臺灣高雄地方法院民事判決
113年度保險字第17號
原告 蕭潓鈊
法定代理人 蕭淑玫
訴訟代理人 葉凱禎 律師
曾嘉雯 律師
陳亮妤 律師
被告第一產物保險股份有限公司
法定代理人 李正漢
訴訟代理人 廖常宏
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年5月15日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳佰萬元，及自民國一百一十四年二月十七日起至清償之日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用（除減縮部分外）由被告負擔。
本判決原告勝訴部分，於原告以新臺幣陸拾陸萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新臺幣貳佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項
一、按受監護宣告之人，無行為能力；監護人於監護權限內，為受監護人之法定代理人，此於成年人之監護亦準用之，民法第15條、第1098條第1項、第1113條著有規定。再按能獨立以法律行為負義務者，有訴訟能力；關於訴訟之法定代理及為訴訟所必要之允許，依民法及其他法令之規定，民事訴訟法第45條、第47條亦定有明文。原告因於民國111年5月18日發生本件車禍事件致受有頸椎脊髓損害等傷害（詳見下述），經鑑定後認已達因其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果之程度，而經臺灣高雄少年及家事法院於000年0月00日000年度○○字第00號裁定（下稱系爭輔宣裁定）宣告原告為受監護宣告之人，並選任甲○○為監護人確定一情，有系爭輔宣裁定在卷（參審保險卷第73至76頁）為證，堪認甲○○在本件訴訟為原告之法定代理人，先予敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查原告原請求被告給付新臺幣（下同）200萬元，及自民國112年3月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，而於審理中變更利息起算日為113年4月14日，核與前開規定相符，應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：原告以自身為被保險人，與被告簽立強制汽車責任保險契約（下稱系爭主約）並附加駕駛人傷害附加條款（續保單號碼：1028L00000000，下稱系爭附約，下若與系爭主約合稱則稱系爭保險契約），保險期間自111年3月7日起至112年3月7日止。原告於保險期間內之111年5月18日11時37分，騎乘普通重型機車（下稱系爭機車）搭載訴外人 鄭光佑 行經高雄市鳳山區紅毛港路與南華一路口時，因精神不濟不慎自撞路邊電線桿（下稱系爭事故），致原告受有頸椎骨折併頸椎第34、45脊髓挫傷併水腫、顏面骨骨折、雙側肺挫傷併血胸、心肺衰竭併肺炎等傷害（下稱系爭傷害），嗣並因此經鑑定認原告之身心障礙程度為極重度，且已達強制汽車責任保險失能給付標準表神經類神經障害第2-1項所示之失能等級第1級，自可依系爭保險契約請求被告給付失能保險金200萬元（下稱系爭失能保險金）。惟原告在備齊資料向被告申請理賠，並經被告公司人員於113年3月29日收受後，卻遭被告拒絕理賠，則依系爭主約第22條第4項、第5項，被告應於收受原告申請文件後10個工作日內給付系爭失能保險金，否則應自期滿後翌日即113年4月14日起按年利1分給付遲延利息。為此爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付系爭失能保險金暨遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告200萬元，及自113年4月14日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：就兩造間有成立系爭保險契約、原告失能之狀態已符合強制險失能給付標準表2-1之障害項目狀態、而依系爭保險契約，該失能狀態之失能給付金額為200萬元等情均不爭執。惟導致原告上開失能狀態之原因，原告未能證明係系爭事故所致，極可能為系爭事故發生前，原告已有急性腦梗塞所致之腦中風造成，故非屬系爭保險契約之承保範圍。又原告於113年3月29日所提之申請理賠文件，不符合相關法規及系爭保險契約約定，是原告請求自113年4月14日起算遲延利息，亦屬無據等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、得心證理由：
㈠原告之失能狀態在系爭保險契約之理賠範圍內：
⒈原告於上開時地發生系爭事故而受有系爭傷害，嗣因頸椎脊髓損害而經高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）於111年6月28日開立病症暨失能診斷證明書（下稱小港醫院失能診斷書），並領有身心障礙證明，其障礙等級為極重度、障礙類別為第1類【b110.4】等情，此據原告提出系爭事故之初步分析研判表、小港醫院111年6月20日診字第1110620007號診斷證明書（下稱小港醫院111年6月20日診斷書）、身心障礙證明、小港醫院失能診斷書等在卷（參審保險卷第35至41頁、保險卷第333頁）為證，堪信實在。另就兩造間有成立系爭保險契約、原告失能之狀態已符合強制險失能給付標準表2-1之障害項目狀態、而依系爭保險合約，該失能狀態之失能給付金額為200萬元等情，亦據被告所不爭執（參保險卷第39至40頁），應屬可採。則原告因系爭事故所受之系爭傷害中，即有「頸椎骨折併頸椎第34、45脊髓挫傷併水腫」之傷勢，而依小港醫院失能診斷書，在「病名及健康功能狀況」欄載明「頸椎脊髓損傷」之傷勢，是應可認原告上開失能狀態係系爭事故所造成之頸椎脊髓損傷所致，而屬系爭保險契約之保險事故範圍。
⒉被告雖抗辯稱：原告在系爭事故發生後即送往小港醫院治療，依其病歷，其中出院診斷中有載列：「suspectacutestrokeatrightparietallobecorticalandsubcorticalarea；possibleriskfactorofacutestroke:moyamoyadisease」等語，係「右頂葉皮質和皮質下區域懷疑有急性中風；急性中風的可能危險因子：煙霧病」之意，故很可能在系爭事故發生前，原告已有急性腦梗塞致腦中風，而造成原告上開失能狀態，此非屬系爭保險契約之承保範圍等語，並以上開病歷資料（參保險卷第125頁）為證；原告則稱依上開病歷，在原告之「過去病史」欄已有載明：「CVA(cerebrovascularaccident):denied」等語（參同上頁第135頁），即指原告過去並無腦中風之病狀，被告上開答辯純屬臆測等語。經查，若原告係於系爭事故發生前先發生腦中風，而導致系爭車禍，復因系爭車禍導致頸椎脊髓外傷而致失能一情，被告已不爭執仍在系爭保險事故範圍内（參同上卷第348頁），又依據小港醫院失能診斷書，已載明所涉「病名及健康功能狀況」為「頸椎脊髓損傷」，應可認原告失能狀態係頸椎脊髓損傷所造成，如前所述，是被告抗辯要成立，應要提出反證證明導致原告失能狀態之原因係腦中風一情，方足當之。惟依小港醫院114年4月28日高醫品字第1140301630號函，係稱：⒈病歷中之「suspectacutestrokeatrightparietallobecorticalandsubcorticalarea」等語，「疑似」代表不確定是否為急性腦中風。⒉上開診斷來自放射科報告，無法判斷跟車禍相關性。⒊不確定是否為腦中風，失能相關性不確定等語（參同上卷第355至357頁），是可知無從僅依病歷中有載列「suspectacutestrokeatrightparietallobecorticalandsubcorticalarea；possibleriskfactorofacutestroke:moyamoyadisease」等語，即遽認原告之失能狀態係腦中風所致。又被告未能提出其他證據以證明其抗辯可採，是被告抗辯稱原告之失能狀態成因不在系爭保險契約之保險事故範圍，亦不足採。
⒊是依上述，原告之失能狀態應在系爭保險契約之理賠範圍內，而被告已不爭執若原告之失能狀況是在保險範圍内，就原告所請求之數額200萬元不爭執等語（參保險卷第366頁），是原告依系爭保險契約請求被告給付200萬元，自屬有據。
㈡本件遲延利息起算日：
原告主張其業將所需文件備齊，向被告提出系爭失能保險金之理賠申請，並經被告公司人員於113年3月29日收受一情，固據被告不否認其公司人員確於上開時間有受領原告就系爭失能保險金之理賠申請，惟辯稱原告未備齊所需文件，其中如小港醫院失能診斷書即未據原告檢附等語。經查：
⒈按請求權人向本公司提出失能給付理賠申請時，應分別檢具下列文件正本：(一）理賠申請書（表格由本公司提供）。(二)請求權人身分證明。(三）警憲機關處理證明或其他相關證明文件。(四）依本保險給付標準得開具失能等級層級之醫院或醫師所開立之診斷書及視需要之X光片與病歷相關資料。在離島地區無前述層級醫院者，得檢具合格醫師開具之甲種診斷書。(五）同意複檢聲明書；本公司應於被保險人或請求權人交齊前述相關證明文件之次日起10個工作日内給付保險金；本公司因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限内為給付者，自期限屆滿之次日起，應按年利1分給付遲延利息，系爭主約第22條第1項第2款、第4項、第5項分別有所約定。是可知原告既要申請失能理賠，則應備齊前引約定之相關文件提出予被告，被告無正當事由仍未依上開約定在期限內給付保險金者，方可認屬可歸責於被告，而可依上開約定請求遲延利息。其中，可證明原告已陷於失能狀態之診斷書或病歷即屬所需文件。
⒉就此，原告固有提出送件清單暨簽收人員名片在卷（參保險卷第75至76頁）為證，惟上開清單並未載列原告當時所送之文件明細，是上開證據僅能證明原告曾於113年3月29日提出理賠申請，惟不知原告當時所提之資料為何。
⒊原告嗣雖於本院113年12月30日言詞辯論時，提出當時申請理賠之文件，惟觀諸上開文件資料，分別為：被告公司汽車理賠申請書、汽車險賠款同意書、被告公司履行個人資料保護法告知義務內容、原告身分證、汽車駕駛執照、身心障礙證明正反面影本、原告帳戶、原告之巴氏量表、系爭輔宣裁定、系爭事故當事人登記聯單、初步分析研判表、道路交通事故現場圖暨現場照片等件（參保險卷第43至61頁），未見有該小港醫院失能診斷書，或其他可證明原告已陷於失能狀態之診斷證明書或病歷。又原告雖稱除上開文件外，原告確有提出上開小港醫院失能診斷書及病歷資料，已足證明；被告固不否認確有收到病歷資料，惟仍否認有收到小港醫院失能診斷書等語。就此，經本院檢視被告所提原告之送件資料夾，裡面雖附有小港醫院112年6月13日、同年20日及同年7月4日診斷證明書，惟確未見有附系爭小港醫院失能診斷書（參保險卷第342頁）。又雖被告自承有收到病歷資料，原告亦不爭執所送病歷資料即同卷內之病歷資料（參保險卷第79至332頁），然觀諸上開病歷資料，其紀錄最晚係至112年6月20日，惟原告應係於112年6月20日出院後，嗣再於112年6月28日回小港醫院請醫生評估，並開立系爭小港醫院失能診斷書一情，此觀小港醫院111年6月20日診斷書「醫生囑言」欄之記載，及小港醫院失能診斷書「評估日期」欄之記載即可知。是縱認原告有提出病歷資料，惟上開病歷資料仍無法作為符合前引「依本保險給付標準得開具失能等級層級之醫院或醫師所開立之診斷書及視需要之X光片與病歷相關資料」之病歷資料。
⒋原告雖再以被告113年5月6日函文為證，稱上開函文說明三有稱「 台端 所提之診斷證明書及病歷資料顯示，…」等語，可證明原告有提出小港醫院失能診斷書申請理賠一情。惟依前引原告庭呈之申請理賠文件，其中固有小港醫院其他診斷證明書及病歷，惟未見有小港醫院失能診斷書一情，已如前述，上開函文僅泛稱「台端所提之診斷證明書及病歷資料」，無法作為原告確實有提小港醫院失能診斷書之依憑；況觀諸上開函文說明二，所列之原告所受傷勢，僅為小港醫院111年6月20日診斷書上所列之傷勢，是與被告所提其所留存之原告送件資料中，確有小港醫院111年6月20日診斷書一情相符。是原告欲以此作為其申請理賠時已有提出小港醫院失能診斷書之證據，尚不可採。
⒌依上所述，原告主張其申請理賠之資料已備齊並經被告公司人員於113年3月29日收受一情，未據原告舉證以實其說，則自無從認原告當時申請系爭失能保險金所備之資料已符合系爭保險主約第22條第1項第2款第3目之約定。且原告於本件訴訟起訴時所附之證據亦未見有小港醫院失能診斷書，係遲至原告於114年2月3日提出民事辯論狀時方見附，而上開民事辯論狀繕本經被告於同日收受，是被告至遲應於同年月16日（按：同年月8日雖為週六，惟補班1日，故應計入工作日）支付系爭失能保險金，惟仍未據被告支付，是應自期滿翌日即同年月17日起至清償日止，按週年利率10％計算遲延利息。原告逾上開範圍之遲延利息請求，則屬無據，應予駁回。
四、綜上所述：原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付200萬元，及自114年2月17日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息範圍內，為有理由，應予准許；其餘請求，則屬無據，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述，併此敘明。
六、兩造分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，就原告勝訴部分核無不合，爰各酌定相當擔保金額分別准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，即失所依附，應併予駁回，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條，除原告減縮訴之聲明部分外，審酌兩造勝敗比例，由被告負擔。
中 華 民 國 114 年 6 月 26 日
民事第三庭 法 官 李怡蓉
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 6 月 26 日
書記官 陳日瑩