宣 示 判 決 筆 錄
102年度北保險簡字第23號
原 告 蔡嫦娥
被 告 明台產物保險股份有限公司
法定代理人 熊谷真樹
簡晨妮
陳曉彤
上列當事人間102年度北保險簡字第23號請求給付保險金事件，
於中華民國103年8月6日言詞辯論終結，同年月21日下午4時
在臺灣臺北地方法院臺北簡易庭第3法庭公開宣示判決，出席職
員如下︰
法 官 沈佳宜
書記官 陳紀元
通 譯 黃蕙華
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及其理由要領
，記載於下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、被告法定代理人原為兼 好克彥 ，嗣於訴訟進行中變更為熊谷
真樹，並具狀聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀、經濟
部函附被告公司變更登記表在卷為憑（見本院卷第529-535
頁），核與民事訴訟法第170條、第175條、第176條規定
相符，應予准許。
二、原告主張：原告之女 廖姿婷 於民國101年間以原告為被保險
人，向被告投保「個人傷害保險」（保單號碼：0851第01EL
E50653號)，保險期間自101年11月22日24時起至102年11
月22日24時止。原告嗣於101年11月28日晚間，在新北市中
和區住家附近，因騎乘機車跌倒，受有左膝挫傷併半月板及
十字韌帶裂傷、腰椎滑脫併椎間盤炎等傷害。原告於101年
11月30日至寶建醫療社團法人寶建醫院（下稱寶建醫院）門
診，醫囑「先開藥，如果繼續疼痛再回診」，因原告實在疼
痛難耐，故於101年12月3日至6日住院檢查，並於101年
12月8日至17日住院10日進行左膝關節鏡清創手術。因原告
向中央健康保險局申請腰椎固定手術補助未果，原告於102
年3月2日再回診就腰椎手術進行事先檢查，並於102年4
月9日施行腰椎融合固定術、人工骨頭填補手術、椎板及椎
間減壓手術等治療。詎原告於102年5月10日向被告請求支
付傷害醫療保險金，竟遭被告拒絕給付保險金。惟原告雖存
有第四、五腰椎滑脫現象，惟腰椎滑脫併椎間盤炎為車禍引
發之併發症，為急性挫傷之後造成椎間盤創傷壓迫神經並導
致下肢無力而需開刀，係因車禍外力造成第二、三腰椎滑脫
。原告因意外導致腰椎滑脫實施腰椎融合固定術等，於102
年3月11日至102年3月14日住院4天檢查，實支實付新臺
幣（下同）5,270元，102年4月6日至102年5月5日手
術住院31天，實支實付57,580元，與本件保險事故相關的門
診檢查費用、醫療必要費用等共計7,020元，又傷害醫療保
險金日額2,000元，共35日，故依兩造保險契約計算被告應
給付之保險金為139,870元。為此提起本件訴訟。並聲明：
被告應給付原告139,870元，及自102年5月10日起至清償
日止，按年息百分之十計算之利息；願供擔保請准宣告假執
行。
三、被告則以：原告於101年11月6日於寶建醫院骨科門診病歷
已診斷「Degenerationoflumbarorlumbosacralinterv
ertebraldisc（初級）」及同月日之檢查報告單之診斷為
722.52腰椎或腰胝椎椎間盤退化；報告內容：2.「Degenera
tivelumbarspondylosis」，且原告98年起即存有頸椎間
盤移位（初級）與腰痛（初級）之相關疾病且持續治療，故
原告於保險契約000年00月00日生效以前即有腰椎或腰胝椎
椎間盤退化之狀態，且原告於寶建醫院就醫次數非常頻繁，
可見原告對腰椎滑脫併椎間盤炎病症，係屬計劃性就醫。原
告腰椎滑脫併椎間盤炎之病症，係因退化或正常老化所致，
並非因發生意外受傷所致，且為保險契約生效前所發生之疾
病，並非系爭保險契約第2條所約定之保險期間所發生之保
險事故。且原告101年及102年間所為之住院或手術係為10
1年11月6日檢查診斷為L4-5腰椎或腰胝椎椎間盤退化之有
關治療。原告102年之第二、三腰椎滑脫情形亦與第四、五
腰椎滑脫之老化或一般退化有關。原告所請求之腰椎滑脫併
椎間盤炎既為疾病所致，傷害保險之承保範圍係被保險人須
因遭受非由疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害，
保險人始須給付保險金。因此，被告並無給付保險金之責等
語置辯。並聲明：駁回原告之訴；如受不利判決，願供擔保
請准免予假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠訴外人即原告之女廖姿婷於101年間向被告投保，以原告為
被保險人之個人傷害保險（保單號碼為1851第01ELE50653號
），保險期間自101年11月22日24時起至102年11月22日24
時止。
㈡原告因左膝挫傷併半月板及十字韌帶裂傷、腰椎滑脫併椎間
盤炎，於101年12月3日至12月6日住院4日，於101年12
月8日至12月17日住院10日，102年3月11日至3月14日住
院4日，102年4月6日至5月6日住院31日，101年12月
10日行左膝關節鏡清創手術，102年4月9日行腰椎融合內
固定術及人工骨頭填補手術，椎板及椎間減壓手術。
㈢被告業於102年2月27日給付原告施行左膝挫傷併半月板及十
字韌帶裂傷關節清創手術醫療保險金50,905元。
㈣原告於102年5月間向被告請求支付傷害醫療保險金，遭被告
以102年8月6日客服字第0000000號函拒絕給付。
㈤原告於101年11月6日於寶建醫院骨科門診已經診斷為「
Degenerationoflumbarorlumbosacralintervertebral
disc（初級）」及同月日之檢查報告單之診斷為722.52腰椎
或腰胝椎椎間盤退化、報告內容：2.「Degenerativelumba
rspondylosis.」。
五、得心證之理由：
原告主張因101年11月28日車禍事故導致腰椎滑脫併椎間盤
炎，於102年3月11日至102年3月14日住院4天檢查，10
2年4月6日至102年5月5日手術住院31天，被告應給付
保險金為139,870元，然為被告所否認，並以前揭情詞置辯
。茲就兩造爭執敘述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但
法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴
訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者
，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己
主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或
其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年
上字第917號判例可資參照。又按系爭保險契約第2條約定
：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致
其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約
定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故指非由疾病引起之
外來突發事故。又系爭保險契約附加之個人傷害保險傷害醫
療保險給付附加條款第1條第1項約定：被保險人於本契約
有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事
故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治
療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部
份，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，
受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果
關係者，不在此限。是故，系爭保險契約保險金之給付，以
原告於保險契約有效期間內發生意外傷害為前提，所謂意外
傷害，依約則係指非由疾病引起之外來突發事故。故依舉證
責任分配原則，原告自應就其腰椎滑脫併椎間盤炎係因意外
傷害事故所致為舉證。
㈡原告固提出寶建醫院診斷證明書、出院病歷摘要、醫療費用
收據、統一發票等件，以資證明。然查原告於101年11月6
日於寶建醫院骨科門診已經診斷為「Degenerationoflumb
arorlumbosacralintervertebraldisc（初級）」及同月
日之檢查報告單之診斷為722.52腰椎或腰胝椎椎間盤退化、
報告內容：2.「Degenerativelumbarspondylosis.」等情
，有寶建醫院101年11月6日之原告骨科病歷、檢查報告單
各1份為證（見本院卷77-79頁），且為兩造所不爭執。且
據寶建醫院103年3月10日（103）寶建醫字第122號函（
見本院卷第479頁）所稱：原告之腰椎滑脫併椎間盤炎病症
依病歷記載為101年12月3日就診時診斷出來，其形成原因
由於病人於101年11月6日就診時已診斷出有第四、五腰椎
滑脫情形之內容，堪信原告第四、五腰椎滑脫情形於保險契
約000年00月00日生效以前即存在之狀態。又經本院囑託國
立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定結果，認
原告自98年8月起於骨科與復健科之紀錄，原告長期因頸椎
疼痛及下背痛以藥物及復健進行治療，直至101年11月6日
X光檢查，均顯示原告此段間之病因以「退化或正常老化」
為解釋較為合理；「degenerativelumbarspondylosis」
即為老化及退化性腰椎疾病；101年12月3日、102年3月
11日、102年4月6日、6月17日、10月31日及12月12日之
診斷均與該疾病有關連性，有臺大醫院辦理司法機關委託鑑
定案件意見表（見本院卷第528頁）附卷為憑。又寶建醫院
前開回函稱：101年11月6日之後病人主訴有車禍事件，評
估是因外力撞擊導致滑脫情形加劇併發生椎間盤炎症狀，因
而診斷腰椎滑脫併椎間盤炎之病症等情，顯見寶建醫院102
年11月4日開立之診斷證明書診斷欄載明「第二、三腰椎腰
椎滑脫症術後背痛（2012/11/28車禍挫傷所致）」等語，係
依原告單方面陳述所為之紀錄，醫師並未為相關之檢查檢驗
，以確認係因101年11月28日車禍挫傷所致。是以，尚難僅
憑原告提出之前開資料遽為認定原告於102年4月9日施行
腰椎融合固定術、人工骨頭填補手術、椎板及椎間減壓手術
等治療，係因101年11月28日車禍傷害所致。
㈢又臺大醫院前開意見表固稱：「根據蔡女士於102年4月6
日與101年11月6日之X光片，腰椎flexion/extension動
態X光顯示，102年4月6日蔡女士之第二/三、第三/四
腰椎有滑脫及明顯不穩定情形；在不到半年的時間出現此變
化，除老化或一般退化的可能性外，的確也需要考慮是否為
外力傷害造成。」等語，然臺大醫院前開意見表亦未明言該
外力傷害為何，自難據為認定原告第二、三腰椎滑脫現象係
因原告101年11月28日車禍意外事故所致。再依寶建醫院出
院病歷摘要記載（見本院卷第30頁），原告第二、三脊椎行
椎間盤切除手術係因退化所致（degeneration），肉眼辨識
發現有脫鈣現象（decalcification），顯微鏡顯示軟骨退
化（degenerationofcartilage），可知原告於施行前方骨
融合手術時所送之病理標本，於顯微鏡下呈現為退化之軟骨
，可見據該病理標本之結果，原告係因退化或老化造成之腰
椎滑脫合併，而接受手術治療。加以原告長期因頸椎疼痛及
下背痛以藥物及復健進行治療，足見原告於102年4月9日
施行腰椎融合固定術、人工骨頭填補手術、椎板及椎間減壓
手術等治療，係因退化或老化所致。此外，原告未能提出其
他證據證明第二、三腰椎滑脫確實係因101年11月28日車禍
意外所致。
㈣綜上所述，原告既無法證明原告於102年4月9日施行腰椎
融合固定術、人工骨頭填補手術、椎板及椎間減壓手術等治
療，係因意外傷害所致，被告自無依系爭保險契約給付保險
金之義務。從而，原告主張依系爭保險契約之法律關係，請
求被告給付139,870元，及自102年5月10日起至清償日止
，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。原告
之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併予駁回
。
六、本件事證臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及其他事證，
核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官陳紀元
法官沈佳宜
以上筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（10048臺北市○
○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附
繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年8月21日
書記官陳紀元