裁判字號：臺灣桃園地方法院100年醫訴字第3號刑事判決
裁判日期：民國102年06月26日
裁判案由：業務過失致死
臺灣桃園地方法院刑事判決100年度醫訴字第3號公訴人臺灣桃園地方法院檢察署檢察官被告吳學明選任辯護人古清華律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（100年度調偵字第43號），本院判決如下：
主文吳學明無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告吳學明係行政院衛生署臺灣桃園醫院（下稱署立桃園醫院）心臟內科主治醫師，係從事醫療業務之人。緣 徐寶麟 因感胸痛等身體不適，遂於民國98年3月9日前往署立桃園醫院就診，經施以心肌斷層核子灌注掃瞄顯示有冠狀動脈狹窄，疑為不穩定型心絞痛，即於同日住院，並於翌（10）日接受心導管檢查，檢查結果顯示徐寶麟之心臟冠狀動脈左主幹遠端、左前降之開口端及左迴旋支遠端，有超過90%之嚴重狹窄等症狀，被告便告以得施行之診療方式有冠狀動脈繞道手術及心導管手術，而其服務之署立桃園醫院與桃園敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）有合作關係，敏盛醫院並配置有心臟外科醫師及 葉克膜 團隊，徐寶麟之家屬遂同意接受心導管手術，惟被告本應注意施行心導管手術醫院內應配置相關施行心導管手術所需之醫療器具，或有即時可資提供心臟外科團隊或葉克膜設備支援之因應設施，然其疏未注意及此，便於同日為徐寶麟進行心導管手術，致上午11時許手術過程，因徐寶麟突發左迴旋支灌流不良、心肌梗塞及心因性休克，經施以心肺復甦術及主動脈內氣球幫浦放置術等仍未獲得改善，雖須放置葉克膜之器具，卻未能及時以葉克膜機具或經由心臟外科醫師加以救護，待敏盛醫院葉克膜團隊前來救助時，救治時間已延誤達1小時多，嗣雖經敏盛醫院心臟外科醫師 李紹榕 施以葉克膜之置放手術，並送往敏盛醫院接受緊急冠狀動脈繞道手術，術後狀況仍舊不佳，且失血過多，而於同年月13日13時22分許病危出院，嗣於15時許多重器官衰竭而不治死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。又事實之認定應憑證據，若不能發現相當證據或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法作為裁判基礎（最高法院40年台上字第86號刑事判例意旨參照）。次按刑事訴訟法第161條第1項規定：「檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。」觀以前開條文之立法理由：「為確實促使檢察官負舉證責任及防止濫行起訴，…檢察官對於被告之犯罪事實，自應負提出證據及說明之實質責任。」可知，公訴案件犯罪證據之蒐集、提起公訴後對犯罪事實之舉證責任與指出證明之方法俱屬公訴人之職責，原則上法院僅於當事人之主張及舉證範圍內進行調查證據，經由法定程序調查證據之結果，認已足以證明犯罪事實時，始得為犯罪事實之認定，若其為訴訟上之證明，於通常一般人仍有合理之懷疑存在，尚未達於可確信真實之程度者，在該合理懷疑尚未剔除前，自不能為有罪之認定，則法院不得以偵查機關關於某種犯罪之調查不易便放棄上開原則之堅持，致使違背刑事訴訟無罪推定及嚴格證明之原則，是倘檢察官所提出之證據不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法無法說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號刑事判例、94年度台上字第2033號刑事判決意旨參照）。
三、又犯罪事實之認定，乃係據以確定具體刑罰權之基礎，務經嚴格之證明，所憑之證據不僅應具證據能力，進且須經合法之調查程序，否則不得作為有罪認定之依據，然若法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪而為無罪之諭知，當無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實存在，是以同法第308條前段規定無罪之判決書只須記載主文及理由，至其理由之論敘僅須符合卷存證據資料兼與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，縱使不具證據能力之傳聞證據仍非不得資為彈劾證據使用，故無罪之判決書無庸就所持之證據是否例外具有證據能力加以論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號刑事判決意旨參照）。承此，既經本院踐行提示並告以要旨之法定證據調查方法，再經檢察官、被告與辯護人互為辯論，從而完足合法之調查程序，無須贅言以下所列證據資料之證據能力有無，自得逕採下列全部證據資料充作彈劾犯罪事實之證據使用。
四、公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，無非以證人 徐春正 、李紹榕之證述、署立桃園醫院病歷摘要、X光片、治療護理紀錄及治療同意書各1份、敏盛醫院病歷、X光片、死亡證明書、忠孝救護車有限公司救護記錄表各1份及收款憑據2紙等為其主要論據。訊據被告堅決否認其有業務過失致死犯行，於檢察事務官詢問時辯稱：衛生署的規定在一定的人力及資源下得以設置葉克膜團隊，但不是心導管手術實施的必要條件。本件病人徐寶麟在做完心導管檢查後，其有向家屬解釋心導管及繞道手術2種方式並告知風險，後來家屬選擇心導管治療。心導管手術並沒有規定葉克膜一定要在旁邊，病人於手術進行時併發心肌梗塞、心因性休克與有無配置葉克膜無關等語。於檢察官訊問時辯稱：署立桃園醫院與敏盛醫院間有合作關係，其有告知家屬心導管手術過程中若有需要葉克膜設備時，敏盛醫院可提供此設備。該設備需與該院醫師一同進行手術，若葉克膜在使用中或該院醫師在開刀，也無法由其自行進行葉克膜的置放手術，其只能盡力做急救等語。於本院準備程序時辯稱：其在整個醫療過程中並無疏失，因為在手術前就已經跟病人與家屬充分解釋心導管手術之風險，本件病人於開刀過程中休克，其有給病人急救藥物，並嘗試再用心導管的方式使病人血流可以改善，不過病人並沒有明顯改善，並有持續休克、意識喪失的現象，瀕臨急救的程度，所以沒有轉到外科進行繞道手術，而先進行急救。其醫院沒有葉克膜設備，當時有連絡敏盛醫院，但敏盛醫院的2位醫師無法立即前來，所以其還是繼續急救。常規上無事先通知敏盛醫院外科醫師的規定，而是如有緊急狀況時可以隨時聯繫該院醫師到院協助等語。於本院審理時辯稱：依衛生署規定，要有執照的心臟外科醫師配合，才能執行心導管手術，但無規定要有葉克膜設備及團隊。本件心導管手術過程中，在氣球擴張病人左前降支後，左迴旋支血流變差，血壓下降，當下先給病人強心劑及必要的措施，且再度做氣球擴張，希望左迴旋支血流可以恢復，但沒有得到效果，病人意識喪失，也沒有血壓，其就開始急救。發生左迴旋支血流變差的情形，其在手術前已有預期，所以其在2條血管都有放導線，預防左迴旋支血流變差時可以緊急處理。血流變差時還是由心臟內科醫師先處理，醫師會暫時用氣球擴張、置放支架或給藥物先讓血流恢復，如果血流恢復，狀況還是可以改善，所以不會常規的要心臟外科醫師或葉克膜團隊在旁邊等。本件病人約在當天上午11時5分時狀況變差，其先做急救，約10分鐘後，其打電話連絡敏盛醫院王醫師，但王醫師在其他分院看門診無法過來支援，其繼續急救5分鐘左右，情形沒有改善，所以約11時25分其連絡到李紹榕醫師，但李醫師當時在上刀，直到12時45分才到署立桃園醫院，由其協助李醫師裝設葉克膜，其另一方面繼續給藥物、急救。約1時40分葉克膜裝設完成，其繼續試著以心導管治療，於2時10分其在左迴旋支置放1支支架，試圖讓血流通過，但仍無法達到目的，其與李紹榕醫師討論後向家屬解釋，而於2時30分將病人轉至敏盛醫院，其都是依照醫療常規做處置而無過失等語（見臺灣桃園地方法院檢察署98年度他字第1988號卷第50頁至第51頁、99年度偵字第11342號卷第15頁、本院
100年度審醫訴字第2號卷第22頁、本院100年度醫訴字第
3號卷一第30頁至第31頁、卷二第40頁至第42頁反面）。經查：
㈠證人即署立桃園醫院心導管室護理師 古明玉 於本院審理中證
稱：98年3月10日當天病人做完第一階段心導管檢查後，被告走出心導管室向家屬說明檢查結果，並告訴家屬是否選擇要繼續做治療或要開刀，而家屬同意繼續進行心導管治療。其當天有聽到被告打電話連絡敏盛醫院的葉克膜團隊等語（見本院100年度醫訴字第3號卷二第30頁反面至第32頁）。
證人即署立桃園醫院心導管室放射師 吳章瑜 於本院審理時證稱：98年3月10日當天病人做完第一階段心導管檢查，被告向病人本人說明檢查結果、病況、病灶及可以選擇進行氣球擴張治療或開刀治療後，被告有走出檢查室向家屬解釋下一步的治療方針，病人本人同意要進行第二階段的心導管氣球擴張治療。當天上午11時5分許，病人發生血流灌流不足、意識變化的情形時，被告有打電話到敏盛醫院請求葉克膜團隊支援，同時持續對病人進行急救，等到葉克膜醫師到了才交給葉克膜醫師等語（見本院100年度醫訴字第3號卷二第32頁反面至第34頁）。觀之證人古明玉、吳章瑜上開證述，被告於本件心導管檢查後，有向病人及家屬說明病情，並提供下一階段的心導管治療或繞道手術之選擇，且經同意後對病人進行心導管治療之情堪以認定，被告此部分辯解應可採信。
㈡證人即敏盛醫院葉克膜團隊李紹榕醫師於檢察事務官詢問時
證稱：未有任何醫療法規規定要在具備葉克膜狀態下進行心導管手術，實施心導管手術，學理上會有百分之一的風險，而這百分之一的機會發生時，只有一成的人可以救的回來。在臺灣做心導管治療，只需要醫院裡有心臟外科醫師就可以進行，但醫院裡是否具有能力的心臟外科醫師及葉克膜團隊並未被規範等語。於本院審理中證稱：當日接到署立桃園醫院通知時，其正在進行開心手術，必須等手術結束，加上到署立桃園醫院的路程及等整個葉克膜團隊，從接到通知到過去署立桃園醫院，應該約1個小時以上。其到署立桃園醫院為病人裝上葉克膜後，有請署立桃園醫院將心導管手術做完，之後心臟沒有恢復，才回到敏盛醫院做後續的繞道手術，心因性休克後裝葉克膜再進行繞道手術之死亡率達九成以上。通常做心導管手術有百分之一的死亡風險，該百分之一的風險實現時，註定會死亡，而即時裝設葉克膜的結果不會比較好，通常為了該百分之一的風險是心導管手術中要求要有心臟外科存在的理由，但並沒有辦法挽回這百分之一的風險。如果不想面對百分之一的心導管風險，應該在第一時間選擇繞道手術，不是遇到了再來做繞道手術，因為結局是不一樣的，而實施繞道手術，也會發生死亡風險等語（見臺灣桃園地方法院檢察署98年度他字第1988號卷第91頁至第92頁、本院100年度醫訴字第3號卷二第23頁反面至第27頁）。證人即署立桃園醫院心臟內科醫師 趙嘉倫 於本院審理時證稱：
98年3月10日上午約11時5分許，病人在署立桃園醫院心導管室開始出現意識不清及血壓下降情形時，其與被告都在進行急救，被告也在盡快時間內連絡其他同仁來幫忙，並有連絡敏盛醫院的葉克膜團隊前來支援。被告於過程中除了急救外，也試著繼續幫病人做打通血管的術式。依據醫療常規，實施心導管手術只要確認院內有心臟外科醫師在就可以，該心臟外科醫師不需要隨時在心導管室內，原則上有需要時再通知心臟外科醫師，且依據常規，沒有說一定要有葉克膜設備在，即一般常規並沒有在實施心導管手術前先通知葉克膜團隊準備支援，而是當認為病人狀況不順利，要繼續使用內科治療方式上有困難時，才會請葉克膜團隊來置放葉克膜。通常敏盛醫院到署立桃園醫院的車程約是10到15分鐘可以到達，本案署立桃園醫院在第一時間就馬上請求支援，敏盛醫院葉克膜團隊當時因醫師正在開刀房所以時間上晚一點到達。而因病人狀況千變萬化，即使葉克膜團隊在10至15分鐘內到達裝設葉克膜，對於病情也不一定有幫助等語（見本院
100年度醫訴字第3號卷二第27頁反面至第30頁）。按業務過失致人於死罪所稱「應注意」之注意義務，係指該行業或業務上對於某種可能致他人死亡之危險，所應遵循之規範或常規，作為認定有無違反注意義務之標準，通常係以業務上之各種「注意規則」或「安全規則」為準，例如職業駕駛人應遵守道路交通安全規則、建築營造業者應遵守建築術成規等。就醫療案件而言，因醫療行為本質上即涉及高度專業性、實驗性與不確定性，刑事審判實務上通常以「醫療常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療常規，亦即符合一般同樣背景之醫師，在執業過程中，共同遵循執行之醫療程序或方法，應認已盡應為之注意義務，而無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療判斷，採行最符合病人利益之醫療方法，故在法律或醫學上，本難有精確之普遍標準，醫師在個案中應有之注意標準，僅能由法院進行個案之綜合評價，依據鑑定意見、醫療常規、專家證人之意見等，考察個別病人之特殊情狀，斟酌病人病情、特定診療或檢查行為之風險、未為該診治或檢查等因而發生死亡之機率等綜合判斷。雖本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，鑑定結果為：葉克膜目前尚未列入一般心導管手術及區域型醫院之標準配備，但因本案非急性心肌梗塞之病人（情況緊急需立刻治療），其罹患之心臟病為高風險性疾病，故在同一醫院內，如無隨時可提供心臟外科團隊或葉克膜設備之支援，或在20分鐘內無可供轉診之醫院（須提供心臟外科團隊或葉克膜設備之條件），即貿然執行此高風險性之心導管介入治療，難謂合理，被告在診療過程中對病人之處置，恐有疏失之嫌等語（見臺灣桃園地方法院檢察署99年度偵字第11342號卷第9頁至第10頁）。惟本件經本院依職權函詢與署立桃園醫院同等級之醫院，關於96年至98年間實施心導管檢查與氣球擴張血管置放支架手術時，是否同時在院內備有體外循環維生系統（即葉克膜），行政院衛生署基隆醫院函覆為：本院96年至98年間實施該手術時並無備有體外循環維生系統；國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院函覆為：96年至98年間，本院並無體外循環維生系統；行政院衛生署豐原醫院函覆為：㈠本院尚未有體外循環維生系統㈡目前醫療規範或相關法令未要求執行心導管檢查及氣球擴張血管置放支架手術需配備葉克膜；行政院衛生署臺北醫院函覆為：本院96年至98年無體外循環維生系統；行政院衛生署臺中醫院函覆為：本院於96年至98年間並無需使用葉克膜病例；壢新醫院函覆為：當時並無葉克膜設備，此有上開行政院衛生署基隆醫院101年12月10日基醫心字第0000000000號函、國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院101年12月8日台大新分醫事字第0000000000號函、行政院衛生署豐原醫院101年12月13日豐醫歷字第0000000000號函、行政院衛生署臺北醫院101年12月17日北醫醫字第0000000000號函、行政院衛生署臺中醫院101年12月29日中醫總字第0000000000號函、壢新醫院102年1月2日壢新醫字第0000000000號函附卷可稽（見本院100年度醫訴字第3號卷一第145頁至第
151頁）。觀之證人李紹榕醫師、趙嘉倫醫師之上開證述，及本院上開函詢事項，堪認依據醫療常規，在實施心導管手術時，只要確認實施該手術之醫院內備有心臟外科醫師即可，而不論院內是否備有葉克膜設備，或需事先通知他院的葉克膜團隊待命支援。且實施心導管手術本有百分之一的死亡風險，當該風險發生時，即時裝設葉克膜再進行繞道手術死亡率仍達9成以上。況本件被告所任職之署立桃園醫院非無心臟外科醫師，且與可提供葉克膜設備、心臟外科團隊支援之敏盛醫院車程亦在20分鐘內，可請求該醫院支援該設備與心臟外科團隊，或轉診至該醫院，適遇敏盛醫院葉克膜團隊成員或當時不在院內，或正為他病患開刀等原因，而未能於20分鐘內前來支援，亦難認係被告之過失所致，並無法證明被告本件醫療行為有何違反醫療常規之處。
五、綜上所述，公訴人所舉前開證據，尚不足以達於通常一般之人均不致於有所懷疑、堪予確信已臻真實之程度，尚有合理性之懷疑存在，而不能使本院形成被告有罪之心證，核屬不能證明被告犯罪，應諭知被告無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官蔡宜均到庭執行職務。
中華民國102年6月26日
刑事第一庭審判長法官謝順輝
法官俞力華法官翁毓潔以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官陳孟君中華民國102年6月27日