裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第712號判決
裁判日期：民國94年10月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00712號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年6月4勞訴字第0930014734號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以雲林縣手工藝製品業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）92年3月11日工作中受傷，於92年7月17日因左膝後十字韌帶斷裂入住國軍斗六醫院接受診療，檢據向被告申請職業災害醫療給付。經被告審查，以原告所患並非92年3月11日工作中受傷所致，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3條第1項規定不符，乃於92年10月17日以保給醫字第09260881930號（下稱原處分）函核定所請職業災害醫療給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：原告於78年間發生車禍，左膝十字韌帶並未斷裂，僅造成左膝僵硬致活動不便，直至92年3月11日在家工作時，手拿重物自小椅子上跌落，當時並無外傷，原告不以為意，嗣因疼痛難耐，始於翌日至行政院衛生署雲林醫院（下稱署立雲林醫院）就醫，經診療發現原告之左膝十字韌帶斷裂，須手術治療。原告於92年3月13日接受手術，同年月14日出院，其間回診數次，後因疼痛症狀未為改善，原告轉至國軍斗六醫院繼續接受治療，自92年6月9日起門診
12次，同年7月17日入院，同年月18日進行關節鏡手術，同年月19日出院。然而被告否准原告之申請職業災害醫療給付，並未詳述發生事故之時間、地點、過程及曾至何處診療等，顯屬苛刻云云，聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願定，並命被告作成核付原告新台幣（下同）1,293元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠據原告於92年8月1日出具之說明書載略，其於92年3月11日
因工作時手拿重物從椅子上跌下，導致左膝後十字韌帶斷裂，92年3月12日至署立雲林醫院住院，出院門診一段時間，於92年7月17日至國軍斗六醫院治療。經被告調閱原告於國軍斗六醫院及署立雲林醫院之病歷資料，並將全案送請專科醫師審查，其審查意見認：「綜合國軍斗六及署立雲林醫院之病歷， 吳君 應是78年車禍及退化性關節炎，其症狀已多年，本次住院亦無特殊外傷事故之記載，故應為普通疾病。」㈡按當事人主張有利於己之事實應負舉證責任。查原告僅訴稱
其所患係於92年3月11日在家工作時自小椅子跌落，惟其並未提出任何人證物證證明其所主張之事實。而查本案經被告調閱原告於國軍斗六醫院及署立雲林醫院之病歷資料並將全案送請專科醫師審查，其審查意見認如前所述。復查原告不服原處分前向勞保監理會申請審議，經該會將全案資料送請專科醫師審查，其審查意見亦持相同見解認「依雲林醫院出院病歷，病人92年3月12日住院主訴左膝僵硬已數年，並未提及其所請前一日之公傷。再依國軍斗六醫院病歷，病人係車禍造成，並未提及92年3月11日之公傷。由病史病情，本病人之左膝後十字韌帶之斷裂應為數年前車禍所致，並造成左膝僵直，非所請92年3月11日之公傷所致。」㈢被告復調閱原告因78年間車禍於彰化基督教醫院就醫資料及92年3月12日入住署立雲林醫院之住院病歷資料予以詳查。
據國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（即原署立雲林醫院，下稱臺大醫院雲林分院）的來函所載，「病患於86年1月20日至本院初診，主訴左膝疼痛。92年3月12日主訴因11日跌到而受傷。86年4月1日因退化性關節炎合併外側副韌帶斷裂住院，主訴左膝酸痛，住院前後並在門診追蹤數次。第1次住院前，病人描述其原因是一件意外，車禍或跌倒並未提及，時間地點也未說明。此次住院有提到從前曾發生過車禍，而此次住院仍是因為不慎跌倒又引發左膝疼痛。」被告復將全案資料送請被告專科醫師審查，其審查意見認：「吳女士86年4月1日即有左膝受傷及退化性關節炎住院治療過。
其於雲林醫院92年3月12日門診治療記錄為自發性症狀，左膝痛一天；其住院病歷記載其左膝僵直多年，曾車禍受傷，未記載92年3月11日有任何事故。故與自述不符。應非92年3月11日造成，應為普傷造成。」又據原告於署立雲林醫院92年3月12日住院護理病歷雖記載「昨天不慎跌到．．．」，惟其並無係於工作中受傷之文字記載；又另件護理記錄則記載：「原告係因前幾天走路跌倒導致左膝疼痛不適，走路不便」，顯與原告申請時所檢具說明書稱「其係於92年3月11日下午4點多因工作時手拿重物從椅子上跌下，導致左膝後十字韌帶斷裂．．．」不符。
四、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦分別為傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所明定。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋有案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告以其於92年3月11日工作中受傷，於92年7月17日因
左膝後十字韌帶斷裂入住國軍斗六醫院接受診療，檢據申請職業災害醫療給付。據卷附勞工保險職業傷病住院申請書及原告92年8月1日出具之說明書載略，其於92年3月11日下午4點多，因工作時手拿重物從椅子上跌下，導致左膝後十字韌帶斷裂，92年3月12日至雲林醫院住院，14日出院，門診一段，92年7月17日至斗六國軍醫院再做膝關節鏡檢查，19日出院轉門診治療。案經被告審查，據調取之署立雲林醫院、國軍斗六醫院病歷資料送請專科醫師提供醫理見解為「綜合國軍斗六及署立雲林醫院之病歷，吳女士（指原告）應是78年車禍及退化性關節炎，其症狀已多年，本次住院亦無特殊外傷事故之記載，故應為普通疾病。」此有上開資料附原處分卷可稽。據此，被告以原告所患並非92年3月11日工作中受傷所致，乃核定所請職業災害醫療給付應不予給付。揆諸首揭規定，依法並無不合。
㈢原告雖主張其係因92年3月11日工作受傷云云。惟按當事人
主張有利於己之事實應負舉證責任。查原告僅訴稱其所患係於92年3月11日在家工作時自小椅子跌落，惟其並未提出任何人證物證證明其所主張之事實，其此項主張尚難遽信為真正。次查本案經被告據署立雲林醫院、國軍斗六醫院病歷資料送請專科醫師提供醫理見解後，始核定所請職業災害醫療給付應不予給付，於經勞保監理會審議時，亦經該會據特約專科醫師審查意見略以「依雲林醫院出院病歷，病人92年3月12日住院主訴左膝僵硬已數年，並未提及其所請前一日之公傷。再依國軍斗六醫院病歷，病人係車禍造成，並未提及92年3月12日（應係11日之誤）公傷。由病史病情，本病人之左膝後十字韌帶之斷裂應為數年前車禍所致，並造成左膝僵直，非所請92年3月11日之公傷，勞保局不以職災核付為合理。」此有該審查意見附原審定卷可稽。又查，本案業經署立雲林醫院及國軍斗六醫院分別函覆被告之資料所載，略以「病患主訴因跌倒致左膝疼痛，未詳述發生事故之時間、地點、經過及曾至何處診療」、「主訴1989年車禍左膝挫傷，並於92年3月13日至署立雲林醫院就診」，有署立雲林醫院92年8月28日92雲醫歷字第5470號函及國軍斗六醫院回復資料各1份附原處分卷可稽。據上，原告就診時均未提及92年3月11日之工作傷害，是被告以原告所患非係92年3月11日之工作傷害所致，乃核定所請職業災害醫療給付應不予給付，自屬有據。
㈣至原告雖稱其本次左腳所受之職業傷害非因78年時之車禍所
致云云，惟經被告調閱原告因78年間車禍於彰化基督教醫院就醫資料及92年3月12日入住署立雲林醫院之住院病歷資料予以詳查。據臺大醫院雲林分院復被告函略載，「病患自86年1月20日至本院初診，主訴左膝疼痛。92年3月12日主訴因11日跌到而就診。86年4月1日因退化性關節炎合併外側副韌帶斷裂住院，主訴左膝酸痛，住院前後並在門診追蹤數次。第1次住院前，病人描述其原因是一件意外，車禍或跌倒並未提及，時間地點也未說明。此次住院有提到從前曾發生過車禍，而此次住院仍是因為不慎跌倒又引發左膝疼痛。」，有該醫院94年7月6日台大雲分歷字第0940003404號函1紙在卷可參，被告復將全案資料送請被告專科醫師審查，其審查意見認：「吳女士（指原告）86年4月1日即有左膝受傷及退化性關節炎住院治療過。其於雲林醫院92年3月12日門診治療記錄為自發性症狀，左膝痛一天；其住院病歷記載其左膝僵直多年，曾車禍受傷過，未記載92年3月11日有任何事故。故與自述不符。應非92年3月11日造成，應為普傷造成。
」，有該審查意見附卷可參。又據原告於署立雲林醫院92年3月12日住院護理病歷雖記載「昨天不慎跌到，導致左膝疼痛，．．．」，惟並無係於工作中受傷之文字記載；又同院護理記錄記載：「．．．係因前幾天走路跌倒導致左膝疼痛不適，走路不便．．．」等情，有該醫院護理病歷及護理紀錄各1份在卷可按，顯與原告於本件申請時所檢具說明書稱「92年3月11日下午4點多，因工作時手拿重物從椅子上跌下，導致左膝後十字韌帶斷裂．．．」等情不符。且本件既經被告及勞保監理會2位專科醫師歷經3次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱92年3月11日因工作時手拿重物從椅子上跌下受傷乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。
㈤再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，此參諸首揭行政院衛生署函釋亦明。而本件被告於審核時，已調閱原告相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業災害醫療給付，揆諸首揭規定，依法並無不合，原審定駁回其申請審議，亦無不合。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年10月31日
第一庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國94年10月31日
書記官呂美玲