裁判字號：臺中高等行政法院108年訴字第200號判決
裁判日期：民國108年12月11日
裁判案由：返還公法上不當得利─全民健康保險
臺中高等行政法院判決
108年度訴字第200號108年11月27日辯論終結原告衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 訴訟代理人 曹洪孝 被告 彭奏愷 即延齡診所上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣41萬4千6百64元及自108年8月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
理由
壹、程序部分被告受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體部分
一、爭訟概要：被告自民國（下同）84年3月1日起即遞與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，為原告之特約醫事服務機構。惟被告於合約有效期間，經臺灣彰化地方檢察署查明有：不實製作未實際就診之保險對象訴外人 詹恒晉 等7人之病歷，並藉以向原告申領醫療費用計41萬4,664元等情事，並以107年度偵字第7942號、第8837號緩起訴處分在案。被告雖於107年2月間結束營業，原告仍以107年6月29日健保查字第1070044353號函核定被告自107年10月1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內，不得再申請特約；而上開不實申領之醫療費用，被告迄未繳回，經原告以108年7月11日健保中字第1084095237號函催討，被告仍置之不理。原告遂於108年8月5日提起本件訴訟。
二、原告主張及聲明：
(一)依據兩造簽訂之健保合約第1條、全民健康保險法第81條第1項及民法第179條規定。公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利。被告於司法機關偵查中對於其犯行坦承不諱，此觀臺灣彰化地方檢察署107年度偵字第7942號、第8837號緩起訴處分書中記載即明。準此，被告原始受領原告支付系爭費用41萬4,664元，固係基於兩造契約而有法律上原因；惟該些費用既經司法機關查明乃係虛偽不實，則已違反雙方合約約定，難認其申報已符合債務本旨，原告自得拒絕給付。從而，應認被告當初受領之法律上原因嗣後已不存在，其受領前開費用即屬欠缺法律上原因而受有利益情事，並致原告受有溢付健保醫療給付之損害，構成公法上不當得利。而系爭費用因被告目前仍受原告終止特約處分中，無從依前揭全民健康保險法81條第1項規定自相對人申報之應領醫療費用內扣除，乃提起本訴。
(二)聲明：被告應給付原告新臺幣41萬4,664元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。
三、被告主張及聲明：被告未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為聲明或陳述。
四、本案爭點：原告依公法上不當得利向被告請求返還不實申領之醫療費用共計41萬4,664元，是否有據？
五、本院的判斷：
(一)按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件…。」「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」「保險醫事服務機構依第四條規定申報醫療費用，且無第三條第二項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。」業據司法院大法官釋字第533號解釋在案，及行政訴訟法第8條第1項、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第6條第1項第4款定有明文。揆諸上開規定可知全民健康保險法所規範之醫療給付制度，係經保險人即原告與醫療院所締結健保醫事服務合約，委由該締約醫療院所提供醫療服務予保險對象，而由原告支付醫療費用予醫療院所以達到全民健康保險之公益目的。故原告為執行審查醫療服務機構提供之醫療服務項目、數量及品質等事項，而依法律授權訂定審查辦法，乃因屬規範原告與保險醫事服務機構間關係之細節性事項，符合全民健康保險法授權之旨趣。從而，全民健康保險特約醫療院所申領之醫療費用，經原告審查核定之金額低於預先暫付金額時，原告應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，應予追償。故保險醫事服務機構即被告於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額，向被告追償。再者，此部分原告並無給付義務，被告若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，構成公法上不當得利（最高行政法院102年判字第26號判決意旨參照）。
(二)本件被告自84年3月1日起即遞與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，為原告之特約醫事服務機構。惟被告於合約有效期間，有不實製作未實際就診之保險對象訴外人詹恒晉等7人之病歷，並藉以向原告申領醫療費用計41萬4,664元等情事，經臺灣彰化地方檢察署為緩起訴處分在案。此有兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約書、該署107年度偵字第7942號、第8837號緩起訴處分書、被告不實申領醫療費用明細表1份在本院卷足憑，自堪信為真實。則原告就此不實之醫療費用自無給付義務，經原告催請被告返還均不置理，此亦有原告107年6月29日健保查字第1070044353號函附本院卷可憑，被告即屬無法律上之原因受有利益，致原告受損害，原告依公法上不當得利之法律關係，訴請被告返還該所受領之金額，自屬有據。
(三)另按「受領人於受領時，知無法律上之原因或其後知之者，應將受領時所得之利益，或知無法律上之原因時所現存之利益，附加利息，一併償還；如有損害，並應賠償。」「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」已據民法第182條第2項、第233條第1項前段及第203條規定甚明。是以金錢債權雖原來未約定利息，但於債務人清償遲延時，債權人亦得請求法定遲延利息。再依民法第229條規定：「（第1項）給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。（第2項）給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。（第3項）前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時起負遲延責任。」準此以論，本件被告經原告起訴請求償還上開醫療費用，自收受原告之起訴狀繕本後，迄未履行，自應負遲延責任，則原告併請求被告自本件起訴狀於108年8月9日送達翌日至清償日止按週年百分之五計算之遲延利息，亦屬適法，應予准許。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國108年12月11日
臺中高等行政法院第二庭
審判長法官王德麟
法官詹日賢法官林靜雯以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書，但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人：
┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國108年12月16日
書記官莊啓明