裁判字號：最高行政法院108年上字第731號裁定
裁判日期：民國110年02月03日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院裁定108年度上字第731號上訴人佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院代表人 林欣榮 訴訟代理人 曾泰源 律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年5月30日臺北高等行政法院107年度訴字第690號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同法條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋，則應揭示該解釋之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、被上訴人於民國106年間為檔案分析時，發現各醫院申報「非向捐血中心、家屬或親友取血」之醫令（包括93015C、93016C、93017C、93018C、93022C）有異常之情形，疑有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款規定之「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」或第40條第1項第2款規定之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大」情事，爰擷取上訴人101年4月至106年3月申報上述醫令資料（主要申報93017C非向捐血中心、家屬或親友取血），請上訴人逐案說明，上訴人表示286個住院案「皆為經慈濟骨髓中心資料庫配對後，符合骨髓/幹細胞/淋巴等捐贈之個案，因是透過全國性資料庫所找出之健康捐贈者，與移植者為非親屬關係，亦非向捐血中心取血，故以93017C申報。」被上訴人審認上訴人明顯申報錯誤，研判上訴人係誤解全民健康保險醫療費用審查注意事項（下稱審查注意事項）及全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）之意旨，致比照申報錯誤，非故意多申報，爰依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第4款約定（按102年4月11日簽訂合約有效期間為102年3月1日起至105年2月29日止之合約列為第5款，惟105年5月18日簽訂合約有效期間為105年3月1日起至108年2月28日止之合約則列為第4款，下均以第4款稱之）及行政程序法第131條規定，追扣5年內申報93017C與93008C之醫令點數差額，每件2,900點，共1,697件，合計追扣4,921,300點，被上訴人並於106年6月9日以健保東字第1067374707號函知該院。嗣上訴人不服申請複核，被上訴人維持原議不予補付，並以106年10月19日健保東字第1067379621號函通知上訴人。上訴人不服遂向衛生福利部（下稱衛福部）申請爭議審議，嗣被上訴人審酌全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第5條第1項規定，同意改核補付原106年6月9日之前受理申報逾2年部分，即101年4月至104年5月間（受理日期104年6月8日以前）醫令總量計595件之差額，合計1,725,500點（93008C與93017C之差額每件2,900點），並於107年2月1日以健保東字第1077370953號函（下稱原核定）重新核定，逕予補付1,725,500點。
至衛福部則於107年3月26日以衛部爭字第1063407633號函檢送全民健康保險爭議審定書（下稱爭議審定）維持原核定。上訴人仍不服，遂就被上訴人未補付之差額點數部分提起本件給付訴訟，並聲明：被上訴人應補付上訴人3,195,800點健保醫療點數。經原審判決駁回上訴人之訴後，復提起本件上訴。
三、上訴人對原判決提起上訴，主張：上訴人已於原審提出客觀證據資料及相關說明以敘明上訴人確有進行「分離術白血球」醫療行為，即對志願捐贈者抽血之同時，透過血液分離機以「分離術白血球」取得濃厚白血球液，並從中分離、取得血液中之造血幹細胞，即令現今公佈之支付標準尚未納入「週邊血幹細胞收集及移植」項目，醫令代碼之設置顯未臻完備之情形下，上訴人就週邊血幹細胞之收集以「分離術白血球」項目申報健保點數並無違誤，是原判決認上訴人僅能以醫令代碼93008C項目申報容有誤會，不無認定事實未依證據而違反證據法則之違誤。復細究被上訴人公布支付標準之「醫療服務給付項目」，醫令代碼93008C與93017C均為「分離術白血球」項目，而以文義觀之，區別僅在於血品來源不同，前者「向捐血中心、家屬或親友取血」，後者則否，並未見有何「有償」或「無償」以及其他標準之區分，上訴人自無可能得知該二醫令代碼間有「無償血品」及「有償血品」或其他標準之差別，參照被上訴人89年8月30日健保醫字第89028029號函（下稱被上訴人89年8月30日函），支付標準所列「非向捐血中心、家屬或親友取血」項目之設置意義即係居於一「補充」地位，在臨床緊急狀態或捐血中心及親友無法供應血品時，而得透過「非捐血中心及親友取血」之方式進行相關醫療行為，並以該等醫令代碼為申報，而本件所涉情形即屬此例，更可證該等醫令代碼之設置誠與血品有償與否無關，原判決就該審查注意事項條文之解讀容有誤解，亦未能細究支付標準所訂各給付項目之規定及差別，而有違反證據法則之違背法令。再者，本件醫療行為雖係上述收集過程後階段之「周邊血幹細胞之收集」，然收集過程尚有基因配對之程序，並非逕向捐血中心取血，亦與一般捐、輸血有別，且上訴人確實係向與患者無親屬關係之捐贈者進行抽血，並以「分離術白血球」抽取出白血球濃厚液（內含有造血幹細胞及淋巴球等）後，再行收集其中之造血幹細胞，原判決逕認定上訴人之收集行為與一般捐血中心受贈血液之情形雷同，誠屬認定事實未依卷內證據，自有判決適用法則不當之違背法令。另就上述支付標準項目之差異以及如何解釋，原判決亦未命被上訴人就此提出相關證據資料以舉證之，亦有違反證據法則等情。雖以原判決違背法令為由，惟核其上訴理由，無非係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，所論斷：本件係上訴人為收集捐贈者之自體週邊血幹細胞而為捐贈者所為相關醫療服務，而週邊血幹細胞之收集並非支付標準所列項目，則上訴人本應依支付標準第一部總則第5點規定，就適用之類別已列款目中，按其最近似之各該編號項目所訂點數申報，即以審查注意事項第一部壹、㈡（內科審查注意事項）⒌規定：「週邊幹細胞的收集，申報分離術白血球（一次，相當於從3000c.c.血液分離出白血球濃厚液）向捐血中心、家屬或親友取血（93008C）原則上不得超過6次。進行周邊幹細胞輸注時，不可申報異體骨髓移植術（94201B）及自體骨髓移植術（94202B），可申報一般輸血（94001C）。」（下稱系爭條款，見原審卷第112頁），申報「分離術白血球」（一次，相當於從3000c.c.血液分離出白血球濃厚液）「向捐血中心、家屬或親友取血（93008C）」項目，且收集次數不得超過6次，系爭條款已明確規定此種情形應申報支付標準第二部「西醫」第二章「特定診療」第八節「輸血及骨髓移植」項目中之「93008C：分離術白血球（一次，相當於從3000c.c.血液分離出白血球濃厚液）向捐血中心、家屬或親友取血」，支付點數6,300點，但上訴人卻以非向捐血中心、家屬或親友取血為由而申報93017C，支付點數9,200點，自有未合。次以收集週邊血幹細胞前5天需要施打白血球生長激素（G-CSF），其作用是將骨髓內之造血幹細胞驅動至週邊血液中，而後利用血液分離術，進行1至2次之白血球分離術以收集造血幹細胞，可知週邊血幹細胞的收集僅是在過程中利用白血球分離術收集造血幹細胞，此與分離術白血球係從血液分離出白血球濃厚液之醫療行為難謂近似，上訴人自無從依支付標準第一部總則第5點規定，主張週邊血幹細胞之收集與分離術白血球之醫療行為相近，而應依93017C申報。繼核被上訴人89年8月30日函（見原審卷第79至81頁），並經被上訴人所屬東區業務組（前東區分局）89年9月20日健保東醫字第89006463號函（見原審卷第82至83頁）將上函意旨轉知其所管轄區域含上訴人在內之特約醫療院所，即已說明支付標準中各項「非向捐血中心、家屬或親友取血」項目係為臨床緊急狀況或捐血中心缺血時無血可用而訂定，其程序上較「向捐血中心、家屬或親友取血」繁複，成本自然較高，且除有被上訴人89年8月30日函所示之情形外，各特約醫療院所仍應以「向捐血中心、家屬或親友取血」為原則。又前揭支付標準關於分離術白血球（一次，相當於從3,000c.c.血液分離出白血球濃厚液）項目區分93008C（支付點數6,300點）及93017C（支付點數9,200點），形式上雖係以血品來源不同（是否向捐血中心、家屬或親友取向而有支付點數之差異，惟核其實際，應係考量「非向捐血中心、家屬或親友取血」較「向捐血中心、家屬或親友取血」之程序繁複、成本較高之因素。且本件上訴人自承其取血之對象，均為一般之志願捐贈者，其等固與病患間無任何親屬關係，上訴人亦非逕向捐血中心取血，然該志願捐贈者對上訴人所為之無償捐贈，核與一般向捐血中心志願捐贈血液之情形無異，僅受贈者分別為上訴人與捐血中心之差別而已，故系爭條款之規定依93008C向被上訴人申報，核屬妥適，是爭議審定維持追扣上訴人差額點數之原核定，於法無違等語，指摘其為不當，並就原判決已論斷所不採者，復執陳詞再為爭議，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第243條第2項所列各款之情形，難認對原判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。
四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國110年2月3日
最高行政法院第一庭
審判長法官侯東昇
法官王碧芳法官簡慧娟法官蔡紹良法官鍾啟煌以上正本證明與原本無異中華民國110年2月3日
書記官蔡宜婷