臺灣士林地方法院小額民事判決
111年度湖保險小字第1號
法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 林財生 律師
上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國112年3月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣2萬8,000元，及自民國109年9月10日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣2萬8,000元為原告預供擔保後，得免為假執行。
理由要領
一、原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，爰依被告聲請由其一造辯論而為判決。
二、本件依民事訴訟法第436條之18第1項規定，除主文外，加記下列第三項有關兩造爭執要點之判斷。
三、本院之判斷
㈠被告能否以原告之住院欠缺必要性而拒絕給付保險金？
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋
，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。
⒉原告所投保被告保單AEEH627570號新長安終身壽險，其附約
「新光人壽安康住院保險附約條款」（下稱系爭附約）第5條第5項文字為：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，由此文義可知，只要「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義。而原告確於109年7月18日至109年8月15日在振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）辦理住院，及在該醫院接受診療之事實，為被告所不爭執；又，原告住院之病名及診療情形，振興醫院出具之診斷證明書則記載：「腰椎第5節及薦椎第1節椎間盤突出併左側神經根壓迫。」、「病患因上述原因，於109年7月18日住院接受藥物與積極復健治療，於109年8月15日出院，…」等文（見北簡卷第29頁），堪認原告確係因上述病症，經振興醫院醫師診斷後住院治療，應認已符合住院之要件。
⒊被告雖抗辯依原告狀況無須長期住院，可門診治療，無住院必要性等語。然而，原告所提出國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）回復臺灣新北地方法院111年度重保險簡字第4號事件囑託鑑定本件原告病況疑義之函文暨鑑定意見表，記載：「病人患有腰部椎間盤突出合併神經壓迫，
該疾病之臨床表現及恢復在不同病患之變異性極大，因此是否有住院之必要性需視當時臨床醫師的判斷。…依病歷記載，病人於109年7月18日入院日前，因腸胃出血接受大腸鏡檢查，事後發生腰部椎間盤突出合併急性惡化。由於當時疼痛指數（VAS）高達7～8分，經醫師評估收治住院接受積極的疼痛治療及床邊復健。有關合理住院日數，需依當時醫師評估病人之症狀是否緩減、可否回歸日常生活而定，由於每位病患表現差異性極大，無法事後由病歷判定，需依當時臨床醫師判定之。」等語（本院卷第75、76頁）。考以臺大醫院為國內極具規模之教學醫院，其教學、醫療及鑑定之專業品質均倍受肯定，且與原告、各保險公司均無利害關係，其依振興醫院之病歷所為上開鑑定意見，自堪憑採。由上開鑑
定意見可知，原告當時腰部椎間盤突出合併急性惡化，當時疼痛指數高達7～8分之狀態（滿分為10分），經醫師個案評估始收治住院接受治療。鑑定意見並強調該病症之臨床表現及恢復在不同病患之變異性極大，是否有住院之必要性以及合理住院日數，均需依當時臨床醫師判定之。是則，被告上述抗辯，自非可採，其不得執原告之住院欠缺必要性而拒絕給付保險金。
⒋再者，系爭附約係被告自主擬定並對外販售，其中所載「住院」定義，並未限制須依據一般醫學常規及臨床實務，在客觀情形下通常會診斷必須住院治療，或為實施「必須在住院前提下才能進行」之醫療行為，始得認被保險人確實符合「
住院之必要性」，且被告為系爭附約之擬定者，若果基於保險契約之大數法則及風險精算考量，當可於前揭約款中清楚載明其認為所需之條件，使消費者得有預先考量、決定是否與被告締約之機會，被告捨此不為，顯見兩造締約時，雙方合意之住院定義確實僅需原告因其疾病或傷害「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」
，並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，
而合於請領保險金要件，附此敘明。
㈡被告應給付原告保險金若干？
查，原告住院期間109年7月18日至同年8月15日，實際住院日數為28日，被告此部分抗辯應屬可採，則以日額1,000元計算，原告得請求被告給付之保險金計2萬8,000元。至於原告聲明請求自109年7月18日起算遲延利息部分，按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者
，應給付遲延利息，此觀保險法第34條可明，系爭附約第18條第2項亦有同上之約定。原告請求自109年7月18日即住院首日起算利息，自非有據。參照原告所提出被告通知原告經審核、拒絕本件理賠之日期為109年9月9日（見北簡卷第35頁），則原告得請求之遲延利息應自翌日起算。從而，本件原告得請求被告給付之金額暨遲延利息，如主文第一項所示
，超過此範圍之請求，即難准許。
中 華 民 國 112 年 4 月 14 日
內湖簡易庭法官施月燿
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載
上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟
資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送
達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附
繕本）。
中 華 民 國 112 年 4 月 14 日
書記官朱鈴玉