裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第6727號判決
裁判日期：民國91年08月20日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第六七二七號
原告甲○○訴訟代理人乙○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十月九日台九十勞訴字第○○一九一○○號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、事實概要：緣原告為苗栗縣五金業職業工會申報加入勞工保險之被保險人，因罹患全身性紅斑性狼瘡症併腎炎，於民國（下同）八十九年十月三十一日檢送沙鹿童綜合醫院八十九年十月二十六日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通傷病殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二級，乃於八十九年十二月二十一日核定給付一○○日殘廢給付計新臺幣（下同）六萬四千元。原告不服，循序申請審議、提起訴願，均遭駁回，遂向本院提起本件行政訴訟。
乙、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
（一）訴願決定及原處分均撤銷。
（二）被告應給付原告二十一萬七千六百元，並自八十九年十二月二十七日起至清償之日按週年利百分之五計算之利息。
二、被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
丙、兩造之爭點：
一、被告聘請專科醫師提供專業意見，有無不當？
二、被告未要求原告複檢，於法有無不合？原告主張之理由：
一、程序部分：被告於程序上違反勞保爭議審議辦法第三條、勞工保險條例施行細則第五十七條、行政程序法第九十六條、第九十八條部分，已函請行政院勞工委員會妥處。
二、實體部分：被告違反勞工保險條例第五十三條之附表及內政部七十三年十一月二十六日台內社字第二六七五九三號函示：
（一）原告依勞工保險條例施行細則第七十六條、第七十七條、第七十八條及第九十六條規定，使用被告印製之勞工保險殘廢診斷書，由有法定職權的健保醫院填具，符合行程序法第八條規定，應受合理保護。
（二）再依內政部函：「殘廢給付等級之認定應按『身體障害之狀態』欄審定．．．」，原告之診斷書二十四欄載明「病人．．．身體狀況虛弱，只能從事輕度工作，才不會使病情惡化。」符合第四十七項第七等級，給付標準四四○日。
（三）但被告逕為核定之同表第五十二項係依其內部醫師審核（無法定職權），違背改制前行政法院三十九年度判字第二號、七十一年度判字第四六一號之採證法則。且被告如自認事實或等級未臻明確，亦得依勞工保險條例第五十六條另行指定醫院或醫師複檢，捨法而不為，有違依法行政。
（四）勞工保險條例第五十三條之附表「勞工保險殘廢給付標準表」，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌其永久喪失勞動能力與影響其日常活動或社會生活之狀況及需他人扶助之情形。故依前述立法意旨來審酌原告之身體狀況，原告之診斷書記載「病人．．．身體狀況虛弱，只能從事輕度工作，才不會使病情惡化」，應核給四四○日殘廢給付。被告未將此事實納入考慮，已違行政程序法第九條、第三十六條與第四十三條規定，復以病歷推測原告仍可從事一般工作，完全不顧稍為勞累、繁重之工作即使原告情惡化，其認定自有違誤。
被告主張之理由：
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級，．．．。
二、本案原告因全身性紅斑性狼瘡併腎炎，檢據申請殘廢給付，經被告審查，核定原告所患符合前揭勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，發給一○○日殘廢給付，原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均經駁回在案。足見原處分並無不法。
三、查本案據原告檢附之診斷書外，被告另向原告就診並出具殘廢診斷書之沙鹿童綜合醫院調閱相關病歷資料，並由被告專業醫師及勞工保險監理委員會專業醫師審查均認為，原告之情形符合第五十二項第十二等級。
四、原告主張被告醫師無權審查殘廢給付一節，按殘廢給付，須就被保險人所送之殘廢診斷書及病歷綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者仍為被告，於此並無權限之委託，尚無需法令之授權。縱退步以言，被告請醫師提供專業意見需有法律之授權，勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據，故被告就殘廢給付案件聘請專科醫師提供專業意見並無不當。
五、又依勞工保險條例第五十六條所規定，僅限於有複檢必要之案件，至就個案有無複檢之必要，因其為不確定之法律概念，被告自有判斷之餘地，尚難謂被告特約醫師之審查意見與原告殘廢診斷書之記載有異即有複檢必要。復查行政法院對與不確定法律概念相當之事項，就行政機關在處理過程中委請專家審查之案件，通常皆予尊重，據此，被告之原核定，於法並無不合。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．，。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十七障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；第五十二障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第十二殘廢等級，給付標準一○○日。同系列附註一規定，（一）胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．．等。（二）腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。．．．；附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級；附註六規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。
二、本件原告為苗栗縣五金業職業工會申報加入勞工保險之被保險人，因罹患全身性紅斑性狼瘡症併腎炎，於八十九年十月三十一日檢送沙鹿童綜合醫院八十九年十月二十六日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通傷病殘廢給付。經被告審查，以原告殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二級，乃於八十九年十二月二十一日核定核發一○○日殘廢給付，經核固無不合。惟原告不服，主張據其殘廢診斷書記載，其身體狀況應符合第四十七項第七等級普通傷病殘廢給付，被告內部醫師並無法定職權可審核云云，是本件所需究之爭點為（一）被告聘請專科醫師提供專業意見，有無不當？
（二）被告未要求原告複檢，於法有無不合？
三、經查：
（一）按勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌其永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動狀況及需他人扶助之情形。次按勞工保險條例施行細則第八十條規定：本條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中央主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。又被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，另依勞工保險局組織條例第十一條第二項明定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，則被告以其所聘特約醫師提供專業意見作為核定依據，並無不當。殘廢給付雖以殘廢診斷書專門醫師診斷證明為依據，惟審查核定權仍在被告，並非以殘廢診斷書專門醫師之意見為唯一依據而已。又是否另行指定醫院或醫師複檢，係屬被告之裁量權，原告主張被告依其內部醫師審核，未依勞工保險條例第五十六條另行指定醫院或醫師複檢，有違依行政等語，核屬對法令之誤解，尚無足採。
（二）原告因罹患全身性紅斑性狼瘡症併腎炎，向被告申請普通傷病殘廢給付，其雖主張依沙鹿童綜合醫院八十九年十月二十六日開具之勞工保險殘廢診斷書記載「身體狀況虛弱，只能從事輕度工作，才不會使病情惡化」，符合四十七項第七等級，惟經被告向原告之就診醫院即出具殘廢診斷書之沙鹿童綜合醫院調閱原告之相關病歷資料，將之交由特約專業醫師審查，再由被告憑以綜合判斷全身性紅斑性狼瘡症併腎炎對原告造成之障害程度，認其仍可從事一般工作，符合殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，應無不合。
（三）至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處。又原告目前既仍在保險效力期間，如其殘廢程度確有加重情事，尚非不得再行檢具殘廢診斷書申請，併此敘明。
四、綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定及原處分，並請求改依勞工保險殘廢給付標準表第四十七項第七等級給付原告，為無理由，應予駁回。
據上論結，原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法條第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十一年八月二十日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官黃清光
法官劉介中法官林金本右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年八月二十日
書記官楊子鋒