元。嗣伊經 吳芳峻 診所診斷患有頸椎第4、5節與第5、6節間狹窄症、腰椎第4、5節間滑脫症，陸續於108年4月25日（左頸）、5月13日（腰椎）、5月17日（左頸）、6月24日（腰椎）、6月26日（左頸）、7月5日（右頸）、7月8日（腰椎）、7月15日（左頸）、8月6日（腰椎）、8月7日（左頸），自費接受高頻熱凝療法門診手術（下稱系爭手術）共計10次，依約原告本得請領保險金30萬元，詎被告僅就上述「4月25日」及「5月13日」之2次手術支付保險金合計6萬元，其餘手術部分則拒絕理賠。為此依兩造間保險契約約定，求為命被告給付24萬元及法定遲延利息之判決。
二、被告則辯稱：原告所提出吳芳峻診所出具之診斷證明書僅記載「頸椎第4、5節與第5、6節間狹窄症；腰椎第4、5節間滑脫症」、「病患因上述疾病，於本院進行高頻熱凝療法門診手術」，並無從證明有何手術必要性。而依全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節，其中編號83079B就高頻熱凝療法之治療次數與限制規定，同區域重複治療以間隔6個月以上為原則，並應附施予高頻熱凝療法後之衛教紀錄與疼痛量表，個案病情如需於3-6個月内同區域重複施行者，應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄，可知同一區域重複施行該項療法以間隔6個月以上為原則，個案病情亦至少須間隔3至6個月，且應另檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估紀錄，始符合上揭健保規範。又依高頻熱凝療法之相關醫學資料，該項療法治療成果大約可維持6至12個月不等的時間，財團法人金融消費評議中心就此類案例中之醫療專業顧問意見，亦認高頻熱凝療法效果可持續10個月，故第1次高頻熱凝療法效果至少應維持6個月，始方可認為此種治療有效而可考慮再做第2次治療，兩次治療至少相隔12個月；另依據MayoClinic醫院資料，高頻熱凝療法效果可維持6至9個月。況依吳芳峻診所網站就系爭手術療法亦認為「一般而言，標準化的治療模式所產生的止痛效果，約可持續3到6個月，甚至更久」，故有效之高頻熱凝療法至少需維持6個月以上，否則即屬無效之治療而無其必要性。本件原告至吳芳峻診所自費接受系爭手術頻率多在1個月以内，未見有精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估，顯與前揭健保規範未符，亦與相關醫學常規及該診所本身所宣稱之治療頻率有違，是其系爭手術屬無效之治療而無其必要性甚明等語，為此求為判決駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事實：
㈠原告於94年2月21日以自己為要保人及被保險人向被告投保「達康101終身壽險」（保單號碼0000000000)，附加「全心住院日額健康保險附約」，每日保額2000元。
㈡原告因頸椎第4、5節與第5、6節間狹窄症、腰椎第4、5節間滑脫症，先後於108年4月25日（左頸）、5月13日（腰椎）、5月17日（左頸）、6月24日（腰椎）、6月26日（左頸）、7月5日（右頸）、7月8日（腰椎）、7月15日（左頸）、8月6日（腰椎）、8月7日（左頸），至吳芳峻診所自費接受高頻熱凝療法門診手術。
㈢系爭附約第10條第3項約定：「被保險人於本附約有效期間内，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，必須接受二次（含）以上手術項目相同的門診手術時，如本次門診手術日期與之前最近一次門診手術日期間隔未超過14日者，均視為同一次門診手術」。
㈣系爭附約第14條第1項、第15條分別約定：「被保險人於本附約有效期間内因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，本公司將按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』，乘以該手術項目的『手術等級』所相對應的『手術保險金倍數』（如附表）後計得之金額給付『手術醫療保險金』。」、「本公司依本附約第14條約定給付『手術醫療保險金』之同時，將另行按「手術醫療保險金」的百分之50給付『手術療養保險金』」。
㈤系爭附約之『住院醫療保險金日額』為2000元，高頻熱凝療法之手術等級為4，相對應之『手術保險金倍數』為10倍，故施作1次高頻熱凝療法手術可請領之『手術醫療保險金』為2萬元，『手術療養保險金』為1萬元。
㈥被告已就原告上開108年4月25日（左頸椎）、5月13日（腰椎）之2次門診手術，理賠保險金合計6萬元。另就108年6月26日、7月5日手術部分，被告認為僅得視為同一次門診手術而不給付，其餘6次則認未具必要性而不給付。
㈦原告曾就系爭手術之爭議向財團法人金融消費評議中心申訴，經評議中心於109年8月28日作成109年評字第921號評議結果「就申請人之請求尚難為有利申請人之決定」。
四、原告主張其因頸椎第四、五節與第五、六節間狹窄症；腰椎第四五節間滑脫症，於108年4月25日至同年8月7日至吳芳峻診所接受高頻熱凝療法手術治療共10次，然被告僅理賠其中同年4月25日、5月13日等2次，其餘8次均未依約理賠等情，為被告所否認，並以前開情詞置辯。經查：
㈠依系爭附約第14條第1項、第2條第10項約定，可知被保險人於保險期間因疾病經醫師診斷必須接受手術治療且已接受手術者，為保險事故之發生，所稱「醫師」當指領有醫師證書並合法執業者而言，又原告乃經吳芳峻醫師診斷罹有頸椎第4、5節與第5、6節間狹窄症、腰椎第4、5節間滑脫症病症，，進而施作高頻熱凝療法手術治療，此據證人即吳芳峻醫師到庭證稱：「（110年7月16日函覆之病歷資料，是否為原告全部就醫病歷資料，簡卷147頁？）是，除了紙本外，之後有寄送1張光碟，裡面是原告所有治療的X光片。（請證人說明系爭高頻熱凝療法的治療方式為何？）病人躺在治療床上，藉由影像對位找到治療的位置，放置高頻熱凝療針，再啟動治療，治療時間大約15分鐘，不含對位及準備時間。提出給法院的X光片是術中對位的X光片，不是術前的X光片。（原告術前是否有拍X光片？）有，頸椎，腰椎都有，都在光碟片中。原告病痛的變化不會這麼快速，除非有特殊的狀況（例如外傷），X光片是做精確定位及反應結構的現況，病人的病情、臨床表述，神經學檢查都很重要，不能夠完全倚賴影像，很多病人影像照起來是正常的，可是病人臨床是很痛，不然就是病況很差，所以臨床檢查及病人表述，在神經學科是很重要的一環，尤其是疼痛治療，需要長時間觀察病人病痛變化，病人的需求，採用沒有傷害性，但對病情有幫忙的方法治療，現今醫學上高頻熱凝療法是公認處理疼痛極為有效的方法，有分成不同的治療模式，為保留完整的神經功能，現在最普遍使用方式就是脈衝式高頻熱凝療法，我的診所102年開業，我是神經外科專科醫師、疼痛醫學專科醫師，當我開業的時候，我行醫年限已經接近20年，我的脊椎手術經驗至少在2萬例以上，我很清楚哪些病人開刀有用，哪些病人開刀沒有用，脊椎疼痛的治療最長採用的模式就是復健、中醫、針灸、推拿，再來最常聽到的就是開刀，但是開刀有很大的風險，另外開刀有很多脊椎的疼痛解決不掉，所以高頻熱凝療法的角色就是在病人做完剛剛那些保守療法無效，又不想開刀最好的方法，醫生要做的就是讓他有效，讓他無害，不要造成他後續的問題。（關於本件保險爭議，針對原告的狀況，在適應症及施作間隔部分，你的意見為何？）教科書從來沒有說過系爭療法需要先作MRI，所以醫理上不存在一定要做MRI（核磁共振）。被告所採用的被證六是我剛開業的時候所寫的，當時約102、103年買的高頻熱凝療治療儀，為了做推廣，去查醫學文獻做籠統的表述（調卷123頁），高頻熱凝療法若不分任何治療模式，最常使用的就是傳統式高頻熱凝療法，而書上針對高頻熱凝療法的確登載治療有效期間為3至6個月，傳統式高頻熱凝療法是破壞式的作法，無法保留神經功能，在診所根本無法執行，為完整保存神經功能，只能做脈衝式高頻熱凝療法。我開業後，絕大部分都是做脈衝式高頻熱凝療法，原告也是做脈衝式高頻熱凝療法，傳統式是在必需破壞神經的情況下才做，例如癌症病人。（脈衝式高頻熱凝療法及傳統式高頻熱凝療法之療法效期是否有不同？）脈衝式高頻熱凝療法公認對神經沒有破壞作用，確有良好的止痛效果，可是仍應依病況施作，醫學資料都沒有記載多久做一次。（證人如何評估原告需要施作高頻熱凝療法時間的間隔？提示簡卷30頁）高頻熱凝療法同一部位才算針對那個地方的治療，不同的部位是不同事件，左頸、右頸、腰椎是屬於3個不同的部位，腰椎病人是趴著做，可以1次做左右兩邊，看病人的狀況，若是左邊痛就做左邊，右邊痛就做右邊，頸椎是側躺做，1次只能做1邊，也是依病人狀況看哪邊痛，原告的病況左邊比較常痛，原告同一部位間隔1個月做1次，病況變化不一，沒有一定1個多月做1次，是視病人的病況施作，所以神經學不能單靠影像檢查。被證6的網站資料我在最近有做更正，更正為治療間隔須依病人病況決定，以免造成誤解。（一開始網站上記載3至6個月，是否依據相關文獻來記載？）是。（所謂脈衝式高頻熱凝療法沒有相關醫療文獻記載，是否有矛盾？）一開始網站的記載是傳統式高頻熱凝療法，不是脈衝式高頻熱凝療法。因為剛開業的時候，剛買機器，不了解有這麼多的治療模式，所以就把書上寫的有關傳統式的高頻熱凝療法引用做為推廣資料。（傳統式高頻熱凝療法比較有效，還是脈衝式高頻熱凝療法比較有效？）要看病人適合的治療方式，因為是兩種不同的療法，一個是適用在破壞神經，例如癌症病人狀況，另一個是保留神經功能，例如使用在正常病人狀態，所以無法比較。若是要醫治正常人的情況，是脈衝式高頻熱凝療法比較有效。（原告頸椎狀況有無符合施作脈衝式高頻熱凝療法的適應症？）有，因為原告很痛，原告有神經學的症狀，且X光片也顯示有狹窄。（原告的狹窄程度為何？）影像學上確實有不同分類，原告應該已經到中度了。（如何判斷原告施作的間隔？）病人做完治療後，會幫病人約回診，看病人上次施作完後的情況，回診時間約為治療後1至2週時間。（原告從105年到貴診所施作高頻熱凝療法，原告整個病況是算穩定或是有無特殊病況例如意外發生，造成原告同一部位需要在不到1個月時間密集施作的狀況？）原告沒有特殊病況，依照病人病況需要就去治療，也不能算是密集。（110年9月9日調查證據聲請狀4的問題），就符合醫療常規而言，因為病人不穩定的時候，會在較短期期間內做比較多次的治療，等效果出來就不需要在施作了，只需要回診追蹤就好。系爭高頻熱凝療法在醫院等級以上，健保半年會補助一次，且要事前審核，通過才能給付，診所端健保沒有補助，是自費，原告做1次是8500元，區域醫院收費一次要1萬2000元。」（簡卷195-200頁），可知原告是經領有醫師執照並合法職業之吳芳峻醫師檢查及評估後罹患上述病症，並施以高頻熱凝療法手術治療，而證人吳芳峻與兩造均無親戚、僱傭關係，其本於醫學專業對病患所為具體診斷，且於病患每次術後臨床反應及效果，評估施予後續治療，確有助於原告病情改善等情，業經其到庭具結證述明確在案，堪認醫師經評估原告接受高頻熱凝療法手術治療有所本且具有必要性。
㈡雖被告辯稱：全民健康保險署就高頻熱凝療法之給付標準及應檢附精神科醫師或心理治療師或疼痛科醫師之治療評估記錄，且依其他醫學資料，質疑原告頸椎部分是否符合適應症及各次手術間隔時間是否合理必要等語。然查，依上述不爭執事項㈢至㈤，被告所為高頻熱凝療法手術保險金理賠，並非基於全民健康保險醫療費用支付標準，而衡諸系爭保險附約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險（全民健康保險法第1條立法目的參照），性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人主要目的之一在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之主要目的則在於社會安全；是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者所為危險分擔計算之基準，實有不同，商業性保險之目的即為填補全民健康保險之不足。再參以兩造間保險契約約定「被保險人於本附約有效期間内因疾病或傷害，經醫師診斷在住院期間或門診時必須接受手術治療且已接受手術者，保險人將按被保險人投保之住院醫療保險金日額，乘以該手術項目的手術等級所相對應的手術保險金倍數後計得之金額給付手術醫療保險金」，可知只要經合格專業醫師評估診斷有手術治療必要性並實際接受手術者，被告即應支付保險金，由契約內容並未就此類手術治療之理賠需先何種前置醫學檢查、頸椎左右部位不同與否、手術間隔期間及次數等作何特別限制，依上開說明及保險法第54條第2項保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，認被告所提全民健保規定及醫學資料固非無據，然仍不足以推翻本件原告之主治醫師吳芳峻依原告具體病況所為臨床專業診斷，即無再送請其他醫療機構針對原告已施作之系爭手術有無符合「全民健康保險規範」要件予以鑑定之必要，附此敘明。
五、綜上所述，原告依系爭附約第14條第1項、第15條，請求手術醫療保險金、手術療養保險金，被告亦不爭執保險金額計算方式，是原告分別於108年5月17日（左頸）、6月24日（腰椎）、6月26日（左頸）、7月5日（右頸）、7月8日（腰椎）、7月15日（左頸）、8月6日（腰椎）、8月7日（左頸）接受系爭手術治療共計8次，頸椎左右部位不同，每次得請求手術醫療保險金、手術療養保險金為3萬元【計算式：（住院醫療保險金日額2,000元×10倍）＋（住院醫療保險金日額2,000元×10倍×50％）＝30,000元】，其請求被告給付手術醫療保險金及手術療養保險金合計24萬元【計算式：30,000元×8次＝240,000元】，即屬有據。從而，原告依系爭附約第14條第1項、第15條約定，請求被告給付保險金24萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即109年12月1日（調卷49頁）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。並依職權為假執行及免為假執行之宣告。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 111 年 1 月 14 日
臺南簡易庭法官 蔡雅惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴裁判費。
中 華 民 國 111 年 1 月 17 日
書記官黃稜鈞