裁判字號：臺灣高雄地方法院101年醫易字第1號刑事判決
裁判日期：民國101年10月22日
裁判案由：業務過失傷害
臺灣高雄地方法院刑事判決101年度醫易字第1號公訴人臺灣高雄地方法院檢察署檢察官被告羅淑月選任辯護人汪紹銘律師上列被告因業務過失傷害案件，經檢察官提起公訴（100年度偵字第4235號），本院判決如下：
主文羅淑月無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告羅淑月任職財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）泌尿科膀胱機能檢查區技術員，從事醫事檢驗業務，並負責制訂高雄長庚醫院泌尿科技術員標準工作規範，為從事業務之人。因告訴人○○○前於高雄義守大學附設醫院進行身體檢查後，發現其PSA指數（前列腺特異抗原）值高達4.8，乃委請高雄長庚醫院泌尿科主任醫師○○○為其進行更深入之檢查，○○○遂安排告訴人於民國94年8月15日16時40分進行「直腸攝護腺切片」手術，並由被告協助○○○醫師執行前揭切片手術。告訴人於上開切片手術完成後，被告依據高雄長庚醫院泌尿科技術員標準工作規範規定，本應注意立即檢送標示完整之檢體容器至解剖病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認，竟疏未注意及此，將檢體隨意置放在一旁平台上，並未立即送至解剖病理科，致將告訴人之檢體盒與前一位作切片手術之病患 林進 登檢體盒相混洧，而在○○○之檢體盒貼上「○○○」之標籤，再送交該醫院解剖病理科醫師○○○作檢驗判讀。宋明澤遂出具病理組織檢查報告單給○○○，由○○○告知告訴人已罹患攝護腺癌。嗣告訴人攜帶高雄長庚醫院之相關資料，於95年1月28日，前往美國加州大學醫學中心看診，經該醫學中心根據高雄長庚醫院之相關資料，決定告訴人須作根除性攝護腺全切除手術，切除告訴人全部攝護腺及其附帶之尿道、膀胱頸部、貯精囊及輸精管等器官。告訴人於同年月31日遂進行前揭根除性攝護腺全切除手術，一週後，告訴人至上開醫學中心回診時，經告知其遭切除之攝護腺組織中，未發現任何癌細胞，告訴人遂從美國攜帶上開手術所切下之
1小片攝護腺組織，於95年2月23日至高雄長庚醫院作DNA比對鑑定，嗣電詢高雄長庚醫院結果，確認為檢體錯置，即告訴人之攝護腺針剌切片檢體與另一病患○○○之攝護腺針剌切片檢體錯置，至此告訴人方知因被告之業務過失，致其受有攝護腺及其附帶之尿道、膀胱頸部、貯精囊及輸精管等器官全遭切除之重傷害，因認被告涉犯刑法第284條第2項後段之業務過失致重傷害罪嫌。
二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪；犯罪事實，應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條、第
301條第1項分別定有明文。次按，認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然而無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即難遽採為不利被告之認定，最高法院著有76年臺上字第4986號判例可資參照。又依刑事訴訟法第161條第1項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院亦著有92年臺上字第128號判例可參。
三、對於證據能力之判斷
（一）按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159條第1項固定有明文。惟被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據，亦經刑事訴訟法第159條之1第2項規定甚明。本件證人○○○、○○○、○○○、○○○、○○○於檢察官偵查中所為之證述內容，業經渠等具結擔保其證詞之真實性，且經本院提示後，檢察官、被告及其辯護人對上開證詞之證據能力不爭執，而綜合本案全部卷證，並無發現顯不可信之情事，復與本案相關之待證事實具有關連性，依前揭刑事訴訟法第159條之1第2項規定，自應具有證據能力。又刑事訴訟法第158條之3所謂證人依法應具結而未具結者，其證言不得作為證據，係指檢察官或法官以「證人身分」傳喚被告以外之人（如證人、告發人、告訴人、被害人、共犯或共同被告）到庭作證，或到庭後轉換為「證人身分」為調查時，始應依法命於供前或供後具結，其陳述方得作為證據，故若非以「證人身分」訊問，即與「依法應具結」之要件不合，未命具結，純屬檢察官或法官調查證據職權之適法行使，當無違法可言（最高法院98年度台上字第663號判決意旨參照）。證人○○○、○○○於偵訊中以被告身分所為之陳述，依法不需具結，且依卷內所存證據，亦未顯示該等陳述有何顯不可信之情況，復與本案相關之待證事實具有關連性，依前揭說明，仍應具有證據能力。
（二）次按，除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，得為證據，刑事訴訟法第159條之4第2款定有明文。本案卷內之高雄長庚醫院病歷資料，係屬上開規定所稱之紀錄文書，且經本院提示後，檢察官、被告及其辯護人對該項證據之證據能力不爭執，是無顯不可信之情況，並與本案相關之待證事實具有關連性，依據上開規定，應具有證據能力。
（三）卷附之超音波相片，係本案發生過程中所產生之資料，係屬物證而非供述證據，不適用傳聞法則，且該項證據與被告本件犯行具有相當之關聯性，又非不法取得，自應具有證據能力。
（四）末按，被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前4條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第
159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之
5亦定有明文。本件作為證據使用之其他審判外陳述，未經檢察官、被告及其辯護人於本院審理過程中聲明異議，本院並審酌該等陳述作成時之情況正常，所取得過程並無瑕疵，且與本案相關之待證事實具有關連性，認適當作為證據，依前開刑事訴訟法第159條之5之規定，認上開陳述具有證據能力。
四、公訴意旨認被告涉犯前開罪嫌，無非係以被告之供述、告訴人之指訴、證人○○○、○○○、○○○之證述、證人○○○、○○○於95年8月29日所陳報之高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範、高雄長庚醫院98年12月15日函送之高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範、告訴人及○○○在高雄長庚醫院之病歷資料等為主要依據。訊據被告固不否認其有在高雄長庚醫院泌尿科膀胱機能檢查區擔任技術員職務，而於94年8月15日下午，係由其協助○○○醫師對告訴人及○○○進行「攝護腺針刺切片檢查」（即公訴意旨所稱之「直腸攝護腺切片」手術，下同），並將告訴人及○○○之切片檢體送至高雄長庚醫院解剖病理科進行檢驗判定。嗣檢剖病理科之醫師判讀告訴人與○○○上開檢體時，因渠2人檢體遭錯置，而誤判告訴人罹患攝護腺癌，告訴人乃前往美國加州大學醫學中心接受「根除性攝護腺全切除術」，致其全部攝護腺及其附帶之尿道、膀胱頸部、貯精囊及輸精管等器官遭切除等事實，然堅詞否認有何業務過失致重傷害犯行，辯稱：
94年8月15日下午，係由○○○先進行「攝護腺針刺切片檢查」，完成切片時，大約是下午4點左右，之後原本要馬上為告訴人進行「攝護腺針刺切片檢查」，但找不到告訴人，是請告訴人的介紹人○○○醫師幫忙找，才找到告訴人，而告訴人完成切片時，已經快要5點了。伊協助○○○進行「攝護腺針刺切片檢查」時，於○○○取下每個病患的檢體切片後，伊會先將檢體切片放在檢體紙上，再將之放到檢體瓶內，同時在標籤上記載病患姓名、病歷號碼、採檢部位及採檢日期、時間等事項，並馬上將標籤貼在檢體瓶上，不可能發生貼錯標籤的情形。至於送檢體到解剖病理科的部分，本件事發當時，院方並沒有規定要將檢體立即送驗，所以伊於完成檢體瓶之標示後，會先將檢體瓶放到膀胱機能檢查區旁超音波檢查室的平台上，上、下午各送1次檢體到解剖病理科，而本件伊是於94年8月15日當天快下班時，將告訴人及 林進登 的檢體一起送到解剖病理科。解剖病理科是1個完全開放的空間，事發當時也沒有嚴格的管理程序，而檢體送到該處後，需要另外進行病理編號，且要將檢體取出另行處理，伊認為應該是解剖病理科有環節出差錯，才會發生本件檢體錯置的情形等語。經查：
（一）被告自84年間起，即在高雄長庚醫院泌尿科擔任膀胱機能檢查區技術員職務，從事協助醫師進行泌尿內視鏡檢查及超音波檢查等事務，為從事醫事檢查業務之人。而告訴人因於高雄義守大學附設醫院進行身體檢查時，發現其PSA指數（前列腺特異抗原）過高，乃於94年8月15日下午，至高雄長庚醫院進行「攝護腺針刺切片檢查」，而由該院泌尿科○○○醫師為告訴人切片取得檢體，並由被告協助○○○醫師進行該一工作。於切片完成後，被告將告訴人及當日下午另一接受「攝護腺針刺切片檢查」病患○○○之切片檢體，送至高雄長庚醫院解剖病理科進行檢驗判定。嗣於高雄長庚醫院解剖病理科醫師進行切片檢體之判讀時，因告訴人與○○○之檢體遭錯置，致於告訴人實際上並未罹患攝護腺癌之情形下，仍由解剖病理科○○○醫師依據檢視切片檢體之結果，在告訴人之病理組織檢查報告單上，記載告訴人之切片檢體有Adenocarcinoma（腺癌）。告訴人獲悉檢查結果後，乃攜帶在高雄長庚醫院接受檢查之相關資料，於95年1月間前往美國加州大學醫學中心看診，經該醫學中心根據高雄長庚醫院之檢查資料，決定告訴人須接受「根除性攝護腺全切除術」作為治療方式，並於95年1月31日為告訴人進行手術，將告訴人全部攝護腺及其附帶之尿道、膀胱頸部、貯精囊及輸精管等器官予以切除。嗣因加州大學醫學中心發現告訴人遭切除之攝護腺組織，未有任何癌細胞，告訴人乃至高雄長庚醫院進行
DNA鑑定，因而發現其檢體與○○○之檢體遭錯置等事實，業據證人○○○（見偵1卷第8、9頁、偵2卷第23頁）、○○○（見偵1卷第108頁、偵3卷第123、124頁）於偵訊中陳述明確，並有本件刑事告訴狀（見偵1卷第
1、2頁）、證人○○○、○○○因本事件遭告訴人提告而出具之答辯狀（見偵1卷第11至14頁）、病患姓名載為「○○○」之高雄長庚醫院病理組織檢查報告單（見偵1卷第3頁、第124至126頁）、病患姓名載為「○○○」之高雄長庚醫院病理組織檢查報告單（見偵1卷第5頁、第57頁背面至第59頁）、○○○在高雄長庚醫院就診之病歷資料（見偵1卷第47至107頁）、告訴人在高雄長庚醫院就診之病歷資料（見偵1卷第127至132頁）、DNA鑑定報告（見偵1卷第4頁背面）在卷可稽，復為被告所不否認，自堪認定。
（二）本件事發當時，高雄長庚醫院「攝護腺針刺切片檢查」之過程，係先由泌尿科醫師（在本案中為○○○）在超音波儀器之輔助下，以切片槍穿刺取出攝護腺檢體10片，其中左側周圍區、右側周圍區各4片，而左側移行區、右側移行區各1片。取出之後，由技術員（在本案中為被告）將檢體依取出部位放在檢體紙（濾紙）上，再分別置入4個裝有福馬林之檢體瓶內，並在檢體瓶貼上載有病患姓名等資料之標籤，嗣將檢體瓶連同病理組織檢查委託單，送至該院解剖病理科之檢體處理室。而檢體處理室之收件人員（即解剖助理，在本案中為 劉銘傳 ）收到各科送來之檢體及病理組織檢查委託單後，會先將病理組織檢查委託單抽出，送交科務室進行病理編號，待編號完成後，由收件人員（解剖助理）將貼有病理編號貼紙之病理組織檢查委託單取回，再連同檢體送與檢體處理室之醫事助理。而醫事助理則負責將檢體瓶內之檢體取出製作蠟塊，完成後，將蠟塊放入包埋盒，並在包埋盒寫上病理編號（此後含下述之玻片，除病理編號外，不會再記載其他事項），送交切片室，再由切片室製作玻片、在玻片上記載病理編號，嗣連同病理組織檢查委託單交與解剖病理科之醫師進行判讀，再予製作病理組織檢查報告單等情，經被告於偵訊及本院審理中（見偵2卷第28、29頁、偵3卷第16至18頁、本院1卷第39頁、本院2卷第167頁背面）、證人○○○於偵訊中（見偵1卷第108頁）、證人○○○（見偵2卷第49頁、本院2卷第83頁）、○○○（見偵2卷第18頁背面、第47頁、本院2卷第87、88頁）、證人即高雄長庚醫院解剖病理科主任○○○（見偵2卷第18頁背面、第19頁、本院2卷第154頁背面至第157頁）、證人即高雄長庚醫院解剖病理科組長○○○（見偵1卷134頁背面、第135頁、偵2卷第41頁、本院2卷第157頁背面至第159頁）、證人即高雄長庚醫院解剖病理科醫事助理○○○（見偵2卷第51頁、本院2卷第159頁背面至第161頁）、○○○（見偵2卷第51頁、本院2卷第161頁背面至第163頁）於偵訊及本院審理中，分別 陳明 在卷，並有證人○○○、○○○之答辯狀（見偵1卷第11至14頁）、高雄長庚醫院解剖病理科檢體處理室作業流程（見偵1卷第110頁背面至第113頁、第115頁背面至第118頁）、被告陳報之高雄長庚醫院泌尿科「攝護腺針刺切片檢查」作業流程說明（見本院2卷第9至18頁）附卷足按，堪以認定。而本件告訴人在高雄長庚醫院進行「攝護腺針刺切片檢查」，因該院於檢查過程中發生檢體錯置情形，致告訴人遭誤判罹患攝護腺癌，進而接受手術切除前揭器官，則高雄長庚醫院人員執行告訴人「攝護腺針刺切片檢查」之過程，必然存有過失，並導致告訴人受有前揭傷害。準此，本件被告是否有公訴意旨所指之犯行，其判斷重點即為，依本案卷內所存事證，能否證明上開檢體錯置之結果，確係於被告將檢體裝瓶、貼標籤、送至檢體處理室之過程中發生疏誤所致，或係尚存有其他合理之懷疑，得認可能係於高雄長庚醫院解剖病理科收受告訴人及○○○之檢體後，方發生本件檢體錯置情形。
（三）公訴意旨雖依據證人○○○及○○○於95年8月29日所陳報之高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範（94年9月第4次修訂版本）之注意事項中記載：「登錄技術員應立即將標示完整之檢體容器、病理委託單及登記本送解剖病理科」、「將標示完整之檢體容器及病理委託單交付解剖病理科收件人員點收確認」（見偵1卷第14頁背面至第15頁），而認被告依據該等規定，有「立即檢送標示完整之檢體容器至病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認」之注意義務，而被告卻未立即將告訴人之檢體送至解剖病理科，故其就此有所過失。惟查：
１、本件案發之時間為94年8月15日，而上開工作規範則記載係於94年9月間修訂，是於本件案發當時，高雄長庚醫院泌尿科是否確有前述「登錄技術員應立即將標示完整之檢體容器、病理委託單及登記本送解剖病理科」、「將標示完整之檢體容器及病理委託單交付解剖病理科收件人員點收確認」之工作規範？已非無疑。而本件公訴意旨就此亦係謂：「『應立即將標示完整之檢體容器及病理委託單及登記本送解剖病理科』之注意事項，早在本件檢體送驗日即94年8月15日時，即『有可能』已在該院泌尿科技術員工作規範內有所規定」（見起訴書第2、3頁），同未能確認於本件事發當時，高雄長庚醫院泌尿科已經存有前揭規範，更徵難以遽為不利於被告之認定。
２、本案偵查過程中，除證人○○○及○○○於95年8月29日所陳報之高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範外，高雄長庚醫院亦曾依據承辦檢察官之要求，以98年12月15日（98）長庚院高字第894032號函檢送該院泌尿科歷來之技術員工作規範。然高雄長庚醫院所檢送之工作規範中，關於94年9月間修訂者，係記載為「第3次」修訂，且針對技術員將檢體瓶送交解剖病理科之工作規範內容，係記載「技術員將標示完整之檢體容器及病理委託單送解剖病理科，檢體置放平台處」（見偵3卷第43頁、第58頁背面），無論於規範內容、94年9月間係進行第3次或第4次修訂等情，均與證人○○○及○○○於95年8月29日所陳報者不同；另關於「登錄技術員應立即將標示完整之檢體容器及病理委託單及登記本送解剖病理科」、「將標示完整之檢體容器及病理委託單交付解剖病理科收件人員點收確認」等工作規範內容，於高雄長庚醫院檢送之泌尿科技術員工作規範中，則出現於95年3月之第4次修訂版本（見偵3卷第60頁、第75頁背面）；加以被告於偵訊中，又自承其有參與高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範之修訂（見偵
3卷第127頁）。公訴意旨因而認：「被告於本件檢體錯置之事發生後，為避免相關責任之追究，擅自將原始之第
1、2、3版本加以修改，並將『立即檢送標示完整之檢體容器至病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認』之注意義務往後填載於其後之工作規範內，以致前揭先後提出之工作規範有所出入，足認被告辯稱於94年8月份前，並無『立即檢送標示完整之檢體容器至解剖病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認』之作業規範乙情，顯係卸責之詞」。
３、關於公訴意旨所稱上情，被告於偵訊及本院審理中辯稱：○○○及○○○於95年8月29日所陳報之工作規範內容，是95年間發現本件檢體錯置事件後所修訂的，伊不知道為何該規範記載的修訂日期是94年9月間。至於高雄長庚醫院檢送的工作規範，是因為檢察官希望高雄長庚醫院提出歷來的工作規範以供參酌，但醫院本身並未留存先前的工作規範，伊才在醫院法務人員的要求下，依據自己記憶去製作工作規範內容，再提供與檢察官參考等語（見偵3卷第127頁、本院2卷第28、59頁）。而被告此一辯解，要與檢察官要求高雄長庚醫院提出完整版本之作業規範時，該院以99年7月28日（99）長庚院高字第975104號函覆：
本院泌尿科技術員作業規範於93年之前，並未特定應修正之時間，各單位得依作業需求，自行進行修正，且修正後之作業規範，亦由各單位自行保管，未要求保留舊資料；於93年之後，始要求作業規範關於病人權利及病人安全事項，必須依各年度進行修正，修正後之作業規範，由各單位自行保管，亦未要求保留舊資料；於99年年中，始要求各單位之作業規範，除由各單位自行保管1份，另須上傳
1份至電腦主機中，仍未要求保管舊資料。目前本院各部門之作業規範皆由各部門自行保管1份，並未特定由單一負責人進行保管等語（見偵3卷第119頁）相符，自堪信為真實。準此，本件高雄長庚醫院於98年12月15日檢送與檢察官之泌尿科技術員工作規範，既係於過往未要求妥適保存，而於事隔多年後，再由被告憑據記憶補作而生，則關於其修訂時間、修訂次數、規範內容等事項，本即會因被告無法清楚回憶而產生差誤，實難遽謂係被告基於特定目的所竄改編寫。況且，證人○○○及○○○於95年8月29日所陳報之高雄長庚醫院泌尿科技術員工作規範，並無法證明於本件事發當時，已有「立即檢送標示完整之檢體容器至病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認」此一注意事項之規定，業如前述，更徵難以該工作規範與高雄長庚醫院於98年12月15日檢送與檢察官之工作規範存有歧異，遽為不利於被告之認定（蓋上述注意事項於事發當時已存在之前提，並無充足證據可資證明）。
４、退萬步言，於本件事發當時，高雄長庚醫院泌尿科縱然存有「立即檢送標示完整之檢體容器至病理科，並由解剖病理科收件人員點收確認」之工作規範，然若如被告所辯，其係於醫師每完成1位病患之切片後，即將檢體放入檢體瓶，並旋將載有該檢體正確資料之標籤貼在檢體瓶上，則即令被告係於累積多名病患之檢體後，方將該等檢體送至解剖病理科檢體處理室，亦無可能因被告此一遲延交送行為，導致檢體錯置結果之發生（蓋其送交時，檢體瓶上已載有正確之檢體資料；至於病理組織檢查委託單部分，則因嗣後進行病理編號時需自檢體瓶抽離，是亦不可能因被告如何放置，致生檢體錯置之結果）。因此，本件應審究之重點，當係被告於將告訴人及○○○之檢體送至高雄長庚醫院解剖病理科檢體處理室前，是否確已發生告訴人及○○○之檢體瓶，錯誤貼上另1人檢體資料標籤之疏誤。
（四）本件被告所辯上情，要與證人○○○於偵訊中陳述：事發當天，伊是先作○○○的檢查，再作告訴人的部分，而當天取出○○○的切片檢體後，被告就依序將檢體放在濾紙上，然後放入裝有福馬林的玻璃瓶，並把病人的姓名等資料寫好，貼在玻璃瓶上，嗣把玻璃瓶拿到另1個工作室放。而作告訴人的檢查時，流程也是相同，只不過多1個介紹的 林尚潁 醫師在場陪同等語（見偵2卷第23頁）；於本院審理中證稱：事發當天， 伊有 見到被告處理檢體瓶的情形，被告當天對於○○○及告訴人的檢體，是分2次寫檢體瓶上的標籤，1次是將近4點時、1次是5點左右，而寫完○○○的檢體瓶後，被告有將檢體瓶放到隔壁房間，所以其在作告訴人的檢體瓶時，桌上並沒有其他檢體等語（見本院2卷第84至85頁），及證人林尚潁於本院審理中證述：告訴人是經由伊的引介而接受本件檢查，本件事發當天，輪到告訴人作檢查時，因找不到告訴人，所以伊有幫忙去找， 嗣伊 找到告訴人後，就陪同告訴人一起去泌尿科膀胱機能檢查區。到了該處後，因為伊門診那邊還有事情，所以先離開一段時間， 嗣才 又回到膀胱機能檢查區，回去時，告訴人的檢查剛好作到一半。當時伊見到該處的工作台上有4個檢體瓶及告訴人的病歷資料，還見到被告將切片放到檢體瓶內，並在貼紙上面寫字及貼貼紙等語（見本院2卷第59至62頁），要屬互符一致，是被告辯稱其有立即將載有病患姓名等資料之標籤貼在檢體瓶上乙節，已難遽謂係屬無據。至證人林尚潁於本院審理中證稱：被告係於○○○每取1次切片後，即將切片放入檢體瓶中云云（見本院2卷第60頁），雖與被告自陳其係待○○○取出全部切片檢體後，方將之放入檢體瓶內乙情（見本院1卷第39頁），有所歧異。然證人○○○於本院審理中作證時，距離本件事發時間已有多年，對於相關細節，不免有記憶不清或記憶錯誤之情，已難以其所言與被告所述略有不同，即謂其證詞全無可採；又證人林尚潁與被告固均在高雄長庚醫院任職，惟告訴人接受本件「攝護腺針刺切片檢查」，既係由○○○所引介，足見其與告訴人間亦有相當之交情，按理其並無可能因欲迴護被告，而甘冒偽證之處罰，故為其有目擊被告當場填載、黏貼標籤之不實陳述。因此，證人林尚潁與被告所言情節，雖存有前揭些許歧異，然尚難以此即謂其所言全無可信，而認無從採為有利於被告之認定，併予敘明。
（五）依據被告所辯，○○○與告訴人於94年8月15日在高雄長庚醫院進行「攝護腺針刺切片檢查」之時間，先後相差約
1小時（見偵2卷第29、48頁）。而被告所辯此節，要與證人○○○於本院審理中之證詞相符（見本院2卷第82頁背面），且依○○○及告訴人於進行「攝護腺針刺切片檢查」過程中所拍攝之超音波相片顯示，其拍攝時間分別係當日下午4時7分許、4時55分許，亦與被告所述情節互符一致，自堪予以採認。而本件事發當天，告訴人既係於○○○完成「攝護腺針刺切片檢查」後約1小時，方進行檢查，則被告是否會長時間不就○○○之檢體瓶貼上載有檢體資料之標籤？或是完全不將之移至其他可資區別之處所，以致告訴人完成檢查後，有機會與告訴人之檢體瓶發生混淆？均甚有所疑，益徵難以遽為不利於被告之認定。此外，被告將告訴人及○○○之檢體瓶送至解剖病理科時，檢體瓶之標籤所需記載事項，包含病患姓名、病歷編號、切片日期、時間及切片部位（指攝護腺左側周圍區、右側周圍區、左側移行區、右側移行區）乙節，要據被告陳明在卷（見偵3卷第16頁背面），核與證人○○○（見本院2卷第84頁）、 劉尚雲 （見本院2卷第158頁）、 張淑慧 （見本院2卷第160頁）、 陳儷今 （見本院2卷第163頁）於本院審理中之證述情節相符，且有病患姓名分別載為「○○○」、「○○○」之高雄長庚醫院病理組織檢查報告單在卷可稽（見偵1卷第3、5頁、第57頁背面至第59頁、第124至126頁，該等報告單中有載明係攝護腺何部位之判讀結果），自堪認定。而被告既需於檢體瓶之標籤上記載切片部位此一事項，倘其未於醫師切片後旋即完成標籤之填載、黏貼工作，則在切片檢體衡情應無法以肉眼辨識之狀況下（被告於本院審理中亦如此陳述，見本院
2卷第119頁），其之後如何能就切片部位此一事項予以正確填寫？準此，更徵本件應如被告所辯，其係於證人江博暉完成○○○之檢體切片後，旋即填寫標籤並黏貼在檢體瓶上，並無遲至告訴人之檢體切片亦完成後，方填載、黏貼渠2人檢體瓶之標籤，以致有將渠2人檢體瓶混淆而予貼上錯誤標籤之情。
（六）至公訴檢察官於本院審理中，雖另謂被告於書寫標籤時，有可能將告訴人及○○○之姓名予以錯載（見本院2卷第
119頁）。然告訴人與○○○2人之姓名相差甚多，且告訴人先前曾在高雄長庚醫院擔任整形科主任，被告於告訴人接受檢查時，早已知悉告訴人係何人，要據被告於本院審理中陳明在卷（見本院2卷第118頁），是於此等情形下，實難認被告會將告訴人及○○○之姓名予以混有。此外，本案卷內又無其他證據，足以認定被告有此疏誤，自無從論謂被告有錯載告訴人及○○○姓名之情。
（七）關於本件檢體錯置情形，是否有可能於高雄長庚醫院解剖病理科處理過程中方發生乙節：
１、依據本件告訴人及○○○之病理組織檢查委託單所示，渠
2人切片檢體之病理編號，關於告訴人部分，係「S2005＝28126」、「S2005＝28127」、「S2005＝28128」、「S2005＝28129」，而○○○則為「S2005＝28131」、「S2005＝28132」、「S2005＝28133」、「S200
5＝28134」（見偵1卷第121頁背面、第122頁）。又高雄長庚醫院解剖病理科檢體處理室收件人員於病理組織檢查委託單完成病理編號後，會以病理編號尾數1至5為
1組、尾數6至0為另1組，連同檢體分別送與該科之2名醫事助理進行後續處理乙情，業據證人劉銘傳（見本院
2卷第88頁）、 黃昭誠 （見本院2卷第155頁背面）、劉尚雲（見本院2卷第158頁）、張淑慧（見本院2卷第16
0頁背面）、陳儷今（見本院2卷第162頁背面）於本院審理中證述明確。準此，本件告訴人檢體病理編號之尾數，既均在「6至0」區間，而○○○檢體病理編號之尾數，均係在「1至5」區間，則渠2人之檢體於送交高雄長庚醫院解剖病理科之醫事助理處理時，即係分由2名不同之醫事助理處理。而於處理人員沒有機會同時接觸告訴人及○○○2人檢體之情形下，當不會因疏誤而將渠2人檢體予以錯置，因此，本件應可排除告訴人及○○○之檢體係於送醫事助理處理後，方發生檢體錯置之狀況，先予敘明。
２、依據高雄長庚醫院進行「攝護腺針刺切片檢查」之流程，泌尿科將檢體瓶連同病理組織檢查委託單，送至該院解剖病理科之檢體處理室後，檢體處理室之收件人員會「將病理組織檢查委託單抽出」，送交科務室進行病理編號，待編號完成後，由收件人員將完成病理編號之病理組織檢查委託單取回，再連同檢體瓶送與醫事助理處理後續事宜，業如前述。則於病理組織檢查委託單需抽出與檢體瓶分離以進行病理編號之情形下，若完成病理編號後，該病理組織檢查委託單未能與正確之檢體瓶放置在一起，即有可能發生檢體錯置之狀況。而本件告訴人與○○○均為泌尿科之病患，渠2人所採集之檢體瓶又同為4瓶，在送驗情狀如此類同之情形下，更增因疏誤而將編號完成之病理組織檢查委託單予以錯置之可能性。因此，本件檢體錯置情形，並無法全然排除係於高雄長庚醫院解剖病理科處理過程中方發生之可能。
３、依據本件案發當時之高雄長庚醫院解剖病理科檢體處理室作業流程（見偵1卷第117頁），及證人劉尚雲於偵訊中之證述（見偵1卷第134頁背面），收件人員（解剖助理）將完成病理編號之病理組織檢查委託單取回，再連同檢體送與醫事助理時，依正確之作業流程，應與醫事助理一起核對檢體瓶與病理組織檢查委託單之病患資料（見偵1卷第117頁）。且證人○○○於偵訊及本院審理中（見偵2卷第47頁、本院2卷第88頁）、證人○○○於偵訊中（見偵2卷第47頁），亦均證稱○○○將檢體瓶與病理組織檢查委託單交與醫事助理時，會與醫事助理一起核對上開資料。而渠等所言倘若屬實，固可藉由同時進行核對之互核機制，降低發生檢體錯置情形之可能性。然依證人○○○及○○○於本院審理中所述，於本件事發當時，○○○並不會與渠2人一起核對檢體瓶與病理組織檢查委託單之病患資料，而係由○○○自行將檢體瓶與病理組織檢查委託單分成2車後，再由渠2人各自自行核對（見本院2卷第160頁背面、第162頁）。而證人○○○及○○○於本院審理中之上開證詞，要與高雄長庚醫院解剖病理科事後就本事件進行檢討時，曾在該科異常事件處理記錄表改善及預防措施欄第3點提及「解剖助理將檢體交給醫事助理時，必須一起核對病患姓名及檢體數量，確認無誤時在檢體處理室檢體核對紀錄表上簽名」（見偵1卷第121頁）乙情相符，自難排除高雄長庚醫院解剖病理科檢體處理室人員未依前述作業流程規定進行同時核對資料之可能。準此，在未予同時核對資料之情形下，只要收件人員（解剖助理）將編號完成之病理組織檢查委託單與檢體瓶錯置，而醫事助理又過於信任收件人員之處置、未再詳加確認，即難以避免檢體錯置之情形發生。
４、從而，本件檢體錯置之情形，既尚有可能係於高雄長庚醫院解剖病理科處理過程中所發生，即無從遽謂必係因被告於協助○○○醫師進行告訴人及○○○之「攝護腺針刺切片檢查」時有所疏誤，致生本件檢體錯置之結果。
（八）末者，本事件發生之後，高雄長庚醫院解剖病理科檢討本事件發生原因時，係認無法確知是送檢前或送檢後發生本件檢體錯置情形，此有該科異常事件處理記錄表在卷可稽（見偵1卷第120頁背面），而亦謂無法確認係泌尿科人員之疏誤而導致本件檢體錯置。另高雄長庚醫院於95年3月9日，曾就本件檢體錯置乙事進行內部評估會議，而依據該次會議之結論，亦無法確切得知造成本件檢體錯置之環節，此有該次會議之會議紀錄在卷可按（見本院2卷第
103至105頁）。而審諸高雄長庚醫院係於本事件甫發覺後，旋即進行相關調查，且該院對於與本事件有關之尚未滅失事證，亦能全部知悉，復又係在熟稔相關作業流程之狀況下，基於上級管理階層之地位，對下屬單位所發生之疏誤進行評估，然在如此有利於發覺真實之情形下，該院亦未能判認本件檢體錯置之結果，確實係由被告將○○○及告訴人之檢體瓶貼錯標籤所致，益證依本件事發後所存之事證，尚難遽為被告有公訴意旨所指疏誤之認定。至於上開會議紀錄中，記載被告於切片檢查完成後，曾代告訴人繳費及代為安排其他檢查，之後再將檢體於超過下班時間後，送至解剖病理科，而此給予告訴人方便之舉，未循常規醫療程序，而為可能造成檢體錯置之原因（見本院2卷第104頁）。然本件若如被告所辯，其於○○○完成林進登、告訴人之切片後，均旋將檢體放入檢體瓶，並填載、黏貼標籤在檢體瓶上，則即令被告有上述舉止，亦無可能因此發生檢體錯置之結果（蓋此時檢體瓶上已載有正確之檢體資料），是前揭會議紀錄所載上情，尚無從為何不利於被告之認定，併予敘明。
五、綜上，檢察官認被告涉嫌本件犯行所憑之證據，尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，依刑事訴訟制度「倘有懷疑，即從被告之利益為解釋」、「被告應被推定為無罪」之原則，即難據以為被告不利之認定。
此外，復查無其他積極之證據，足資認定被告確有公訴意旨所指之犯行，自屬不能證明被告犯罪，依首開說明，應為被告無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官陳孟皇到庭執行職務。
中華民國101年10月22日
刑事第十七庭法官陳君杰以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中華民國101年10月22日
書記 官紀龍年