臺灣桃園地方法院民事簡易判決 99年度壢保險簡字第19號
原 告 劉心城
法定代理人 劉博文
于 勤美
訴訟代理人 劉師婷 律師
複 代理人 林垕君 律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 鄭雅玲
陳怡君
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國100年1月14
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾貳萬柒仟元，及自民國九十九年九月
十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被告應給付原告新臺幣肆萬貳仟元，及自民國九十九年十一月三
日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟柒佰柒拾元由被告負擔。
本判決得假執行；但被告以新台幣壹拾陸萬玖仟元預供擔保後，
得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之
基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被
告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條
第1項第2款、第3款、第7款分別定有明文。查本件原告
原起訴聲明為被告應給付告新臺幣（下同）14萬2,000元，
及自民國99年2月22日起至清償日止，按年息10％計算之利
息。嗣於訴訟中經減縮及擴張，末原告於100年1月14日言
詞辯論時將聲明變更為㈠被告應給付原告12萬7,000元，及
自99年2月22日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之
利息。㈡被告應給付原告4萬2,000元，及自99年10月13日
民事準備（二）暨擴張聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，
週年利率百分之10計算之利息，核其變更係基於同一保險契
約之基礎事實，所為減縮或擴張應受判決事項之聲明，且無
礙於被告之防禦及訴訟之終結，揆諸前揭規定，自應准許。
貳、實體部分
一、原告主張：原告於民國97年7月8日向被告投保「長安安康
終身壽險」保險契約及「安心住院保險附約」。原告於98年
11年16日因第一型糖尿病併酮酸毒症至林口長庚紀念醫院急
診，Hb-Alc檢驗值達12.7，確診為第一型（胰島素依賴症、
幼年型）糖尿病，須終身穩定（及時）注射胰島素並定時監
測血糖，遂於99年1月26日在醫生建議下住院裝設胰島素幫
浦（即人工胰臟），支出胰島素幫浦及相關耗材之材料費共
計18萬7,000元，嗣99年2月23日原告再度住院自費更換購
買胰島素幫浦相關耗材，支出材料費4萬2,000元，是被告
應依約於每次10萬元額度核付保險金，扣除被告已給付之1
萬5,000元，被告應給付12萬7,000元。惟原告每半年須住
院一次更換胰島素幫浦耗材，故於99年7月9日再次住院支
出4萬2,000元胰島素幫浦材料費，被告應再依約給付4萬
2,000元，爰依約提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原
告12萬7,000元，及自99年2月22日起至清償日止，按週年
利率百分之10計算之利息。㈡被告應給付原告4萬2,000元
，及自99年10月13日民事民事準備（二）暨擴張聲明狀繕本
送達翌日起至清償日止，週年利率百分之10計算之利息。
二、被告則以：系爭附約第12條第1項第6款所稱「普通材料」
，係指全民健康保險（下稱健保）就「一般材料」部分給付
而由病患自行負擔之部分。健保所給付之「一般材料」，是
指民眾在就醫治療過程中所需的敷料、一般縫合線、刀片、
外用消毒藥劑、生理食鹽水、導尿管、鼻胃管等。本件胰島
素幫浦及所更換之相關耗材為健保不給付之項目，即非系爭
條款所約訂之「普通材料」，且胰島素幫浦因費用昂貴未普
遍使用，不符合「普通材料」之「普通」的定義，並係病患
帶回加使用之設備，非在住院期間內因醫療所必須使用者，
故不符合系爭條款之要件。原告主張胰島素幫浦是「普通材
料」，係就其主張有利於己之事實，應負舉證之責。另原告
就擴張訴之聲明請求4萬2,000元，及以訴狀繕本送達第16
日起，按週年利率百分之10計算之利息部分，與系爭附約第
19條第2項不合等語置辯。並聲明：㈠駁回原告之訴。㈡如
受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件依民事訴訟法第270條之1第1項第3款、第271條之
1規定，整理並協議簡化爭點及不爭執事項後，兩造依協議
簡化之爭點為主張及辯論，依同法第270條之1第3項之規
定，本院僅須就兩造協議簡化之爭點為審究（見本院卷第15
頁）。
（一）兩造不爭執之事項：
兩造簽有新光安心住院保險附約（下稱系爭附約），於00
年0月0日生效，約定原告每次住院在該附約第12條承保
項目內，最高每次住院可核銷10萬元以下住院費用。
（二）兩造爭執之事項：
1.原告主張之胰島素幫浦及其耗材費用是否可解釋在系爭附
約約定「普通材料費」之範圍？
2.依契約約定給付之範圍是否須為住院治療所需，方為給付
？如是，則安裝胰島素幫浦及相關耗材是否為住院治療需
要？
四、本院得心證之理由：
（一）被告抗辯原告應舉證證明胰島素幫浦及其耗材是否為系爭
附約第12條「醫院各項雜費及外科手術費用保險金之給付
」下第1項第6款所稱之「普通材料」。然證明係指事實
之有無，至於胰島素幫浦及其耗材是否為「普通材料」，
非關舉證責任，而是保險契約之解釋。本件，被告認依一
般通常解釋並輔以國語辭典將「普通」定義為「通常、一
般」，而認「普通材料」等同健保局給付之「一般材料」
。惟查「一般材料」為健保局完全給付之項目並有其例示
之定義，有被告所提被證六、七常見醫療院所要求自費之
醫療項目資料附卷為證，然兩造系爭附約就「普通材料」
並無任何定義，亦未約定援用健保給付項目「一般材料」
之定義，是兩造系爭附約約定之「普通材料」是否等同健
保給付項目「一般材料」之解釋即非無疑。依目的性解釋
，「一般材料」之費用既為健保局所完全支付已如前述，
則被告給付系爭附約「普通材料費」之約定即失義意，是
被告所辯系爭附約約定之「普通材料」等同於健保給付項
目之「一般材料」實難採認。另被告認系爭附約之「普通
材料費」係核用於健保部分給付，其餘由病患自行負擔之
「一般材料費」部分，並以附卷之被證八健保部分給付醫
療材料費用網頁資料為據，惟依被告所提被證八所謂之「
部分給付」係指對新醫療材料並非「一般材料」，且該資
料亦無法推得系爭附約「普通材料」解釋上等同健保給付
項目「一般材料」之定義。又被告認胰島素幫浦為新興之
醫療器材，費用昂貴且健保局不給付，第一型糖尿病患亦
不多見選用，既未普遍使用故不符合普通材料中「普通」
的定義，惟醫療材料之價格及使用之多寡，難認即為判斷
及解釋是否為系爭附約約定之「普通材料」之依據。從而
，系爭附約未約定「普通材料費」之定義，更未約定系爭
附約之解釋應依循健保局所定之標準，是被告逕認「普通
材料」為健保給付項目之「一般材料」，委無可採。
（二）按系爭附約之解釋，應探求附約當事人之真意，不得拘泥
於所用得文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為
原則，系爭附約第1條訂有明文。查，系爭附約第12條僅
概括例示「普通材料費」，並未明文揭示「普通材料費」
之舉體內容，亦未列舉排除項目，針對「普通材料費」之
解釋倘有疑義。而探求附約當事人締約之真意，系爭附約
名為「新光人壽『安心住院』保險附約條款」，依系爭附
約第8條及第10條之約定，其保險之目的在於使被保險人
因「疾病」或「意外傷害事故」「住院」診療時，能獲得
保險金之理賠，而其中第12條「『醫院各項雜費』及外科
手術費用保險金之給付」則約定：「被保險人在本附約有
效期間內因第十條之約定而以全民健康保險對象身份住院
診療時，本公司按被保人住院期間內所發生，且全民健康
保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之下例各項費用」即明確約定該項目之給付目的係要
補足依系爭附約第10條住院診療時健保所不給付或被保險
人須部分負擔之費用，而使醫療保險完整。其中就手術費
用部分，該約定尚以第1項第17款約定「其他外科手術費
用（含未住院之門診手術費用，但每一次門診手術費用最
高給付限額為新臺幣壹萬元）」包含了所有的手術費用，
益可推知系爭附約就是要盡量補足被保險人以全民健康保
險對象身份住院診療時，健保給付不足之費用，而得到完
整之保障，否則既有健保，何必再額外另為保險，是就住
院期間之材料費自亦應基於同一目的為解釋。另外就風險
管理部分，該保單已就住院診療之費用依投保之金額設定
了上限，而本件依原告所保之金額每次住院理賠費用之上
限為10萬元，是可認被告公司已就住院診療之費用經其精
算設定了賠償之上限，以控制原契約成立時被告未預期之
風險。綜上，系爭附約「普通材料費」之解釋自應以被保
險人以全民健康保險對象身份住院診療時所發生每次總額
十萬元以下之所有材料費用，以補足健保所未給付之住院
診療費用，使被保險人之醫療保險完整，而本件原告所請
求之胰島素幫浦及其耗材費用，皆是原告於住院期間經醫
院診療確實有必要之醫療費用，且屬健保不給付之範圍，
全完符合系爭附約之保險目的，是胰島素幫浦及其耗材費
用解釋上即應認屬「普通材料」，另就長庚紀念醫院所開
立之費用收據，亦將上開款項列為「材料費」，有原證7
林口長庚紀念醫院費用收據在卷可考，益見本件原告所請
求之胰島素幫浦及其耗材費得解釋為系爭附約之「普通材
料費」。至被告尚抗辯胰島素幫浦是「裝置」，非「材料
」，惟系爭附約就所謂「普通材料」並無定義已如前述，
則「裝置」亦非不可解釋屬系爭附約約定之「普通材料」
，且依系爭附約第1條解釋系爭附約應探求當事人真意，
依系爭附約保險之目的為解釋，不得拘泥於所用得文字，
是被告要求解釋上必須是「普通」、「材料」或是健保所
給付之「一般材料」方才理賠，如文字上非材料或非一般
、普通即不為給付，實有拘泥文字轉失真意之嫌。又依系
爭附約之約定，就系爭附約如有疑義，應作有利於被保險
人之解釋，則本件更應認胰島素幫浦及其耗材費用屬「普
通材料」。末查，其他保險公司就類似之保約於類似之項
目就胰島素幫浦及其耗材費皆有以材料費或雜費而給付保
險費之實務案例，如訴外人南山人壽保險股份有限公司之
「南山住院醫療保險附約」第16條「醫院各項雜費及外科
手術費用保險金」，雖該附約第16條下無任保關於材料費
或裝置費之例示項目，而南山人壽保險股份有限公司仍直
接以該附約第16條條名之「醫院各項雜費」給付保費，有
原告提出之原證20南山人壽保險股份有限公司保險金理賠
通知書、南山住院醫療保險附約附卷可考。訴外人中國人
壽保險股份有限公司之「高額住院醫療保險附約保單條款
」第7條第1項第2款「住院醫療費用保險金」，該款下
亦無任保關於材料費或裝置費之例示項目，而中國人壽保
險股份有限公司亦給付保費，有原告提出之原證21匯款紀
錄及南山人壽保險股份有限公司高額住院醫療保險附約保
單條款在卷足查。訴外人美商喬治亞人壽股份有限公司之
「喬治亞住院醫療保險附約條款」第6條保險範圍第1項
第4款「雜費」，該款下亦無任保關於材料費或裝置費之
例示項目，該保險公司亦以「雜費保險金」給付保險費，
有原證22喬治亞住院醫療保險附約條款、保險給付通知書
附卷可稽，益證上開胰島素幫浦及其耗材之費用於業界間
解釋屬住院之雜費或材料費而依約為給付，多有案例；而
本件原告請求依據之約定亦稱「醫院各項雜費」，其下尚
有普通材料費之例示給付約定，自應認上開胰島素幫浦及
其耗材之費用屬「普通材料費」或直接認屬「醫院各項雜
費」而應予理賠。
（三）次按「被保險人在本附約有效期間內因第十條之約定而以
全民健康保險之保險對象身份住院診療時，…核付。」系
爭附約第12條第1項訂有明文。原告於99年1月26日、同
年2月23日住院裝設胰島素幫浦及更換相關耗材，為兩造
所不爭執，惟上開行為是否必要為被告所否認，並抗辯上
開行為可在家自行裝設使用云云。惟查，原告於98年11月
16日因第一型糖尿病併酮酸中毒住院，經靜脈輸液及胰島
素注射後，於同年11月23日出院，復於99年1月26日至同
年1月30日止，因裝設連續性血糖監測儀器、監測功效及
相關耗材更換（即胰島及其耗材）素幫浦等因素分別於同
年2月23日至2月24日及7月8日至7月9日等期間住院
治療，歷次住院均應有其必要性，經長庚醫療財團法人林
口紀念醫院於99年12月29日以(99)長庚院法字第1387號函
文回覆之。且依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年
12月24日（九九）長庚院法字第1239號函覆：「臨床上，
胰島素幫浦屬侵入性治療，通常須建議入住醫療機構裝設
及更換」及同院99年12月29日（九九）長庚院法字第1387
號函覆：「… 劉心城君 …其罹患之第一型糖尿病，醫學上
現仍無完全治癒之方法，僅能以飲食控制、皮下注射胰島
素及定期檢驗血糖等方式控制，以避免或延緩慢性之併發
症發生，且臨床裝設胰島素幫浦之程序，需要醫護人員完
整給予衛教，包括埋針方式及飲食的代換原則，故一般會
建議安排住院施作，以達其功效，基此， 劉君 歷次住院均
應有其必要性。…」可知，原告裝設胰島素幫浦及更換其
耗材係於住院中進行，且有其必要性，故原告裝設胰島素
幫浦及更換耗材確係須於住院治療所需，而合於系爭附約
第12條定1項所規定，是被告上開所辯無足採。從而，原
告主張胰島素幫浦及其耗材為普通材料而屬系爭附約給付
範圍，自屬可採，其請求之金額，於法洵屬正當，應予准
許。
五、再按給付有確定期限者，債務人自屆滿時起，負遲延責任，
，遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定
利率計算之遲延利息，但約定利率較高者，仍從其約訂利率
，民法第229條第1項、第233條第1項前段分別有明文規
定。另按「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾
期本公司應按年利一分加計利息給付」，系爭附約第19條第
2項訂有明文。本件原告向被告請求胰島素幫浦、耗材之費
用及遲延利息，被告否認利息起算之時間，而原告惟未舉證
被告何時收齊相關文件交付被告以實其說，是原告主張之息
利起算時點難認可採，然被告因本案審理及閱卷知悉相關文
件及請求之存在，是其應於被告知悉時十五日後負遲延責任
，就原告聲明第1項12萬7,000元費用之請求及相關單據已
附於起訴狀，而該訴狀被告於99年8月31日受合法送達，有
臺灣桃園地方法院中壢簡易庭送達證明在卷可考，是該部分
之利息自應該日15日後即99年9月16日起算；另原告聲明第
2項4萬2,000元之請求及相關單據附於原告99年10月13日
之民事準備（二）暨擴張聲明狀，該聲明狀雖無送達證書可
考何時送達於被告，惟被告99年10月18日之民事辯論意旨續
暨聲請調查證據狀已就該部分之內容為答辯，可認被告最遲
於該日即已知悉原告之請求，自應以99年10月18日之15日後
即99年11月3日起算此部分之利息，從而，原告請求：㈠被
告給付原告12萬7,000元，及自99年9月16日起至清償日止
，按週年利率百分之10計算之利息；㈡被告給付原告4萬2,
000元，及自99年11月3日起至清償日止，按週年利率百分
之10計算之利息，為有理由，應予准許，逾此所為請求，為
無理由，應予駁回。
六、本件判決事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判
決結果無影響，爰不另一一論述。
七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣
告假執行。被告 陳明 願供擔保請准宣告免予假執行，經核並
無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國100年1月27日
中壢簡易庭法官王詩銘
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國100年1月27日
書記官薛福山