裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第2996號判決
裁判日期：民國94年08月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02996號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年7月16日勞訴字第0930023076號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以高雄市餐飲業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因乳癌接受左側乳房切除致殘，於民國（下同）92年11月3日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以其殘廢程度符合行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）90年11月21日台90勞保三字第0056988號函示補充增列殘廢給付標準胸腹部臟器乳房切除畸形障害系列第1障害項目第13等級，乃於93年1月7日以保給殘字第092031039105號（下稱系爭處分）核定按該等級發給60日之殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉被告應改依勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級，作成核付原告差額新台幣（下同）243,200元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告因乳癌於90年4月19日切除左側乳房，至今每月須至高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄大學中和醫院）拿藥治療及接受化療，期間因治療導致身體虛弱，稍有勞累、工作量大時，仍會頭暈，四肢無力，致勞動力降低，終身只能從事輕便工作。
二、被告及勞保監理會，依特約專科醫師提供之專業意見審查，無視原診斷醫師診斷書明確載明「左側乳房全部切除，終身僅可從事輕便工作。」被告及勞保監理會並無實際接觸原告，又漠視診斷醫師之專業論斷，對原告所提出之殘廢診斷書及相關病歷資料，亦未詳加審酌，於法即有未合。
三、依勞工保險條例第53條、第54條、第56條，及上開殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註2之規定，據以主張如訴之聲明。另被告一再違反法律明確性授權原則，增加法律所無之規定以限制人民之權利。
乙、被告主張之理由：原告雖訴稱其因乳癌於90年4月19日切除左側乳房，至今每月仍在做化療導致勞動力降低，終身能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級云云。惟查勞工保險殘廢給付標準表規定之胸腹部臟器，並不包括乳房在內，故如被保險人因病致乳房切除，並不得請領殘廢給付，嗣勞委會於90年11月21日以台90勞保三字第0056988號函示，增列其為殘廢給付項目，惟其給付標準分別明定為，單側乳房切除遺存畸形為第13等級殘廢，給付標準60日，雙側乳房切除遺存畸形為第11等級殘廢，給付標準160日，是被保險人如僅因乳房切除致殘，而無其他胸腹部臟器障害，則其僅得適用上開函示之規定，而無其他胸腹部臟器項目規定之適用，本件原告據高雄大學中和醫院殘廢給付診斷書記載，係因乳癌接受左側乳房切除致殘，並無其他胸腹部臟器亦有障害之記載，故被告核給其第13等級60日之殘廢給付，依法並無不合。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條、第54條分別定有明文。復依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47項規定「胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級為第7等級，給付標準為440日。」同表附註2規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況亟需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」另依照勞委會90年11月21日台90勞保三字第0056988號函示補充增列勞工保險殘廢給付標準規定：「單側乳房切除遺存畸形者」為第13等級，給付標準60日，「雙側乳房切除遺存畸形者」為第11等級，給付標準160日，並自函示之日起生效。另按「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以因乳癌接受左側乳房切除致殘，於92年11月3日檢據向被告申請殘廢給付。據高雄大學中和醫院92年7月31日出具之殘廢診斷書載略以：左側乳房全部切除，終身僅可從事輕便工作。有該診斷書影本附原處分卷可稽。嗣經被告調閱原告原應診醫院之診療病歷資料審查，以其殘廢程度符合勞委會前揭函示補充增列殘廢給付標準胸腹部臟器乳房切除畸形障害系列第1障害項目第13等級，被告乃核定該等級核付60日之殘廢給付，嗣原告不服系爭處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約專科醫師簽示意見略以︰「依高雄醫學大學殘廢證明『左側乳房全部切除，終身僅可從事輕便工作。』本病人喪失左側乳房，曾術後行化學及放射治療，其治療副作用約半年至1年可消去，不致終身僅能從事輕便工作，以失去1側乳房，勞保局核以新增第13等級殘廢給付為合理。」乃審定申請審議駁回，此有勞保監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。據上，本件業經勞保監理會專業醫師審查結果，亦認被保險人所患乃符合增列殘廢給付標準胸腹部臟器乳房切除畸形障害系列第1障害項目第13等級，被告核定按該等級發給60日之殘廢給付，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、原告雖以被告及勞保監理會並無實際接觸原告，又漠視診斷醫師之專業論斷，對原告所提出之殘廢診斷書及相關病歷資料，亦未詳加審酌云云。惟查，勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且按「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第890
13119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。又本件被保險人是否達其所請求殘廢給付之標準，自應依上揭有關之法律明文予以判定之，茲以本件被告審核原告所提出之殘廢診斷書及診斷證明書，以其左側乳房切除，殘廢部位為左側乳房，殘廢程度符合「單側乳房切除遺存畸形者」，為13等級，核付60日之殘廢給付，而經勞保監理會特約專科醫師審查意見亦依原告所提出之殘廢證明「左側乳房全部切除，終身僅可從事輕便工作」，再參以原告之診斷證明書，而認原告喪失左側乳房，曾術後行化學及放射治療，其治療副作用約半年至1年可消去，不致終身僅能從事輕便工作等情，此乃依原告之殘廢診斷證明及診斷證明書等，綜合原告殘廢狀況及術後接受放射線治療、化療所產生之副作用及門診追蹤治療等復原情形，作綜合審定之判斷，並非僅以被告主觀看法為斷，其立場應屬客觀公正，亦未置被保險人主治醫師之專業判斷不顧，原告稱被告未詳加審酌原告之病歷資料及漠視診斷醫師之專業論斷云云，不無誤會。
四、又原告主張其係勞工保險條例及上開殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註2之規定據以主張，被告予以否准，違反法律明確性授權原則云云。惟如上所述，被告乃因原告喪失左側乳房，不致終身僅能從事輕便工作等情，而以原告不符合上揭勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47項第7等級之請領標準，否准原告請求，又依上揭勞委會90年11月21日函示補充增列勞工保險殘廢給付標準規定可知，原告係符合補充增列殘廢給付標準胸腹部臟器乳房切除畸形障害系列第1障害項目第13等級，而准許原告該部分之請求，則原告是否符合該請領標準，自應以是否符合上開規定之情形為據，此乃依勞工保險條例之規定依法為判定，難認有何違反法律明確性授權原則可言。
五、綜上所述，原告之主張無可採信，原處分以原告殘廢程度符合勞委會前揭函示補充增列殘廢給付標準胸腹部臟器乳房切除畸形障害系列第1障害項目第13等級，否准原告依勞工保險條例殘廢給付標準表第47項第7等級之殘廢給付申請，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，均應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年8月18日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年8月18日
書記官呂美玲