裁判字號：臺灣高雄地方法院105年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國105年07月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決105年度保險字第11號原告 翁黃 千芸訴訟代理人 曾增銘 律師
朱正聲 律師被告朝陽人壽保險股份有限公司法定代理人接管人財團法人保險安定基金訴訟代理人 巫文章
吳佳容 洪毓翔 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年6月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、被告因財務狀況惡化，業經行政院金融監督管理委員會以民國105年1月26日金管保財字第00000000000號函委託財團法人保險安定基金為接管人，自105年1月27日起接管被告，有行政院金融監督管理委員會前揭函文影本1份、被告之變更登記表影本1份附卷可稽（見本院卷第47、48頁），核先敘明。
二、原告主張：伊於88年1月27日與被告簽立「興農生活大師終身保險計畫Ａ」契約（保單號碼：LST0000000，下稱系爭主約），並簽立「興農安心住院日額保險附約（C型）」（下稱系爭Ａ附約）、「興農癌症終身醫療保險附約」（下稱系爭Ｂ附約）、「興農關懷終身防癌保險附約」（下稱系爭Ｃ附約）。 嗣伊 因「右側乳癌術後、B型肝炎併肝硬化、肝臟移植術後」等病況，自104年8月13日起至104年12月5日止至長庚醫院住院接受手術、治療，其中104年9月29日起至104年10月29止係住進加護病房。伊此次住院係因乳癌所致，依系爭Ａ附約第7條、系爭Ｂ附約第13條、第14條、第16條、系爭Ｃ附約第15條約定，被告應給付新臺幣（下同）共計1,416,000元之保險金予伊，詎被告僅給付如附表所示之部分保險金，其餘應給付之癌症醫療、住院保險金1,043,
000元，被告則拒絕給付。為此，爰依上開約定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告1,043,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
三、被告則以：原告固於88年6月罹患乳癌並轉移至淋巴，惟原告業已接受右側乳房切除術，並接受化學治療，經長期門診、追蹤未發現有復發或轉移之病灶。至原告於104年8月13日起至104年12月5日止至長庚醫院住院接受手術，乃係原告為治療肝硬化而接受之肝臟移植手術，上開手術與治療乳癌無關，且原告罹患之肝硬化，亦非乳癌所引起之併發症，是原告請求該次住院之癌症醫療、住院保險金，並無理由等語為辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
㈠、原告於88年1月27日簽立系爭主約、系爭Ａ、Ｂ、Ｃ附約。
㈡、原告自104年8月13日起至長庚醫院住院接受手術、治療，至同年12月5日出院，計住院115天，其中同年9月29日至10月29日住進加護病房，計31日。
五、本院得心證之理由：原告主張其於104年8月13日起至104年12月5日止至長庚醫院住院接受之手術、治療，係為治療乳癌所引起之病症，依系爭Ａ附約第7條、系爭Ｂ附約第13條、第14條、第16條、系爭Ｃ附約第15條約定被告應給付保險金1,043,000元等情，為被告所否認，並辯稱原告該次住院所治療之病症與乳癌無關等語。是本件爭點應為原告於104年8月13日起至10
4年12月5日止至長庚醫院住院、治療，是否係為治療乳癌或乳癌引起之併發症？
㈠、按依Ａ附約第7條第1款約定『被保險人於本附約生效日前從未經診斷罹患癌症者，在生效日後第三十一日起，經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須住院治療者，本公司除依第二款之規定辦理外，另按該被保險人投保之「癌症住院醫療保險金」乘以其實際接受癌症治療之住院日數給付「癌症住院醫療日額保險金」，但每次癌症住院給付日數最長以六十日為限』、系爭Ｂ附約第13條約定『被保險人於本附約生效日前從未經診斷罹患癌症者，在生效日後第三十一日起，經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須住院治療者，自診斷確定罹患癌症之日起，每一日投保單位本公司按其實際接受癌症治療之住院日數乘以新台幣二仟五百元給付「癌症住院醫療保險金」』、第14條約定『被保險人因第十三條情形住院治療者，於出院後，本公司每一投保單位按新台幣一千元乘以實際在家療養日數給付「癌症出院在家療養保險金」，但每次最高以實際住院治療日數之兩倍為限』、第16條約定『被保險人於本附約生效日前從未經診斷罹患癌症者，在生效日後第三十一日起，經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須住院治療者，未住院或出院後繼續接受注射化學治療、X光、放射線治療及其他必要之外科處理接受之門診醫療時，每次門診醫療每一投保單位本公司按新台幣一仟五百元給付「癌症門診醫療保險金」』、系爭Ｃ附約第15條約定『被保險人於本附約生效日前從未經診斷罹患癌症者，在生效日後第三十一日起，經醫院診斷確定因罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須住院治療者，自每次住院第七日起，每一投保單位每日本公司按新台幣一仟元給付「癌症住院特別看護津貼保險金」』，可知上開癌症保險金之給付，需以原告住院係為治療癌症或癌症所引起之併發症為前提。
㈡、查，原告固於104年8月13日起至104年12月5日止，在長庚醫院住院接受手術，並經醫師診斷「1.右側乳癌術後2.B型肝炎併肝硬化3.肝臟移植術後」，此有原告提出之長庚醫院104年12月18日診字第0000000000000號診斷證明書在卷可憑（本院卷第22頁），然經本院函詢長庚醫院上開診斷證明書所載之「右側乳癌術後」是否係指該次住院與治療乳癌有關、原告患有肝硬化是否係乳癌所引起之併發症？則經該院函覆：「據病歷所載，翁黃女士有右側乳癌術後病史，本次於104年8月13日起至同年12月5日止至本院住院係因B型肝炎引起之肝硬化接受肝臟移植，惟因捐贈者為血型不相同，因此需施打化學治療免疫抑制劑Rituximab，避免發生嚴重的抗體排斥，因此，本次住院與乳癌無關而無相關病理報告得供參考」等語，有該院105年5月19日長庚院高字第F50588號函文在卷可憑（本院卷第89頁），可知原告固有乳癌病史，然其104年8月13日起至104年12月5日住院係因肝硬化而接受肝臟移植手術，又導致其肝硬化之原因為原告罹患之B型肝炎，是以，原告此次住院實與治療乳癌或乳癌之併發症無關，故原告主張其該次住院，係為治療乳癌及乳癌之併發症，依系爭Ａ附約第7條、系爭Ｂ附約第13條、第14條、第16條、系爭Ｃ附約第15條約定，被告應給付癌症醫療、住院保險金云云，即無理由，應予駁回。
六、綜上所述，原告主張其於104年8月13日起至104年12月5日止，在長庚醫院住院接受手術、治療，係為治療乳癌及乳癌併發症，而依系爭Ａ附約第7條、系爭Ｂ附約第13條、第14條、第16條、系爭Ｃ附約第15條約定請求被告給付1,043,
000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予以駁回據上論結，本件原告之訴，為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國105年7月21日
民事第二庭法官陳采葳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年7月21日
書記官王楨珍附表┌──┬────────────┬──────┬────────┬──────┐│代號│給付項目│計算基準│請求金額/計算式│被告給付金額││││（新臺幣）│（新臺幣）│（新臺幣）│├──┼────────────┼──────┼────────┼──────┤││A.每日癌症住院醫療保險金│5,000元/日│575,000元/│0││RCW/│（無日數限制）││5,000元×115日│││系爭├────────────┼──────┼────────┼──────┤│附約│C.每日癌症出院在家療養保│2,000元/日│230,000元/│0││B│險金││2,000元×115日│││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││D.癌症外科手術保險金（每│60,000元/次│60,000元│0│││年3次為限）││││├──┼────────────┼──────┼────────┼──────┤││A.癌症住院醫療日額保險金│2,000元/日│120,000元/│0│││（每次60日為限）││2,000元×60日│││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││B.住院醫療日額保險金（每│1,000元/日│100,000元/│115,000元│││次100日為限）││1,000元×100日│││├────────────┼──────┼────────┼──────┤│RHC/│C.加護病房日額保險金（每│3,000元/日│93,000元/│93,000元││系爭│次45日為限）││3,000元×31日│││附約├────────────┼──────┼────────┼──────┤│A│D.長期住院日額保險金（每│500元/日│35,000元/│42,500元│││次70日為限）││500元×70日│││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││E.出院療養日額保險金（每│500元/日│30,000元/│57,500元│││次60日為限）││500元×60日│││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││F.外科手術保險金/每次特│40,000元/次│40,000元│40,000元│││定手術保險金│││││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││F.外科手術保險金/每次普│10,000元/次│10,000元│10,000元│││通手術保險金│││││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││G.手術看護保險金/每次特│10,000元/次│10,000元│10,000元│││定手術看護保險金│││││├────────────┼──────┼────────┼──────┤││G.手術看護保險金/每次普│5,000元/次│5,000元│5,000元│││通手術看護保險金││││├──┼────────────┼──────┼────────┼──────┤│RKC/│A.癌症住院特別看護津貼│1,000元/次│108,000元/│0││系爭│保險金（自每次住院第7││1,000元×（115日│││附約│日起）││－7日）│││C│││││├──┼────────────┼──────┼────────┼──────┤││總計││1,416,000元│373,000元│└──┴────────────┴──────┴────────┴──────┘