臺灣屏東地方法院民事判決 96年度潮保險簡字第2號
原 告 丙○○
法定代理人 乙○○
丁○○
被 告 甲○○○○○
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 黃祖裕 律師
複 代理人 蔡鴻杰 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年9月10日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之法定代理人乙○○於民國92年3月29
日向被告投保以原告為被保險人之祥安終身壽險附加日額型
住院醫療終身健康保險，嗣原告於94年6月27日至94年7月12
日住院接受手術後，向被告提出理賠申請，竟遭被告拒賠。
原告乃向財團法人保險事業發展中心提出申訴，經保險申訴
調處委員會完成調處程序，調處結果認定被告應予理賠。且
依93.1.29台財保字第0930002305號函釋說明：「『先天性
疾病』為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任
，準此，各保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之
除外不保事項，則對於不承保先天性疾病之具體名稱，除應
於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做
合理反映……」，然被告並未依上述情況作為。復按保險法
第51條之規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生
或已消滅者，其契約無效；但當事人雙方所不知者，不在此
限。」，故若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發，
契約當事人及被保險人自無從知悉，則保險契約仍應有效。
查原告於00年0月00日出生，法定代理人乙○○於同年3月29
日向被告投保，嗣原告於94年6月27日至同年7月12日在高雄
榮民總醫院住院手術，故要保人於訂約時無從知悉原告是否
罹患先天性疾病，原告於投保前亦從未有因心臟疾病就診之
紀錄，則保險契約自應有效。再者，若被告擬依保險法第12
7條主張原告於訂立契約時已在疾病中，而不負理賠責任，
則被告應舉證原告於契約訂立前即有發病之紀錄，否則仍應
依契約約定給付保險金等語。故聲明求為：被告應給付原告
新台幣（下同）12萬元及自起訴狀繕本送達翌日即96年7月3
日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、被告則以：原告即被保險人丙○○所罹患之「心房中膈缺損
、三尖瓣僧帽瓣回流之先天性心臟病」，性質屬於「先天性
疾病」、「先天畸形」，非屬系爭「日額型住院醫療終身健
康保險附約」之承保範圍，被告乃依約拒絕理賠，其理由如
下：㈠本件原告罹患之「心房中膈缺損、三尖瓣及僧帽瓣回
流之先天性心臟病」，性質屬於「先天性疾病」，係法定代
理人乙○○投保時即已存在之疾病，並不在系爭保險契約之
承保範圍，被告並無給付保險金之義務：⒈按保險法第127
條明定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況
中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任
。」；復按兩造所簽定之系爭「日額型住院醫療終身健康保
險附約」第2條第1項亦約定：「本附約所稱『疾病』係指被
保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」，
故對於保險契約訂立時，被保險人已存在之疾病，保險人依
法、依約不負給付保險金之責任。⒉經查，依原告於高雄榮
民總醫院就診之住院病歷摘要記載之疾病為「心房中膈缺損
之先天性心臟病（CHDWITHASD-IST）」，所謂「心房中膈
缺損（ASD）」係指心臟之左右兩心房的間隔上存在先天性
的孔隙，屬於「先天性心球（胚胎）及心臟中隔閉合之畸形
」，亦歸於「國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）
」分類下之「先天畸形」，因心臟在胎兒初期即已形成，其
發育反常於出生時即已存在，其中「心臟中隔閉合異常」係
因「胚胎期原始異常」，即屬於出生時已存在之先天性畸形
。換言之，原告在出生前即因胚胎期心臟發育異常，致出生
時同時罹患前揭疾病，屬於保險法第127條訂約時「已在疾
病」，且該疾病非「本附約生效日起所發生」，故原告所罹
患之心房中膈缺損之先天性心臟病，並非系爭保險附約之承
保事項，被告依約自無庸負擔給付保險金之責任。⒊而所謂
「先天性疾病」乃出生時即已存在之疾病，其存在之時點早
於訂立保險契約時，故根本毋庸以訂立保險契約前之醫療紀
錄證明之。㈡又「先天性疾病」非屬保險法第125條之保險
事故，並非保險契約約定之「除外不保」之事項，與原告所
指財政部93.1.29台財保字第930002305號函之情形不同，
不得比附援引。再者，所謂「先天性疾病」乃指自然人於出
生時即同時發生之疾症，其病史溯及出生時即已存在，若保
險契約訂立時，被保險人已存在有「先天性疾病」，自屬保
險法第127條之法定免責事由，與保險契約約定之「除外事
項」無涉。㈢且保險人既依保險法第127條「已在疾病」不
負給付保險金額之責任，自毋庸依同法第51條第1項證明該
疾病為要保人於訂約時即已知悉，二條文之規範概念不同，
不容互相混淆等語置辯。故聲明求為：原告之訴駁回。
三、本件原告主張前開之事實，業據提出甲○○○○○保險單、
高雄榮民總醫院診斷證明書、出院病歷摘要、醫療費用收據
及財團法人保險事業發展中心保險申訴調解委員會調處結果
執告書等件為證，被告則以前揭情詞置辯。兩造就原告係罹
患先天性心臟病一節均不爭執，且經本院依職權向高雄榮民
總醫院查詢原告確係罹患先天性心臟病，亦有高雄榮民總醫
院函覆表在卷可稽，足認原告所患確屬先天性疾病。兩造所
爭執者在於就「先天性疾病」是否應依保險契約予以理賠，
茲論述如下。
四、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第
一百二十七條定有明文。又依兩造間系爭「三商美邦新住院
醫療保險附約」第二條之約定「疾病：係指被保險人自本附
約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」；「三商美邦日
額型住院醫療終身建康保險附約」第二條第二款之約定「疾
病：係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」；「
三商美邦手術醫療終身建康保險附約」第二條第二款之約定
「疾病：係指被保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」
。查本件原告之前揭病症，係屬於「先天性之疾病」，所謂
「先天性疾病」乃指自然人於出生時即同時發生之疾症，其
病史溯及出生時即已存在，而原告係於00年0月00日出生，
此時即存有該等病症，嗣至92年3月29日始由要保人乙○○
以原告為被保險人向被告投保（保單號碼000000000000號）
並附加「三商美邦新住院醫療保險附約」、「三商美邦日額
型住院醫療終身建康保險附約」、「三商美邦手術醫療終身
建康保險附約」之醫療險附約，則原告於投保時即已存在前
揭病症，自非「被保險人自本附約生效日（或復效日）起所
發生之疾病。」，依前揭規定及說明，自不在系爭保險契約
所應由被告給付保險金之範圍。是以，被告拒絕給付原告本
案請求之保險金，為有理由。
五、至原告雖援引保險法第五十一條第一項：「保險契約訂立時
，保險標的之危險已發生或已消滅者，其契約無效。但為當
事人雙方所不知者，不在此限。」之規定，主張被告應給付
保險金等語。惟查，該條文係指要保人與保險人間，就契約
是否無效，繫於保險契約訂立時，保險標的之危險是否已發
生或已消滅者而言，而本件被告並不爭執系爭保險契約仍屬
有效，僅係爭執原告之「先天性疾病」，是否屬於「被保險
人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病。」、「被
保險人自本附約生效日起所發生之疾病。」、「被保險人自
本附約生效日起所發生之疾病」而已，是尚難依此條文認定
被告就原告「先天性疾病」，負有給付保險金之義務。
六、從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付保險金
12萬元，及自96年7月3日起至清償日止，按週年利率百分之
5計算之利息，即非有據，應予駁回。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 9 月 21 日
潮州簡易庭法 官 王致傑
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 96 年 9 月 21 日
書記官 唐明煌