裁判字號：臺灣屏東地方法院105年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國107年08月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決105年度保險字第9號原告 林亞諪 即 林奕廷 訴訟代理人 陳雅娟 律師被告和泰產物保險股份有限公司法定代理人 鄭林 經訴訟代理人 方建閔
郭書瑞 郭建和 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國107年8月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分本件被告蘇黎世產物保險股份有限公司（下稱蘇黎世保險公司）於民國106年3月1日因經營權異動更名為和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產物保險公司），原蘇黎世保險公司之權利義務均由被告和泰產物保險公司繼受，並經被告和泰產物保險公司具狀聲明承受訴訟在卷可證（本院卷第18
5頁），經核無不合，應予准許。
貳、實體部分
一、原告主張：
㈠、原告於民國103年4月30日與被告蘇黎世產物保險股份有限公司簽訂「輕鬆保專案」傷害保險契約（下稱系爭保險契約），依系爭保險單所載，意外身故或殘廢保險金為新臺幣（下同）2,000,000元，有個人責任保險單及契約條款可證。原告於104年2月間騎乘機車摔倒，其後常有腰痛之情形，初始於屏東怡禾診所就診，未見改善，乃於10
4年7月7日、7月15日及105年1月5日於屏東國仁醫院就診，經醫師診斷有第五腰椎腰弓陳舊性骨折併第五腰椎脊椎滑脫症，有國仁醫院診斷證明書可證。原告因腰椎外傷性骨折合併滑脫之傷害於104年8月5日至義大醫院住院，於同年8月6日接受腰椎手術，行腰椎椎內固定、移除椎板及椎間盤、融合手術，於同年8月12日出院。原告之病情只適合輕便工作，有義大醫院診斷證明書可證。
㈡、原告以此向被告聲請理賠，主張依前開個人責任保險條款殘廢程度與保險給付表所載，其中項目1神經障害部分「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，給付比例為40％。及項目7「軀幹」脊柱運動傷害「脊柱永久遺存顯著運動障害者」給付比例為40％。原告認為依義大醫院之診斷證明書認為中樞神經系統機能及「脊柱永久遺存顯著運動障害者」有遺存障害，勞動力較一般明顯低下，依前開殘廢程度及保險金給付表，被告應給付保險金額2,000,000元之40％即800,000元予原告，經被告於105年1月5日以（105）理字第004號函回復原告，認為原告之情形不符合系爭保險契約殘廢程度及保險金給付表，拒絕理賠。
㈢、被告就原告住院手術部分，除給付78,000元外，就800,00
0元部分則拒絕給付，基於兩造間保險契約，原告自得向被告請求給付800,000元等語。並聲明：
⒈被告應給付原告800,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起
至清償日止，按週年利率5％計算之利息；⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠、原告依系爭保險契約附表第1-1-4項神經障害部分「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者」請求被告給付殘廢保險金並無理由。查原告所提之義大醫院診斷書中所載，依病情須從事輕便工作原因應係受腰椎、椎內固定融合手術後康復過程之醫囑，並非終身只能從事輕便工作，且診斷書亦未提到原告中樞神經有受損而存有障害。而原告所受之內固定融合手術部位係第五腰椎與第一薦椎間，依據人體構造，中樞神經範圍自腦向下延伸到腰椎第一節，至多到腰椎第二節，則原告受傷部位為腰椎第五節當無中樞神經受損可能性，是原告依據系爭契約附表第1-1-4項請求給付殘廢保險金要屬無據。
㈡、原告依據系爭契約條款附表第7-1-1項「脊柱永久遺存顯著運動障害者」請求給付殘廢保險金應無理由。查該項目於系爭保險契約條款附表註釋7係指「頸柱完全強直或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」。被告經詢問顧問醫師，其表示原告患部二節椎體間關節活動角度正常為15度，而針對原告受內固定融合手術情況亦說明僅會影響第五腰椎及第一薦椎間活動角度，原告脊柱其餘椎體仍可正常活動，無造成脊椎無法彎曲之可能。如此即不可能達原告所謂其傷情符合「胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，二種運動喪失生理運動範圍二分之一」之程度，此已明顯違反醫學常理不符障礙標準。另被告向原告就診之義大醫院函詢原告傷情細節，義大醫院回覆原告就醫診療結果摘錄報告，其中被告向原告主治醫師 王國瑋 詢問依診斷證明書記載目前胸腰椎前後屈、左右屈、左右迴旋活動角度為10度，此為主動亦或是被動活動度數？其回函表示為「主動角度」，而此處之主、被動係指醫生判斷病患活動角度之診斷方式；若是由病患自己施力可達到的關節活動度，此為主動活動角度；反之被動活動角度係指以外力可以使關節達到的活動度。本案原告係接受主動活動角度方式測試，角度範圍繫於原告內心主觀認定，被告認為該測試結果實有爭議，且原告僅是固定腰椎第五節及薦椎第一節間之關節，其餘關節皆能正常活動，依醫學臨床經驗，不應產生脊柱之前後屈、左右屈、左右迴旋活動角度僅剩10度之結果。原告傷情尚不符系爭契約附表第
1-1-4項及第7-1-1巷殘廢等級至為顯然等語，資為抗辯。並聲明：
⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、認定之事實及爭點：
㈠、認定之事實：⒈原告於103年4月30日投保系爭保險，意外身故或殘廢保
險金為2,000,000元，且其中附加傷害保險之殘廢項目與保險金給付表項目1神經障害項次1-1-4部分「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」，給付比例為40％。及項目7「軀幹」脊柱運動傷害「脊柱永久遺存顯著運動障害者」，殘廢等級7，給付比例為40％。
⒉原告於104年2月間騎乘機車摔倒，原於屏東怡禾診所就
診，復於屏東國仁醫院就診，經醫師診斷有第五腰椎腰弓陳舊性骨折併第五腰椎脊椎滑脫症（國仁醫院105年1月
5日診斷證明書可考，見本院卷第15頁）；嗣經義大醫院診斷為腰椎外傷性骨折合併滑脫，並於104年8月6日在該院接受腰椎手術，行腰椎椎內固定、移除椎板及椎間盤、融合手術，於同年8月12日出院（義大醫院105年1月19日診斷證明書可佐，見本院卷第14頁）。
㈡、爭點：原告所情形是否符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作」？
四、本院得心證之理由：
㈠、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。即各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院48年台上字第887號、19年上字第2345號等判例要旨參照）。是以，兩造所訂系爭保險契約附加傷害保險第1條約定：「……本公司（即被告）就被保險人（即原告）於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡。本公司依照本附加保險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第3條「殘廢保險金的給付」約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第1條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（見本院卷第10頁）。故上述各該約定係本件殘廢保險金給付請求權發生之要件，依舉證責任分配原則，原告主張其發生系爭意外事故受傷，即應就其經治療後中樞神經系統機能及脊柱永久遺存顯著運動障害者有遺存障害，勞動力較一般明顯低下，符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第1-1-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之第7級殘廢等級，並就此意外事故與其殘廢有因果關係先負舉證責任。如原告已為適當之證明，被告即保險人欲否認其主張，自應更舉反證以實之，核先敘明。
㈡、原告係以：其因騎乘機車摔倒，受有第五腰椎腰弓陳舊性骨折併第五腰椎脊椎滑脫症，並因腰椎外傷性骨折合併滑脫之傷害於，經接受腰椎手術，行腰椎椎內固定、移除椎板及椎間盤、融合手術後，中樞神經系統機能及脊柱永久仍遺存顯著運動障害，勞動力較一般明顯低下，符合第七級殘廢等級云云。惟查：
⒈原告經義大醫院為脊椎外傷性骨折，並於104年8月6日
接受腰椎手術，行腰椎椎內固定、移除椎板及椎間盤、融合手術，經該院於105年1月19日開立診斷證明書，雖記載「後續門診追蹤治療，依病情只適用輕便工作」（見本院卷第14頁）。然經本院送高雄長庚醫院鑑定結果，原告所受前開手術，施術位置並非屬於中樞神經（有長庚醫院
106年1月11日（106）長庚院法字第8AA00000000號函在卷可查，見本院卷第16頁以下）。
⒉承上，原告雖於意外事故後受有傷害，並接受手術，然其
患部既非系爭保險契約附加傷害保險之殘廢項目與保險金給付表項目1神經障害項次1-1-4部分中所載之「中樞神經系統」，縱其終身僅能從事輕便工作，因其僅能從事輕便工作之理由並非「中樞神經系統」遺有障害，故原告情形並不符合本件系爭保險契約殘廢保險金給付要件。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付800,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率％計算之利息，為無理由，不應准許，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，應一併駁回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國107年8月31日
民事第三庭法官薛侑倫正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。本判決得上訴。
中華民國107年8月31日
書記官林銀雀