裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第2025號判決
裁判日期：民國97年01月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02025號原告甲○○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年3月30日勞訴字第0960002408號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣聖由電機企業有限公司被保險人甲○○○即原告以於民國（下同）88年11月3日上班途中受傷致「右鎖骨骨折」，前已申領88年11月6日至89年5月3日期間共180日職業傷害傷病給付，嗣以同一傷病未癒繼續申請89年5月4日至95年
6月16日期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以前所核發之給付已敷需求，另其於95年6月5日住院拔除鋼板，乃於95年7月10日以保給簡字第021117639號函核定所請傷病給付自95年6月5日核付至95年6月16日共12日，餘所請期間傷病給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會於96年1月2日以95保監審字第3041號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)並請求被告核給職業傷害給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之陳述及爭點：
一、兩造之爭點：被保險人因「右鎖骨骨折」所引發之職業傷害，於受傷逾180日後，被保險人是否仍不能從事工作？
二、原告主張之理由：勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業傷病不能工作，以致未能取得原有薪資，．．．所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。另按證據法則主張事實須具備正面、積極直接證據，證明其主張真實為事實，倘未具積極證據，依推理推斷之佐證不得主張真實為事實，被告按專業醫理見解認定3個月即可恢復工作能力之推理主張，倘被保險人可恢復工作，何須於上開傷病期間診療33次。據寬凡中醫診所開立傷病診斷書證明該病灶誠屬：右鎖骨骨折後遺症引發酸痛無力致右肩臂疼痛，無法提重，應繼續治療，換言之，僅能從事輕便工作，致收入短少，未能取得原有薪資期間被保險人所從事工作電機行業重勞力工作，右鎖骨合併病灶引發右肩臂酸疼痛，夜夜難眠，為療養傷病復原，長期請假休息，迄今仍未痊癒，未能依法取得職災傷病補償，難謂有理，應酌量比例原則，適量補償。
三、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師審定者。」亦有行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保三字第0022720號函釋可資參照。
(二)原告雖訴稱目前仍未痊癒無法工作，應重新審核以維護被保險人權益等語。惟查原告不服被告之核定，申請審議時被告為求慎重，經洽調原告就診之醫療院所病歷資料，併同全卷送請專科醫師審查，據醫理見解：「⑴ 劉蔡 女士右鎖骨骨折於88年11月3日手術內固定，於88年11月13日出院後，曾於88年11月15日、88年12月18日及89年12月26日複診3次均無任何合併症或併發症之記載，亦無不能工作之病情記載。⑵依醫理而言，鎖骨骨折手術內固定後，3個月應即可恢復常態工作。⑶其90年6月26日是因『左橈骨骨折』就診，與88年11月3日之右鎖骨骨折無關。⑷綜上所述，無再給付之依據，前次給付應已敷需求。」另本件復經監理會送其特約專科醫師審查，審查意見：「一般鎖骨骨折約3個月可癒合，而申請人鎖骨骨折術後順利，無併發症，勞工保險局原核付
6個月傷病給付已屬從寬認定，另該局核付申請人拔釘之12日傷病給付亦為合理。」本件既經被告及監理會共2位特約專科醫師先後就原告上開期間就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認被告給付192日傷病給付已敷療養需求，被告所為處分於法並無違誤。
理由
壹、本件應適用之法條及法理：
一、勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」
二、勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病『不能工作』，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，此所謂不能工作，應以客觀的診療事實及醫學專業認定，而非任由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其能否繼續工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否相關，自不能僅憑被保險人「主訴」疼痛而認定「無法從事工作」，行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保三字第0022920號函稱：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．。」，與前揭立法意旨無違，行政機關予以適用，自無不當。
三、勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」
四、勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
貳、本院之判斷：
一、被告所聘審查醫師就原告職業傷病「能否繼續從事工作」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按職業傷病於相當期間後，能否從事工作？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於職業傷病「能否繼續從事工作」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。
（三）前揭職業傷病能否繼續從事工作之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
四、原告因「右鎖骨骨折」所引發之職業傷害，於受傷逾180日後，已非不能從事工作：
（一）原告雖主張其「右鎖骨骨折」所引發之職業傷害，於受傷逾180日後仍影響工作云云，惟查個人工作能力、工作份量隨身體狀況，原有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。而勞工保險條例第33條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工作，若仍能工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍。
（二）本件據重仁骨科醫院以95年10月12日仁字167號函覆勞保局略以「1、查病患88年11月3日因右鎖骨骨折，住院手術治療，11月13日出院，至90年6月16日止門診治療10次。2、90年6月26日是因左橈骨骨折住院手術治療，與前述右鎖骨骨折無關。3、爾後直到95年5月29日才再門診，6月5日住院，拔除右鎖骨鋼板。」，經被告將原告之傷病診斷書及其於意凡中醫診所及重仁骨科醫院之病歷資料影本送請專科醫師審查，其意見認為：「⑴該員右鎖骨骨折，於88年11月3日手術內固定，於88年11月13日出院後，曾於88年11月15日、88年12月18日與89年12月26日複診3次，均無任何合併症或併發症之記載，亦無不能工作之病情記載。⑵依醫理而言，鎖骨骨折手術內固定後3個月應即可恢復常態工作。⑶醫院來函告知，該員90年6月26日是因『左橈骨骨折』就診，與88年11月3日之右鎖骨骨折無關。綜上所述，應無再給付之依據，且前次給付應已超敷需求。」，有審查意見表影本附原處分卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「一般鎖骨骨折約
3個月可癒合，本病人鎖骨骨折術後順利，無併發症，原核付6個月已為寬鬆足夠，勞保局另核付拔釘之12日亦已為合理。」，有該審查意見表附原審定卷可稽，其亦認原告醫師之見解正確，前揭二專業判斷均已檢附理由，本院即應予以尊重，原告主張其職業傷害逾180日後仍無法從事工作云云，尚不足採。
五、從而，被告以原告所患於治療3至6個月內可從事工作，前給付180日已敷需求，另其於95年6月5日至同月16日住院拔釘（此期間不可能從事工作），可再酌予給付，乃核定自95年6月5日至95年6月16日止再核付共12日之職業傷害傷病給付，餘所請傷病給付應不予給付，尚無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給職業傷害給付，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年1月9日
第二庭審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年1月9日
書記官簡信滇