裁判字號：高雄高等行政 法院 98年簡字第157號判決
裁判日期：民國99年08月31日
裁判案由：全民健康保險
高雄高等行政法院簡易判決
98年度簡字第157號原告甲○○
乙○○被告行政院衛生署中央健康保險局代表人丙○○局長訴訟代理人戊○
己○○庚○○上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國98年6月1日衛署訴字第0980011426號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主文訴願決定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、本件被告原為「中央健康保險局高屏分局」（下稱高屏分局），於訴訟繫屬中因「行政院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告變更為「行政院衛生署中央健康保險局」，並具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、次按「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」「定行政法院之管轄以起訴時為準。」行政訴訟法第13條第1項及第17條定有明文。中央健康保險局於民國99年月1月1日改制為行政院衛生署中央健康保險局前，各分局屬性上為行政機關而得為行政處分，具有當事人能力與適格，得為訴訟當事人。本件原告就改制前高屏分局對其所為核定之爭議，於98年7月31日提起行政訴訟，依上開規定，本院有管轄權，不因高屏分局改制為行政院衛生署中央健康保險局，及99年1月13日修正行政訴訟法第15條之2規定（99年5月1日施行）：「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。」而受影響。原告主張本件被告已由行政院衛生署中央健康保險局承受訴訟，且行政訴訟法已修正，本院已無管轄權，本件應移送臺中高等行政法院管轄云云，即非可取。
貳、實體事項：
一、事實概要︰緣原告2人為夫妻關係，高屏分局於96年7月15日執行查核保險對象中斷投保作業時，發現原告乙○○自94年5月20日至95年12月19日期間，有中斷投保情形（計19個月），乃依規定將乙○○暫以第6類第2目眷屬身分補辦加保，並核定乙○○中斷投保期間應繳納之中斷保險費，共計新台幣（下同）11,476元（604元x19=11,476元），繳款單按址於96年10月12日送達原告甲○○。乙○○不服，於97年3月3日向高屏分局主張上開欠費與事實不符，經該分局以97年3月12日健保高承二字第0970005792號函，就其婚後，未依適法身分加保，致94年5月至95年11月有中斷投保情形之處理經過回復乙○○，並隨函檢送97年3月5日補發之96年6月份中斷投保保險費欠費繳款單請其繳納。原告等不服，申請爭議審議，遭全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）(97)權字第19762號審定不受理，審定理由略為：高屏分局回復函屬單純之事實敘述或理由說明、補發之繳款單屬催繳性質，均非全民健康保險爭議審議辦法所定之核定案件；另指明甲○○93年8月31日至96年3月26日係以第1類雇主身分加保，乙○○系爭中斷投保期間原應以第1類眷屬身分依附甲○○加保，高屏分局暫以第6類第2目眷屬身分加保，應本於職權查明處理。嗣高屏分局依爭審會上開審定意旨，於97年8月26日以健保高承二字第0970024160號函知甲○○，略以依全民健康保險法（下稱全民健保法）第9條及第13條規定，第1類被保險人之配偶無職業者，應隨同被保險人辦理投保及退保，其配偶乙○○94年5月至95年11月中斷投保期間，重新核定其中斷保險費為36,309元等語，並隨函檢附繳款單。原告不服，就前揭爭審會(97)權字第19762號審定及高屏分局97年8月26日健保高承二字第0970024160號函等提起訴願，有關前揭爭審會審定部分為訴願不受理（原告不服該訴願決定，提起行政訴訟，由本院97年度簡字第276號受理，嗣更改字別為98年度訴字第72號，最終由原告撤回起訴）；至高屏分局上開函文因未經爭議審議程序，移由爭審會審議，案經爭審會
（97）權字第20035號審定駁回；原告等仍不甘服，提起訴願，遞遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
（一）訴願決定強將數事實併為一事件予以駁回，有剝奪原告憲法所保障之程序正當法律保障原則權利之嫌：
１、依憲法第23條法治國原則，被告對於人民的追溯、逕予轉出等權利，其成立的法律基礎是否均來自法律明文授權？亦非直接來自於抽象的憲法規定，被告自行釐定的細則或函釋更不足以作為限制人民權利之基礎。且依被告之說法全民健康保險其投保原則上採申報制，課以投保對象主動積極申報作為義務，而全民健保法賦予被告對未在保或有中斷投保紀錄之保險對象追溯及逕予補辦之義務？而在本案，原告乙○○一直皆有在保及未有中斷投保之況，乃因原中央健康保險局中區分局（現改為被告中區業務組，下稱中區分局）於95年10月5日逕予追溯自94年5月20日轉出並自行決定沖抵，亦未送達文書告知原告等，待補繳通知寄達後亦有「接獲本單前已繳清欠費者，本單逕予作廢」字眼，則一般人民處於此種情況下，怎可能期待已自動轉帳扣繳，並收受被告年度通知已繳費後，會發生此種情狀？其法律授權為何？其可追溯、逕予轉出、沖抵之權於憲法位階對程序裁罰主體及其程序保障皆未通知及告知處分，似有牴觸及失去合法性基礎之嫌？
２、被告在涵攝本案前應確認依法是否合法授權？原告訴願時已主張行政處分溯及要件有3：(1)受處分人有預測可能性。(2)須未損及第三人權利。(3)須有溯及可能等。惟訴願決定並未對此答覆，並涉掩飾部分曾控卡之事實。並將原告於訴願時對閱卷時收費200元之爭議，併為本案決定，似有將原告另為訴願之事實不予重視，企圖以偏蓋全！何來論其對原告已盡訴訟照料義務及程序保障權？況嘉義縣政府閱卷僅收影印費。
（二）被告前有依職權主動追溯、逕予轉出、沖抵之舉，後對原告乙○○於95年9月5日至96年12月11日在台中市南屯區春安國民小學（下稱春安國小）參加勞工保險，為被告所不否認。依勞健保總歸戶前命普世科技開發股份有限公司（下稱普世公司）依勞健總歸戶命為加保，後竟不敢逕依職權命春安國小加保，僅於98年2月2日函在案，豈符訴願決定所謂公平分擔保險費及平等享受醫療照護之旨？況前對普世公司依勞健保總歸戶逕為處分，後對投保單位春安國小卻要原告乙○○逕洽春安國小；比對訴願答辯後被告辯駁控卡事實知原告乙○○於97年11月14日已加保於台中市南屯區戶政事務所，該所就為投保單位，並主動依勞健保總歸戶為原告乙○○投保，相較前之春安國小，被告持自相矛盾之說理，而將「疑則有利於被告」之裁罰邏輯偷渡到實質應負擔之投保單位國小，似有為其脫避之嫌？
（三）按本案被告曾核定為11,476元，為94年5月至95年11月中斷保費之金額，而原告持95年度繳費證明上核定之月份已繳納，但遲至97年初被告控卡時，原告才知系爭事實，並於97年3月3日發存證信函函知承辦人員，可知中區分局早於94年5月20日原告乙○○身分轉出時，原告甲○○親自至中區分局親辦，被告告知原告乙○○身分確認適法才予轉出，被告並於94及95年度時核發繳費證明在案（可知原告認其指導為適法），而被告訴願答辯書卻稱自94年5月起乙○○未依適當身分投保，然原告竟持有95年度繳費證明及曾親自辦理之事實，則被告訴願答辯書豈非自相矛盾！且未於訴願時准原告陳述意見、言詞辯論及共同勘驗原告親自辦理當時之錄音內容，從形式上日期及文件（繳費證明）再度證明被告為掩飾中區分局之行政指導錯誤之舉，否則何以高屏分局直至96年7月15日查核中斷投保作業時才知，況從時間差及訴願決定書可知原告誤保之情形乃中區分局於94年5月20日告知並審核在案，足使原告信賴指導並有年度繳費憑證在案。電腦紀錄上應會出現繳款紀錄或重覆投保之情，高屏分局卻於96年7月15日查核到中斷投保，又於原告寄發存證信函時才知有重覆繳納，殊與常情及電腦紀錄未合？
（四）據被告主張其於96年7月15日查核投保作業時，查得原告於94年5月至95年11月期間中斷投保共11,476元，後爭審會97年8月5日重新核定中斷保險費36,309元，其重新核定部分依法是否有理由，乃本事件爭點之一：
１、原告於97年3月3日曾檢附95年度繳費證明向被告申復，被告後曾稱其保費已陸續沖退至第三人 陳子傑 帳戶內，原告雖為陳子傑之孫，但陳子傑已屆高齡，乃原告扶養照顧之對象，被告自行沖退未詢陳子傑及扶養親屬同意自行沖退至其帳戶皆有妨害個人資料祕密保護及違憲違法之疑慮？而是否足以變更可核定原告乙○○上開期間已繳費之事實，且在內部關係上陳子傑是受扶養照顧之對象，沖退至陳子傑是否阻卻已給付之事實，缺乏保險債之給付之相對適格性？據此被告對原告已繳費之事實卻重新核定顯雙重計費？況欠缺陳子傑受有利益之沖退其合法依據和公平性及信賴保護原則。
２、又原告乙○○因母親 陳慧芬 已嫁美籍，自幼皆由母親之養父陳子傑扶養，成年後至全民健保開辦時，皆依附其人口身分乃合法正當，且因仍持續就讀英文書院及各類研習並至95年9月中止皆待業讀書中，故依法及被告之認定均無無不當身分加保情事。再者，被告系爭核定之期間從第三者春安國小之函文及被告中區業務組王小姐之傳真敘及95年9月4日已銜接春安國小投保，足見爭審會等機關重新核定之期間一部已有疑義，其所重新核定之金額更無所依附，亦見被告對原告未依法行政且為差別待遇（恣意扣卡），不當裁量扣卡之行徑並違客觀義務，即對原告有利不利之情事未一律注意。
３、再者，被告稱其曾認定原告乙○○為普世公司臨時僱佣員工，同意其轉出，同時請該公司轉知必須以適法身分銜接加保，以免衍生中斷投保，影響就醫權益等語，惟該公司當時早已歇業，縱原告甲○○曾為負責人，該公司地址早於該時間點已不存在，如何轉知此重大影響之權益及其內涵？況當時繳費正常，未被剋扣就醫權益時，豈會知情，卻遭被告以清算方式追溯其本認為已轉知或當時已審核及認定之事實再變更並重新核定，實有違誠信原則及正當合理之信賴。
４、次按最高行政法院99年度判字第638號判決認全民健保法第22條第1項第1款所稱薪資所得，係參照勞動基準法第2條第3款有關工資之規定認定其標準：謂勞工因工作而獲得之報酬，包括工資、薪金及按計時、計日、計月、計件以現金或實物等方式給付之獎金、津貼及其他任何名義之經常性給與皆屬之。可知所謂的工資，應具下列要件：1、由雇主給付勞工。2、勞工因工作所獲得之對價。3、須為經常性給與。而判斷是否為工資，最高行政法院認不應以其給付名稱如何為基準。今被告97年9月11日列印補發之中斷保險費繳款單及爭審會97權字第20035號審定書及行政院衛生署98年6月1日衛署訴字第0980011426號訴願決定書之決定事實認定之依附原告甲○○眷屬身分而核定之金額及期間和勞健保總歸戶之依據，皆與最高行政法院上開判決與本案系爭事件相違背，故被告一再核定又重新核定，顯見被告本身率性認定事實。
（五）就訴願決定末以原告稱閱覽影印被告文書應繳納200元乙節，查，本件就被告一再重新核定系爭費用，由上所述已知確有誤認及未查核事實之可能，況原告曾繳納過上開費用，若再次重新核定顯又有重覆繳納之疑。況行政院訂頒此使用收費標準，不僅違反行政程序法第7條比列原則，無任何作為就要收200元，各司法、中央及地方政府行政機關即未採納此規定，原告認此違反訴訟權及財產權係屬有據。就此訴願未踐行正當法律程序率認已一併於決定處理，依訴願法第76條規定乃併同訴願決定提出行政訴訟等情。並聲明求為判決訴願決定（含爭審會審定）、高屏分局97年8月26日健保高承二字第0970024160號函（含繳款單）均撤銷。
三、被告則以︰
（一）依行政院衛生署（下稱衛生署）85年1月12日衛署健保字第84071834號函略以：保險對象因失業、轉換工作、身分變更等造成之中斷投保情事，其中斷期間同意暫以地區人口身分通知該保險對象補繳保險費。如經申復，並舉證其實際身分，查證屬實者，再依其實際身分計繳保險費，以方便保險對象補辦投保手續。按全民健保法係為提供醫療保健服務，增進全體國民之健康，且經立法院制定總統公布施行之法律，本保險係強制性之社會保險，凡符合加保資格之保險對象，如有延遲辦理或以不當身分加保者，仍應追溯自取得加保資格日起，以正確身分加保及繳納保險費之義務，且不能中斷投保以符量能負擔之公平性。有關被告於96年6月份核定原告甲○○配偶乙○○中斷保險費共計11,476元乙案，經查本案原係被告於95年6月查得乙○○自94年5月即以普世公司員工身分參加勞工保險，但全民健康保險卻以無職業之第6類地區人口身分依附其外祖父陳子傑以眷屬身分加保於台中市北屯區公所，因其投保身分與全民健保法第12條規定不符，依此，被告於95年6月8日以健保中承一字第0950030844號函通知普世公司（負責人為原告甲○○），請該公司於文到10日內確認並回復員工乙○○之正確加保身分，惟該公司未於期限回復，爰被告於95年8月份依法將乙○○改以普世公司之員工身分逕追溯自94年5月20日起加保於該公司，並於95年8月3日以健保中承一字第0950031843號函知在案。嗣後普世公司於95年12月1日檢附證明文件表示，乙○○自94年5月20日起係該公司臨時僱傭員工，經被告審核後，核定其為普世公司之臨時僱傭員工，同意乙○○自被告予以逕加保當日（94年5月20日）轉出，同時請該公司轉知乙○○務必另以適法身分銜接加保，以免衍生中斷投保，影響就醫權益，查乙○○自普世公司追溯轉出後，並未隨即改依適當身分投保，直至96年6月12日始依附其配偶甲○○加保於高雄縣攝錄影業職業工會並追溯自95年12月19日加保。被告於96年7月15日查核中斷投保作業時，發現乙○○自94年5月至95年11月期間中斷投保共計19個月，於96年6月暫以地區人口身分核定中斷保險費共計11,476元，繳款人為甲○○，該繳款單業經被告於96年10月12日按址送達甲○○，有經與甲○○同址之得意家族管理委員會及其受僱人 林總 曾簽章在案，乙○○針對前開中斷保險費之核定有異議，始於97年3月3日以存證信函及檢附陳子傑95年度繳費證明向被告申復結果，仍維持原核定，予先敘明。
（二）本件係因被告當時未確定乙○○加保適當身分類別，故暫以第6類地區人口計費，後經查明其配偶甲○○於93年8月31日至96年3月26日期間為普世公司負責人，依全民健保法第9條規定，乙○○於94年5月至95年11月中斷投保期間，依法應依附配偶甲○○加保於前開單位。故被告依爭審會97年8月5日（97）權字第19762號審定書之審定理由三之（二）法律適用結果第2點暨按全民健保法第9條及第13條規定，重新核定其中斷保險費為36,309元，並列印補發重新核定之繳款單採雙掛號於97年8月26日以健保高承二字第0970024160號函函復甲○○，且依行政程序法第73條規定，完成送達程序在案。
（三）原告主張乙○○勞保加保於春安國小，前開單位並未為其加入健保乙事，經被告依全民健保法第16條規定向勞工保險局查得資料顯示，乙○○於春安國小每次加保與退保日期，期間大部分為當日加、退保，最長者為5日。被告乃於98年2月2日以健保高承二字第0986002539號函復甲○○並副知春安國小，若乙○○對此有疑義，可逕洽春安國小，確認其95年9月5日至96年12月11日期間正確加保身分類別，倘係單位漏辦健保加保，則乙○○需回春安國小補加保，並將該期間應自行負擔之保險費繳納給春安國小，再由前開單位填妥加、退保表郵寄過局辦理，俟被告資料辦妥完峻，再繕具保險費計算表及繳款單，於次月底前寄發投保單位繳納時，連同投保單位應負擔之保險費，一併向保險人繳納。惟查迄今，該國小尚未辦理乙○○之健保加保手續，原告所訴，顯對健保相關規定有所誤解。
（四）另依爭審會（97）權字第20035號審定書審定理由二之（六）略以：「依卷附戶籍資料顯示，乙○○小姐(民國00年生)及 張善凱 分別為陳子傑之外孫女及外曾孫，不符全民健康保險法第9條所定眷屬條件，有無誤保情形，宜由健保局本於職權查明處理」等語，本案業由被告於98年2月18日以健保中承二字第0984012385號函請甲○○將其眷屬改以適法身分加保，惟查甲○○截至99年3月1日止並未依規定將其眷屬張善凱辦理轉出，改以適法身分加保等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳述在卷，並有高屏分局上開各函、繳款單、爭審會上開審定書、原告全戶戶籍資料查詢單、被保險人投保資料查詢單、全民健康保險第六類保險對象投保（轉入）申請表、投保申報表等附卷可稽，洵堪認定。又原告訴請撤銷之繳款單應為高屏分局97年8月26日健保高承二字第0970024160號函附之保險費36,309元繳款單，蓋高屏分局上開函文及繳款單已於97年8月27日送達原告甲○○，此有該函文及送達證書附原處分卷可稽，足見原處分卷附97年9月11日之繳款書是事後補列印附卷存證，此復經被告訴訟代理人於本院審理時陳述在卷（見本院卷第187、188頁），該份補列印之繳款單並非行政處分。惟因爭審會及訴願決定實質上已對高屏分局核定之保險費為決定，故原告起訴雖誤載以97年9月11日補列印之繳款書為原處分，仍不影響原告不服者為高屏分局上開函文及其所附有關命其繳納保險費之繳款單之真意，合先敘明。本件兩造所爭執者為被告以原告乙○○94年5月至95年11月期間均應依附其配偶即原告甲○○普世公司負責人眷屬身分投保全民健康保險，而核定該期間中斷之保險費為36,309元是否合法？
五、經查：
（一）按「(第1項)被保險人分為下列6類：一、第1類：㈠政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。㈡公、民營事業、機構之受雇者。．．．．㈣雇主或自營業主。．‧‧六、第6類：㈠榮民、榮民遺眷之家戶代表。㈡第1款至第5款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。」「第1類至第3類及第6類被保險人之眷屬，規定如下：一、被保險人之配偶，且無職業者。」「符合第10條規定之保險對象，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」「符合第9條規定之被保險人眷屬，應隨同被保險人辦理投保及退保。」「各類被保險人之投保單位如下：一、第1類及第2類被保險人，以其服務機關、學校、事業、機構、雇主或所屬團體為投保單位。．．．。」為全民健保法第8條第1項第1款第1目、第2目、第4目、第6款第1目、第2目、第9條第1款、第11條之1、第13條及第14條第1項第1款所明定。次按「主旨：‧‧‧各事業單位僱用部分工時員工參加全民健康保險資格之認定原則．．．‧㈠每個工作日到工者，無論每日工作時數若干，均視為輪派定時到工之勞工，視同專任員工，應由雇主為其投保。㈡非每個工作日到工者，其每週工作時數滿12小時以上（含12小時），視同專任員工，應由雇主為其投保。㈢同時於2個以上單位工作之員工，如符合前2項要件者，得選擇工作時間較長或工作所得較高或危險性較大之投保單位投保。㈣不符合上述之規定者，得以其他適當身分投保。」「．．．有關職業團體保險對象中斷投保期間、保險費追繳疑義乙節，查職業團體保險對象，因失業、轉換工作、身分變更等造成之中斷投保情事，其中斷期間同意貴局暫以地區人口身分通知該保險對象補繳保險費。如經其申復，並舉證證明其實際身分，且由貴局查證屬實者，再依其實際身分計繳保險費。」為衛生署84年7月4日衛署健保字第84031133號函及85年1月12日衛署健保字第84071834號函所釋示。
（二）經查，被告認原告乙○○於94年5月至95年11月間中斷投保，該期間其配偶即原告甲○○為普世公司負責人，依全民健保法第9條規定，乙○○於94年5月至95年11月期間，應依附其配偶即原告甲○○加保於前開單位，重新核定乙○○上開期間保險費為36,309元等情，固非無見。惟查，原告乙○○於95年9月5日至96年12月11日期間曾擔任春安國小臨時鐘點代課人員，並經該國小陸續為其申報短期參加勞工保險，惟未為其投保全民健康保險，有勞保局電子閘門查詢作業被保險人投保資料查詢單及春安國小99年6月11日春小總字第0990001886號函附本院卷（第168-169頁、第179頁）可稽。然而，原告乙○○於95年9月5日至96年12月11日既有任職春安國小之事實，揆諸上開規定，自應由春安國小為其投保全民健康保險，此業經春安國小以99年6月28日春小總字第0990002067號函復被告略以：
「本案經查依行政院衛生署民國84年7月4日衛署健保字第84031133號函示：『有關各事業單位僱用部分工時員工參加全民健康保險資格之認定原則㈡非每個工作日到工者，其每週工作時滿12小時以上（含12小時）視同專任員工，應由雇主為其投保。及㈣不符合上述之規定者，得以其他適當身分投保。』規定，本校擬依上項規定按陳員到工日予以辦理全民健康保險加、退保事宜。」等語在案（見本院卷第193頁）。從而，被告核定乙○○94年5月至95年11月期間均應依附其配偶即原告甲○○之眷屬身分及投保金額加保，即有違誤，其據以核定原告應繳保險費36,309元，亦有未合。原告執此指摘原處分違法，即非無據。
六、綜上所述，本件原處分有如上所述之違法，爭審會之審定及訴願決定未予糾正，亦有未洽。爰由本院將訴願決定（含爭審會審定）及原處分予以撤銷，由被告另為適法之處分，以資適法。並不經言詞辯論為之。又本件事證已臻明確，兩造其餘主張核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年8月31日
高雄高等行政法院第二庭
法官簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中華民國99年8月31日
書記官涂瓔純附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。