裁判字號：高雄高等行政法院100年簡字第238號判決
裁判日期：民國101年03月30日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院簡易判決
100年度簡字第238號原告 林有長 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年11月3日勞訴字第1000018033號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告因右耳聽力失能申請普通疾病失能給付，經被告審查，原告已於民國99年8月10日退保並請領勞保老年年金給付在案；另就所送財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）100年1月3日出具之失能診斷書審查，原告於100年1月3日診斷失能，係屬退保後事故；又原告雖於99年11月10日參加職業災害保險，因其所患屬普通疾病，非屬職業傷害，不符請領規定，被告乃以100年1月18日保給殘字第10060029190號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於100年4月22日以100保監審字第0775號保險爭議審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
(一)原告於99年8月10日退保，並領取勞保老年年金給付。在勞工保險有效期間之98年10月2日，因聽覺不佳，到高雄長庚醫院「初診」，聽力檢查結果右耳35分貝、左耳25分貝，經治療至99年5月12日，聽力檢查結果左耳25分貝、右耳80分貝，並持續門診治療至100年1月3日時，聽力檢查結果左耳25分貝、右耳高達90分貝，並經高雄長庚醫院出具失能診斷書診斷為永久失能，此病況有病歷可證。然被告以100年1月3日診斷失能，係在99年8月10日保險效力終止後之保險事故，故不予給付。就上開事實，係依勞工保險條例第19條、行政院勞工委員會(下稱勞委會)98年11月4日勞保2字第0980140438號函及99年9月30日勞保2字第0990140398號函，為其認事用法依據。惟其認事用法實有違反勞工保險條例第20條、其立法理由及勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函規定。
(二)按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」勞工保險條例第19條第1項及第20條第1項分別定有明文。其修正立法說明分別為：第19條第1項「酌作文字修正」；第20條「有關連續請領傷病給付或住院診療給付等規定，目前實務上已從寬處理，並為連結退保前後保險事故之因果關係，爰以同一傷病為限，將二項予以合併，並酌作修正。」再按上揭勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函要旨明示：「勞工保險被保險人於退保後1年內經全民健康保險特約醫院或診所診斷失能，領取非終身無工作能力之失能給付後請領老年給付時，不得收回其原已領取之失能給付。但領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付則應不予給付。」是故，依勞工保險條例第20條修正立法說明，為連結退保前後保險事故之因果關係，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之失能給付，而該函釋但書卻規定不予給付，顯然逾越母法規範之範圍、目的及內容。
(三)次按「應以法律規定之事項，不得以命令定之。」「法規命令，有下列情形者無效：．．．2、無法律之授權而剝奪或限制人民之自由、權利者。」分別為中央法規標準法第6條及行政程序法第158條第2款所規定。查勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函要旨明示：「．．．但領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付則應不予給付。」顯然剝奪或限制人民之權利，違反中央法規標準法第6條規定及行政程序法第158條第2款規定。被告依此職權命令，不予給付失能給付，應為無效之行政處分而得予撤銷。
(四)又按勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函：關於被保險人於退職退保領取老年給付後，始診斷殘廢，提出申請殘廢給付，可否再給予殘廢給付疑義，略以，「．．．對於退保後始請領殘廢給付之案件，如於其實際殘廢之日認定事實有需要時，貴局自得再就其病歷、其他佐證資料予以判定，請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認定。」準此，被保險人於保險有效期間發生傷病事故，退職退保領取老年給付後，始診斷殘廢，提出申請殘廢給付，如有效期間發生傷病事故與殘廢給付有因果關係，其實際殘廢之日認定事實有需要時，被告自得再就其病歷、其他佐證資料予以判定，請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認定。復按「有效下達之行政規則，具有拘束訂定機關、其下級機關及屬官之效力。」行政程序法第161條定有明文。本件原告於98年10月2日初診，經治療至99年5月12日，經聽力檢查結果左耳25分貝、右耳80分貝，及100年l月3日出具失能診斷書時左耳25分貝、右耳90分貝，後續治療顯見未好轉，其症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果。其實際發生殘廢日，未經專科醫師認定，即有違勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函之規定。
(五)另按「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。．．．。」為司法院釋字第524號解釋明白揭示，且對社會保險之保險人依職權發布行政規則，應符合法律保留原則，並不得逾越法律規範範圍，始符合比例原則。勞工保險條例第19條第1項係規定保險有效期間「發生保險事故」者，得請領保險給付。而勞工保險條例第20條係規定保險有效期間「發生傷病事故」者，於保險效力停止後1年內，得請領「同一傷病及其引起之疾病」之傷病、失能給付．．．。故「發生保險事故」與「發生傷病事故」不同，規範事實不同，法律效果當然不同。且被告援引前揭勞委會99年9月30日勞保2字第0990140398號函，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期，為勞工保險條例第30條之得請領之日。其本於職權，未逾越法律規定之行政規則，當可拘束人民。然就本件，被告以「發生保險事故」，來規範「發生傷病事故」，又將「實際殘廢發生日」誤為「發生保險事故日（請求權之始日）」，實有違不當連結禁止原則。再者，原告又援引前揭勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函，否准原告所請。惟該函係規範勞保被保險人「退保」後1年內，領取非終身不能從事工作之殘廢給付後，可再領老年給付且不扣已領殘廢給付，但如先領老年給付，其失能給付則應不予給付。而勞工保險條例第20條規定，係指保險效力「停止後」1年內引起之疾病，可請領殘廢給付。詎勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函竟擴張解釋為「退保後」1年內，如先領取老年給付，其失能給付則應不予給付。則勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函此一行政規則，逾越勞工保險條例第20條規定，自無拘束被保險人之效力，且剝奪被保險人請領失能給付之權利，其違反上揭司法院釋字第524號解釋意旨，不辯自明。
(六)末依前揭勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函明示，退保後再請領殘廢給付之案件，被告自得再就其病歷、其他佐證資料予以判定，請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認定。而勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函卻係規範退保後1年內，領取老年給付前或後是否准予請領殘廢給付。故勞委會依職權所為之該二則行政規則，性質及目的均有所不同。而本件之事實應適用勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函，方為適法。
(七)綜上所述，原告98年10月2日到高雄長庚醫院初診（保險有效期間之疾病），經治療至99年5月12日時，經聽力檢查結果左耳25分貝、右耳80分貝，及在100年1月3日（退保1年內）出具失能診斷書時，左耳25分貝、右耳90分貝，已符合請領殘廢等級第4-3項第10級。請鈞院依勞工保險條例第20條、其立法理由及勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號函規定審酌等情。並聲明求為判決：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵請依法發給第4-3項第10等級失能給付。
三、被告則以︰
(一)按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項及同條例施行細則第69條第1項分別定有明文。復按「核釋勞工保險條例第58條第2項規定，凡已領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。請領職業災害殘廢給付或死亡給付者，不須扣除已領取老年給付之月數。．．．。」「有關失能給付『發生保險事故日期』之認定疑義。勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險事故日期。」分別為勞委會97年1月10日勞保3字第0970140011號令及99年9月30日勞保2字第0990140398號函所釋示。
(二)經查，原告已於99年8月10日退保並請領勞保老年年金給付在案，據所送高雄長庚醫院100年1月3日出具之失能診斷書載，原告於100年1月3日診斷失能，係屬退保後事故；另查原告於99年11月10日參加職業災害保險，因原告所患屬普通疾病非屬職業傷害，不符前揭請領規定，足見被告原核定，並無不合。至所稱退保後1年內還可申請給付乙節，查依勞委會98年11月4日勞保2字第0980140438號函規定略以，領取老年給付後始請領失能給付者，其失能給付應不予給付。據此，原告既於99年8月10日退保並請領老年年金給付，其於保險效力終止後，始於100年1月3日診斷永久失能，自不得申請該失能給付；另原告所引勞委會92年10月9日勞保2字第0920045000號書函，業經該會於98年4月16日以勞保2字第0980140129號令自該日起不再援引適用等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載事實，分別經兩造陳述在卷，並有勞工保險失能給付申請書及給付收據、100年1月3日勞工保險失能診斷書、被告100年1月18日保給殘字第10060029190號函、勞工保險監理委員會100年4月22日100保監審字第0775號保險爭議審定書及訴願決定書附原處分卷可稽，洵堪認定。本件兩造爭點為被告否准原告失能給付之申請是否適法？
五、經查：
(一)按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第65條之3規定：「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。」行為時同條例施行細則第69條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」上開條例第65條之3係於97年8月13日修正公布，98年1月1日施行，乃係基於社會保險給付不重複保障之原則，並配合失能、老年及遺屬年金轉銜與年金給付及一次給付選擇請領規定，明定符合年金給付條件時，擇一請領相關給付之規定（立法意旨參照），該規定雖僅限於「年金」之不得重複請領，惟基於舉重明輕之法理，失能、老年一次給付如涉有重複保障，亦應如是解釋。是以，領取老年給付退保後，始經診斷為實際永久失能而請領失能給付者，其失能給付應不予給付。
(二)經查，原告於99年8月10日退職退保並領取老年給付，為兩造所不爭，並有原告失能給付受理編審清單、老年給付及退保資料(訴願卷第11-12頁、本院卷第32-33頁)可稽，是原告參加勞工保險之效力業於退職退保當日24時終止，洵堪認定。原告於保險效力終止後之100年1月4日再提出本件普通疾病失能給付之申請，有該份申請書附原處分卷可稽，揆諸上開說明，即屬無據，被告核定不給付，於法並無不合。
(三)原告雖主張其於保險有效期間(即99年8月10日當日24時前)之98年10月2日即因聽覺不佳，到高雄長庚醫院就診，經持續治療至保險效力終止後1年內即100年1月3日經該醫院出具永久失能診斷證明書，依勞工保險條例第20條第1項規定，被告應給付其傷病失能給付云云，惟查，勞工保險之被保險人於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞工保險條例第19條第1項之規定，然為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，如有保險效力停止之情形（如勞動契約終止退保），仍有持續對勞工生活造成影響之可能，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃規定於保險效力停止後，符合勞工保險條例第20條規定者，亦得請領相關保險給付。
惟勞工保險失能給付與老年給付同為保障被保險人因失能不能工作或老年未工作收入短缺後之生活給予金錢支助，被保險人退職依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定「保險效力停止」要件不符；且被保險人因退職領取老年給付，已獲得勞工保險之最大保障，與被保險人因暫時喪失投保條件得俟投保條件恢復後繼續參加保險顯有不同，若許退職領取老年給付者可再請領失能給付，顯與前開勞工保險條例第20條規定所欲保障勞工之意旨不符，故被告以本件保險效力終止否准原告普通疾病失能給付之申請，並無違誤，原告此部分之主張，並無可採。
(四)次按「核釋勞工保險條例第58條第2項規定(註：97年8月13日修正為同條第6項)，凡已領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。請領職業災害殘廢給付或死亡給付者，不須扣除已領取老年給付之月數。」固經勞委會97年1月10日勞保3字第0970140011號函釋在案。原告雖於99年8月10日退職退保並領取老年給付後，再於99年11月10日以健安人力管理顧問有限公司為投保單位，加入職業災害保險，有原告失能給付受理編審清單、老年給付及退保資料暨原告自願職災被保險人異動資料附卷可佐(訴願卷第11-12頁、本院卷第32-34頁)。然本件原告所患耳疾係屬普通疾病，非屬職業災害，不生請領職業災害失能給付問題，被告核定所請失能給付不予給付，亦無不合。
六、綜上所述，被告核定不予給付原告失能給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定及原處分，並命被告發給第4-3項第10等級失能給付，為無理由，應予駁回。並不經言詞辯論為之。又本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國101年3月30日
高雄高等行政法院第四庭
法官簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中華民國101年3月30日
書記官涂瓔純附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。