臺灣高雄地方法院民事判決 99年度雄保險小字第27號
原 告 鄭淑萍
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 郭憲文 律師
複 代理人 陳豐裕 律師
上列當事人間請求給付理賠金事件，本院於民國99年11月10日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣玖萬柒仟元，及自民國九十九年七月二十
八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣玖萬柒仟元為原告預供擔保
，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國96年10月間，以其為要保人及被保險人
向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附
加「新住院醫療保險附約」(下稱系爭附約)。 嗣伊 於98年
10月16日因嚴重型憂鬱病至國軍高雄總醫院就診，經醫師診
斷伊必須入住日間病房，伊遂正式辦理住院手續並確實在醫
院接受診療，住院期間為98年10月16日至99年2月9日止，
共97日，依系爭附約之約定，被告應給付新臺幣(下同
)97,000元之保險金，爰依系爭附約之法律關係，請求被告
應給付原告97,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止，按年息5%計算之利息。
二、被告則以：系爭附約第2條第5項所稱「住院」並不包含日
間住院，且原告並無住院之必要等語，資為抗辯，並聲明：
原告之訴駁回。並願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實
(一)原告於96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保
單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加系爭附約。
(二)系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被
保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。」。
(三)若原告符合系爭附約關於住院之約定，則依系爭附約被告應
給付原告97,000元之保險金。
四、兩造爭執之爭點
原告主張系爭附約第2條第5項所稱「住院」包含日間住院
，且其確有住院之必要等情，惟為被告所否認，並以前揭情
詞置辯，是本件之爭點為：(一)系爭附約第2條第5項所
稱「住院」是否包含日間住院？(二)原告於98年10月16日
至99年2月9日間有無住院之必要？。分述如下：
(一)系爭附約第2條第5項所稱「住院」是否包含日間住院？
1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。是兩造對於系爭附約所
約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法
律而為解釋。
2.查系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被
保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者」乙節，已如前述，顯未
區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別
載明住院須24小時在院接受治療，是以只要「經醫師診斷」
、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫
院接受診療」，即符合系爭附約「住院」之意涵。
3.被告雖辯稱：系爭附約第11條約定之「住院日額保險金」之
給付，係以「日數」作為給付保險金之條件，而所謂「一日
」，依民法第121條規定，必須由0時至24時屆滿為止為一
日，故系爭附約第2條第5項所稱「住院」並不包含日間住
院云云。惟查，依系爭附約第2條第5項之約定，就住院保
險金之請求，明定僅須被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害
必須入住醫院」，即得依約請求，至於該附約第11條之約定
不過是住院保險金數額計算之依據，並非「保險範圍」或「
保險事故」是否發生之定義，是以被告倒果為因主張由於住
院保險金是按「日數」計算，遽認「住院」之定義亦必須限
縮於「24小時居住於醫院、在醫院過夜」之情形，實屬曲解
契約文字及不當比附爰引之辯詞，委無足採；再者，有關系
爭附約第11條所稱「住院日數」之計算，是否以從午前零時
至午後12時之「一日」為計，或者另有其他計算方式，單從
上揭契約用語並無法得悉，僅可粗略推知「1月1日」與「
1月2日」分屬不同日，應分別計算「住院日數」，惟無論
如何解釋契約文字，均不能以詞害意，遽認此等屬於「住院
保險金數額計算」之爭議，得以反向推翻系爭保險契約有關
「住院」之定義。至被告另抗辯於保單條款設計之初，並無
日間住院之醫療方式，故在風險評估上，系爭附約設計之初
即未將日間住院納入保險標的之範圍，亦未就日間住院收取
保險費而無對價關係，縱認為有其適用，亦應將「日間住院
」時間佔一天24小時之比例核算保險金，方符合公平原則云
云。然查國軍高雄總醫院精神科日間病房成立於82年8月，
有國軍高雄總醫院99年10月20日醫雄企管字第0990006001號
函(下稱系爭回函)在卷可稽，自難認日間病房係被告於擬
訂系爭附約條款時所無法預見之制度。而本件保險契約係簽
訂於96年間，當時「日間住院」制度既已行之多年，被告若
不願將日間住院列入承保範圍，或認為日間住院應與一般住
院之理賠條件分開處理，當可在契約條款中明文約定或加以
排除，此顯非訂約當時所無法預料之情形，則被告辯稱「日
間住院」並非系爭保險契約中所考量之「住院給付」對象，
及請求依原告「日間住院」時間所佔一日24小時之比例核減
保險金，均不足採。
(二)原告於98年10月16日至99年2月9日間有無住院之必要？
1.依系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者」內容以觀，就該「住
院」定義當中，係以「經醫師診斷，必須入住醫院」為要件
，並無限制醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，
基於有利被保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入住醫
院以及住院期間完全委由醫生診斷。是如經醫生診斷需住院
有利被保險人病症診療時，即已符合上揭約定條款住院之意
義。
2.查本件依原告之病歷及診斷證明書之記載，被告確實因罹患
「嚴重型憂鬱病」，經醫師評估有以「日間住院」方式入住
醫院接受診療之必要，並業已正式辦理住院手續，且確實在
國軍高雄總醫院接受診療；嗣經本院函詢該醫院有關原告以
「日間住院」入住醫院治療之必要性時，該醫院回函稱：「
原告當時有焦慮、失眠及社交能力退縮，符合日間病房收療
對象之標準。」乙節，有系爭回函在卷可稽，準此，原告自
97年6月10日起至97年9月10日合計58日，至醫院辦理「日
間住院」接受治療共計97日，既均符合兩造所簽訂系爭保險
契約有關「住院」之定義，自得依約向被告請求住院保險金
甚明。被告雖辯稱：訴外人即原告之主治醫師 陳博仁 涉嫌勾
結病患詐領保險理賠，且原告住院達97日，竟僅有8日護理
記錄，雖另有國軍高雄總醫院日間照護活動記錄表(下稱系
爭活動記錄表)，但原告仍有約三分之一之課堂「部分參與
」或「未參與」，是原告是否確有住院之必要顯有疑義云云
，並提出相關新聞網頁為憑。惟上開新聞網頁僅能證明陳博
仁涉嫌勾結病患詐領保險理賠，尚難逕認原告於本件確有勾
結陳博仁詐領保險金之情事，自無由認上開診斷證明書不可
採信。又原告住院期間國軍高雄總醫院對原告施予職能評估
、社會生活評估及參與精神復健課程，且原告住院期間無請
假記錄乙節，有系爭回函在卷可稽，顯見護理記錄並非原告
住院治療期間之全部活動紀錄，是自不能以護理記錄僅8日
遽認原告無住院之必要；又系爭活動記錄表上有「全程參與
」、「部分參與」、「未參與」、「請假」、「缺席未到」
、「工作訓練」之項目供填表者勾選，有系爭活動記錄表在
卷足憑，其中「部分參與」、「未參與」既與「請假」、「
缺席未到」區別為不同項目，顯見「部分參與」、「未參與
」並非「請假」、「缺席未到」，則原告於住院治療期間既
未曾請假或缺席未到，自難認其無住院治療之必要。至被告
雖請求調取原告之病歷，送請高雄長庚醫院鑑定原告是否有
住院治療之必要，惟醫師對於如何治療病患為適當本由醫師
依其專業知識及經驗判斷，不同之醫師對於相同之病症是否
應以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，本院認
是否有住院必要，經原診治醫師之專業判斷即足確認，且原
告是否確有勾結陳博仁詐領保險金，亦非僅憑鑑定即能認定
，故無鑑定必要，附此指明。
五、綜上所述，系爭附約第2條第5項所稱「住院」包含日間住
院，且原告於98年10月16日至99年2月9日間亦有住院之必
要，則原告依系爭附約之法律關係，請求被告應給付原告
97,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年7月28日起至清
償日，為有理由，應予准許
六、本件係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條
之20之規定，應職權宣告假執行，並依同法第392條第2項
之規定，依職權宣告如被告為原告預供擔保，得免為假執行
。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並依同法第87條
第1項之規定，確定第一審訴訟費用額如主文第2項所示。
中華民國99年12月8日
高雄簡易庭法官朱家毅
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國99年12月8日
書記官王楨珍