裁判字號：臺灣臺南地方法院90年自字第96號刑事判決
裁判日期：民國93年06月17日
裁判案由：過失傷害
臺灣臺南地方法院刑事判決九十年度自字第九六號
自訴人庚○○
戊○○右二人共同自訴代理人 蘇正信 律師
蔡弘琳 律師 蔡建賢 律師被告丁○○選任辯護人 王成彬 律師
楊偉聖 律師右列被告因業務過失致重傷案件，經自訴人提起自訴，本院判決如左：
主文丁○○無罪。
理由
一、自訴意旨略以：自訴人庚○○（前 成大 醫院婦產科醫師）與戊○○二人係配偶關係，自訴人戊○○前於民國八十九年八月二十二日在國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）婦產科分娩產下一女嬰命名 劉曉潼 ，被害人劉曉潼出生後四肢健全，並無任何先天缺陷，產後第三天發現有黃疸現象，遂經小兒科主治醫師即被告丁○○以「照光」治療，至同八月二十八日黃疸已有改善，被告丁○○遂同意劉曉潼出院返家。至八十九年九月一日，因被害人劉曉潼膚色偏黃，又至成大醫院夜間門診檢查，檢查結果黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ，被告丁○○診斷後認應作「換血」治療，當時自訴人曾建議仍以「照光」降低指數，然為被告丁○○所不採。嗣於同年九月二日上午五時四十分開始施行手部大動脈換血，但僅換血７５ｍｌ即停止，改以「照光」治療，至同日上午六時許即發現被害人劉曉潼左手中指、無名指、及小指呈嚴重發黑，自訴人見狀即向被告丁○○查詢，建議即以「抗凝血治療」方法急救，防止手指缺血壞死，惟被告表示尚無即時治療之必要，暫予「觀察」即可，而未進行會診。至當晚經自訴人庚○○發現被害人劉曉潼手指壞死症狀惡化，遂緊急聯絡成大醫院骨科專科醫師 蕭福達 醫師作治療評估後，蕭醫師建議應由整形外科醫師作進一步評估（診斷及治療），自訴人庚○○遂又聯繫成大醫院整形外科丙○○醫師診斷評估後，即以抗凝血（ｈｅｐａｒｉｎｅ）治療；至同年九月三日上午九時三十分許，自訴人庚○○委託 張峰銘 醫師聯絡整形外科 李經維 醫師評估後，又加兩種藥物（Ｐｇｅｉ、Ｘｙｌｏｃａｉｎｅ）治療；又至同日下午四時許，自訴人庚○○再委託 周振揚 醫師聯絡整形外科主任 邱浩遠 醫師會診，經建議續以上述藥物治療。後經最後治療結果，被害人劉曉潼左手無名指已缺血壞死，無法有效救治，造成指尖指缺損、指甲缺損、前端半節缺損之重傷害。因認被告丁○○涉犯刑法第二百八十四條第二項之業務過失重傷害罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。另按告訴人之告訴，係以使被告受刑事追訴為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認，此亦有最高法院五十二年度臺上字第一三００號判例可參，而自訴人之指訴，同亦使被告受刑事訴追，自亦有前開判例之適用。又按刑事訴訟法上所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料；認定犯罪事實所憑之證據，無論係直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，復無其他調查途徑可尋，法院即應為無罪之判決，最高法院二十九年度上字第三一０五號、七十六年度臺上字第四九八六號分別著有判例可資參照。再按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院七十六年度臺上字第一九二號判例可資參照。是被告之過失行為，如與被害之行為結果，無相當因果關係者，即不得以過失罪責相繩。
三、本件自訴人認被告丁○○涉犯前揭業務過失致重傷害罪嫌，無非以下列理由及證據為其所憑論據：
㈠新生兒黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ未達換血標準，本件被害人劉曉潼黃疸指數
僅２１．８ｍｇ／ｄｌ，尚未達「換血」治療之危險標準，有醫學文獻可證，被告竟診斷需作「換血」治療，診斷已有錯誤；另被告在自己文獻中提出，換血治療之標準，並非單一黃疸指數所能診斷，一般無溶血現象且健康之新生兒，黃疸指數３０ｍｇ／ｄｌ以上才須換血治療，本件被害人劉曉潼為一健康之新生兒，並無被告所指有溶血現象、蠶豆症、核黃疸之早期症狀，其換血標準之指數為為３０ｍｇ／ｄｌ以上，且被告於本件實施換血前，並未為溶血現象、蠶豆症、聽力障礙等相關檢查，遽以黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ，即實施換血治療，顯有過失。
㈡肱動脈係供應手臂血液之主要來源，以該動脈作治療需先評估有無側支循環致血
液供應不足、阻塞、壞死等併發症，尤其對新生兒施行特別危險，換血治療為不當之治療方式，況又於危險部位施作，顯見被告對醫療方法之選擇及實施，已然不當。另本件被告又未親自執行換血手術，而僅指示值班醫師執行換血手術，復未在旁指導、監督，放任未具獨立執行換血治療手術之住院醫師己○○及實習醫師壬○○實際執行，違規在不應放置輸血導管之橈動脈設置ＡＬｉｎｅ，且未執行上述側支循環檢查，致手術達六次以上，重複在上肢動脈血管穿刺而不加以阻止，其有醫療上之過失至明。
㈢依一般外科常識，手部發黑、發紺係緊急病症，被害人劉曉潼左手指於八十九年
九月二日上午六時許出現該症狀後，至同年九月三日凌晨零時止，被告均未採取必要措施及緊急救治行為，遲延時間達十八小時，始以抗凝血劑治療，已違反急救義務而延誤治療。
㈣被告係小兒科醫師，關於骨科、外科並非專長，竟未洽請其他專科醫師共同會診
，遲至九月七日始正式請求整形外科醫師會診，違背執行醫療行為之注意義務。另本件被害人劉曉潼受有左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變形之傷害，有長庚紀念醫院診斷證明書乙份為證，被害人劉曉潼手指經治療後不但變形，且已無法長出指甲，所受傷害屬於刑法第十條第四項第六款，其他身體或健康，有重大不治或難治之傷害。
四、訊之被告丁○○固坦承其為被害人 林曉潼 之主治醫師，並於被害人林曉潼黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ時診斷為換血之醫療措施等情，然堅詞否認有何業務過失致重傷害罪之不法犯行，並辯稱：
㈠初生嬰兒血中膽紅素值達３０ｍｇ／ｄｌ應作換血之標準，係西方教科書作之建
議，適用於北美及北歐地區種人，其他地區人種，其換血標準應更低，有卷附醫學文獻可供參照，況且，國內各醫學中心均考量國內情形而訂定有些微差異之標準，以被害人劉曉潼出生滿三天以上、體重超過二千五百公克之情形，國內醫學中心換血標準在２０至２５ｍｇ／ｄｌ之間，被害人劉曉潼第二次門診檢查膽紅素值為２１．８ｍｇ／ｄｌ，換血前最高膽紅紅素值為２３．３ｍｇ／ｄｌ，可以進行換血治療，有行政院衛生署醫事審議委員會九十三年一月二十八日衛署醫字第０九三０二０三三五七號函附之第0000000號鑑定書在卷可稽，自訴人所指被告換血標準判斷不當，容有誤解。
㈡新生兒有其他黃疸危險因子時，不論膽紅素值為何，均應換血。被害人劉曉潼為
餵食母乳之新生兒，通常餵食母乳所產生之黃疸數值係呈緩慢上升趨勢，被害人劉曉潼 劉童 八十九年八月二十八日出院時黃疸指數數為１２．１ｍｇ／ｄｌ，九月一日夜間門診時上升至２１．８ｍｇ／ｄｌ，經照光治療後仍上升至２３．３ｍｇ／ｄｌ，與餵食母乳所產生之黃疸尚有疑義。被告雖有為被害人劉曉潼作溶血檢驗，惟報告無法即時呈現，臨床檢驗復無法短時間證明無溶血現象。又核黃疸大多出現於有溶血及出生一週之新生兒，通常先有嗜睡、肌肉無力差等症狀，之後才產生肌肉張力增強、哭聲尖銳等症狀，然而在臨床上無症狀之情形下，聽力測驗為發現黃疸病毒造成腦性病變之早期指標，因黃疸病毒將侵害腦幹中控制聽覺與產生哭聲之部位，故哭聲尖銳為核黃疸之第一期症狀，被害人劉曉潼住院時即有哭聲尖銳現象，且夜間門診時成大醫院無法作聽力測驗，又因核黃疸會導致嬰兒死亡，輕者產生智障、腦性麻痺之嚴重後遺症，任何受過醫學院專業教育之醫師，均知其嚴重性，被告診斷後與自訴人庚○○充分討論，在臨床上無法完全排除被害人劉曉潼無溶血、無核黃疸後，診斷為被害人劉曉潼換血治療，術前更由乙○○醫師並充分告知成功率或可能發生併發症及危險，復由自訴人庚○○簽立手術同意書，被告並無違反告知義務。
㈢被害人劉曉潼於九月二日上午十時三十一分作聽力檢查，當時膽紅素值為１６．
９ｍｇ／ｄｌ，測試結果，對七十分貝之音量始有腦波反應，遠較正常健康嬰兒在三十分貝即有反應之數值為高，顯見其聽力確有受損。自訴人在九月一日當晚尚不能完全排除無核黃疸，更不敢在成醫大院九月二日作完聽力測驗後再診斷核黃疸有無，以免因遲延產生遺憾。自訴人因被害人劉曉潼換血後發生疑似血栓併發症，即以事後其他科別醫師評估被害人劉曉潼無核黃疸，認定被告診斷換血不當，顯係以事後結果為判斷醫療措施適當與否之依據，其不當之處，不可言諭。尤以被告與自訴人庚○○均為成大醫院醫師，有同事之誼，被告採取任何醫療行為，均與自訴人充分溝通、討論，不排除任何可能危害被害人劉曉潼之危險因子，以能治療所見危險因子對被害人劉曉潼所可能造成之傷害為原則，而採取最萬全之換血治療。
㈣新生兒時期發生動脈血栓治療之方法有三，⒈保守療法⒉抗凝血療法⒊血塊溶解
法，何種療效最佳，目前醫學上尚無定論，必須依臨床實際症狀作綜合判斷，尤其新生兒之治療更需考量各種療法之副作用，一般成人或較大兒童之病例，治療方式之採擇並不一定適用於新生兒。對新生兒施以抗凝血或血塊溶解藥物治療，其副作用甚大，而保守療法之副作用最小，對新生兒血栓之治療，為免副作用對嬰兒產生不可回復之傷害，小兒科醫師通常係採取副作用最小之保守療法，除非保守療法無具體療效時，醫師才考慮改用其他療法。被告發現被害人劉曉潼疑有血栓時，即採用保守療法，而保守療法確治癒被害人劉曉潼右手栓塞，左手亦有部分改善，嗣左手改善不佳，被告乃改採抗凝血療法，施以ｈｅｐａｒｉｎ藥物，足證被告為無違反醫學常規。
㈤依病歷所載，被告在九月二日上午八時三十分即質疑被害人劉曉潼疑似血栓，考
慮採用之療法時，已考慮使用抗凝血治療，惟考慮副作用問題及被害人劉曉潼為000年0月000日出生之新生兒，發生血栓部位在雙手手指末端，率爾使用副作用較大之抗凝血治療，倘出現嚴重內出血之副作用，對被害人劉曉潼身體、健康乃至於生命均可能造成嚴重戕害，欲治療雙手手指末端之栓塞，是否值得冒可能產生生命、身體、健康危害之副作用療法？被告在採用標準作法（即保守療法）或其他療法間曾有天人交戰困難選擇，最後，被告本於醫者父母心及被害人劉曉潼為醫院同事小孩，不能有任何無法逆料之副作用傷害下，選擇保守療法，且保守療法確將被害人劉曉潼右手之血栓治癒，被告當然期待亦相信可以改善被害人劉曉潼左手發紺之現象，故在九月二日上午十一時囑咐暫不使用ｈｅｐａｒｉｎ，然而保守療法對被害人劉曉潼左手栓塞改善不佳，被告乃診斷改採ｈｅｐａｒｉｎ治療，並通知邱醫師，自訴人庚○○得知改採抗凝血療法，亦擔心副作用產生，乃請示其科主任張峰銘醫師，聯絡丙○○醫師到場，徵詢其意見，所得結果與被告相同，均施以ｈｅｐａｒｉｎ治療，被告雖在十八小時後診斷採用抗凝血治療，然係基於副作用風險之判斷，不能遽認被告延誤治療。
㈥自訴人尚質疑換血手術應由具專科醫師資格者執行，被告放任僅具住院醫師資格
者操作，致劉童造成手指栓塞壞死，為有過失。然而，執行換血手術及放置新生兒動脈導管之執行醫師，其資格並非以具有專科醫師為必要，僅具備小兒科住院醫師層級或以上醫師實際執行即可，自訴人之指訴，已與事實不符。再者，自訴人所指未具資格之醫師乙○○為Ｒ３，甲○○當時已取得小兒專科執照，己○○醫師為Ｒ２，自訴人質疑證人執行換血及放置動脈導管資格，顯無足取。自訴人復質疑劉童發生栓塞為醫師在上肢動脈重複穿刺、重複穿刺係因未作側肢循環（ＡＬＬＥＮＴＥＳＴ）。其實，新生兒發生動脈栓塞在小兒科醫學臨床上極為罕見，產生動脈栓塞是在新生兒動脈導管放置都可能發生之併發症，無法絕對預防其發生，執行動脈導管放置之醫師均為住院醫師以上層級，均有能力處理新生兒動脈血栓之併發症。而ＡＬＬＥＮＴＥＳＴ之目的在觀察側肢循環之有無，此試驗受限於新生兒無法配合動作，醫師難以客觀判斷側肢循環之有無，故該測試非新生兒動脈導管放置前必要之常規檢查。
㈦行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定書明指新生兒作動脈導管，而產生血栓
為無法絕對避免之併發症。換言之，任何新生兒因黃疸換血而作動脈導管置放都可能產生動脈栓塞，則此併發症為醫學上可以被接受，被容忍之風險，僅機率高低問題與被害人劉曉潼個人血管抽血不易，致重複為ＡＬｉｎｅ之建立無關。
新生兒作動脈導管放置如抽血順利，未重複為動脈穿刺，是否即不產生動脈栓塞，重複為動脈穿刺是否即必產生動脈栓塞？產生動脈栓塞後，立即施以抗凝血治療，或更強烈之血塊溶解治療，是否一定可以治癒栓塞症狀而無後遺症？採保守療法是否一定無效果？目前醫學界對以上問題並無肯定而絕對之見解，依前揭說明，被害人劉曉潼之傷害結果與被告採用之療法並無相當因果關係，自不待言。
五、經查：㈠本件案發經過：
⒈被害人劉曉潼，女性新生兒，於八十九年八月二十二日在成大醫院婦產科，由第
二胎之三十歲母親即自訴人戊○○（懷孕三十九週三天）經剖腹生產出生，出生過程順利，ＡｐｇａｒＳｃｏｒｅ於一及五分鐘時分別為八及十，出生體重二七四五克，無先天性缺陷，餵食及活力皆正常，第三天（八月二十五日）有黃疸現象，小兒科主治醫師即被告丁○○診視，予以照光治療，檢查被害人劉曉潼血型與母親同為Ａ（＋），血庫檢驗ＤｉｒｅｃｔＣｏｏｍｂｓｔｅｓｔ：ｎｅｇａｔｉｖｅ，血中膽紅素最高時為１４．７ｍｇ／ｄｌ（曾檢查Ｇ６ＰＤ，但未見報告結果），新生兒篩檢結果包括Ｇ６ＰＤ，八月二十五日採血，八月二十一日臺大醫院報告）為正常，八月二十八日黃疸改善（血中膽紅素１２．１ｍｇ／ｄｌ），被害人劉曉潼出院返家。在家中每三至四時餵食母乳７０至８０ｍｌ，活力正常。
⒉八十九年九月一日晚上，因被害人劉曉潼膚色偏黃，送至成大醫院小兒科門診，
被告丁○○檢查，黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ，被告丁○○診斷須作換血治療。於九月一日晚上十時二十分住進加護病房，被害人劉曉潼活動力佳，建立周邊靜脈導管後，給予三面加強照光治療。值班醫師準備換血治療，同日晚上十時五十分，開始於手部放置ＡＬｉｎｅ時，先在左側及右側腕部橈動脈嘗試打ＡＬｉｎｅ卻失敗，在左側肱動脈（使用２２＃ｃａｔｈｅｔｅｒ）嘗試多次穿刺後，經過一小時於同日晚上十一時四十五分打上ＡＬｉｎｅ，以生理食鹽水維持。左側肱動脈打上ＡＬｉｎｅ，卻在九月二日上午四時五十六分時，因抽不出血而拔除，在同日早上五時五分時，在右側橈動脈重設（使用２４＃ｃａｔｈｅｔｅｒ），並於上午五時三十分完成，於五時四十分開始由手部橈動脈及右腳周邊靜脈施行等量換血。
⒊八十九年九月二日上午五時五十分，換血時發現被害人劉曉潼左手膚色斑駁及蒼
白變化，血流灌注減少，第一、二、三指指尖呈瘀青，疑似有手指壞死，予左手溫水熱敷，並告知家屬。同日上午五時五十七分，因為右腳周邊靜脈不暢，重新建立後，右側手部ＡＬｉｎｅ也不順，僅換血七十五ｍｌ即停，只以照光治療。同日上午六時三十分至七時三十分時醫師仍在嘗試建立ＡＬｉｎｅ但未成功，此時左手第二、三末梢輕微發紺，第四、五指偏黃白；同日上午八時三十分變成左手第二、三五指發黑，第一、四指發白，右手開始第三、四指發紺，被告診視，醫囑右手溫敷。同日上午九時十九分時，血中膽紅素值已降至１６．９ｍｇ／ｄｌ，同日上午十時診斷停止換血，右手發紺已漸改善，左手第三、五指末端指甲床仍呈黑色，第四指前半部發紺，同日下午三時四十分時，右手末梢發紺已消失，左手第三、五指指甲仍發紺，第四指前半部發紺，左手第三、五指指甲仍發紺，第四指前二指節發紺，下午五時左手第三、五指指尖發黑，第四指前二指節發黑，手背膚色斑駁。
⒋八十九年九月二日晚上十一時，左手第三、四、五指指尖更發紺，給予兩側上肢
溫敷，開始醫囑每小時檢查左手橈動脈、尺動脈、肱動脈脈搏。同年九月三日凌晨零時三十分時開始抗凝血（ｈｅｐａｒｉｎ）靜脈滴注治療。同日凌晨零時五十分時，左手第三、四、五指末梢仍呈發紺，第四指末二指節發黑，手背膚色斑駁，左手溫度較冷，小指側及肘內幾乎無脈搏。同日上午五時二十五分，左手第
三、四、五指指尖仍呈發黑，第四指末二指節發黑。同日上午九時三十分，家屬聯絡整形外科李經維醫師會診評估後，加兩種藥物（Ｐｇｅｉ靜脈注射１０％Ｘｙｌｏｃａｉｎｅ１．５ｍｌ左手局部注射共四次）治療。同日下午四時許，家屬聯絡整型外科主任邱浩遠醫師會診，經建議續以上述藥物治療。同日將抗生素改為Ｏｘａｃｉｌｌｉｎ及Ｎｅｔｒｏｍｙｃｉｎ，治療可能引起的手部蜂窩性組織炎。同年九月八日停止ｈｅｐａｒｉｎ靜脈滴注治療；同年九月十四日停止Ｐｇｅｉ靜脈注射治療，被害人劉曉潼病情穩定且有改善而出院。出院診斷為因動脈血栓導致左手第三、四、五指指尖壞疽。病患左手無名指指端之缺血壞死，最後形成「左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變形」之傷害。經治療後，該
第四指無指甲，遠端指節部分缺損，肌肉、皮膚萎縮，遠端指關節屈曲孿縮外觀成棒狀指，因其遠端指節部分缺損及皮膚萎縮，推斷其第四指之甲床應已受損，未來第四指之指甲有可能無法長出，且因指節缺損，手指之長度可能短於正常右手第四指。目前可執行一般抓握，但因僅兩歲，無法良好配合作手部感覺及精細動作之評估，應繼續追蹤。
⒌上開各情，有行政院衛生署九十一年十月十六日衛署醫字第０九一００六四四八
二號函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號９０２３１號鑑定書一份、長庚紀念醫院八十九年十二月二十六日診斷證明書一紙、國立成功大學醫學院附設醫學院九十年三月三十日（九０）成附醫病歷字第三０三一號函暨檢附之被害人 劉澆潼 之病歷資料等文件、被害人劉澆潼手指受傷照片八幀及財團法人長庚紀念醫院（高雄）分院九十二年一月二十二日（九一）長庚院高字第四二六０號函在卷（詳本院卷㈠第九頁、第十七頁至第一二八頁、第一八一頁至一八四頁、第二二三頁、第二二四頁、第二二五頁、第二四九頁）可稽，是上情足堪認定，合先敘明。
㈡被告於被害人劉曉潼黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ時，診斷應為換血治療為有過失：
⒈被害人劉曉潼屬低危險性的黃疸嬰兒，又無證據足以支持其有溶血現象，並有造成核黃疸之情形：
⑴本件被害人劉澆潼八十九年八月二十八日九時血中膽紅素１２．１ｍｇ／ｄｌ，
九月一日二十一時二十二分血中膽紅素２３．３ｍｇ／ｄｌ，四天多來黃疸指數上升速率為０．１ｍｇ／ｄｌ／ｈｒ，不能算是「黃疸指數竄升過快」之情形。而且此種上升速率可見於餵食母乳引起黃疸的嬰兒，不能據以排除母乳引起黃疸之可能性。本案血液檢驗證明無溶血現象，且被害人劉曉潼為足月產、健康、第十一天大之新生兒，應是餵食母乳所引起之黃疸。有些餵食母乳引起黃疸之嬰兒，常在第一週至第三週時血中膽紅素值達到最高１０至３０ｍｇ／ｄｌ。
⑵根據「出生記錄」、「門診病歷」、「住院病歷記錄」、及「兒科入院護理評估
表」紀錄，被害人劉澆潼為足月產健康新生兒，從嬰兒室出院後一直餵食母乳，「護理記錄」也記載被害人劉曉潼「活動力佳」，換血前病歷記錄亦未記載其他有關黃疸之危險因子（活動力差、溶血、貧血、酸血症、敗血症．．．等），理論上被害人劉曉潼應屬於低危險性的黃疸嬰兒。換血前之檢驗結果皆未顯示有明顯的溶血及貧血現象，換血前亦無任何檢查結果，證實被害人劉曉潼有Ｇ６ＰＤ缺乏症、聽力障礙，來作為支持換血治療的依據。
⑶換血前血中膽紅素每小時上升速度為０．３７ｍｇ／ｄｌ（八十九年九月一日二
十一時二十二分，報告值為２３．８ｍｇ／ｄｌ，八十九年九月二日一時三十四分，報告值為２３．３ｍｇ／ｄｌ，低於１ｍｇ／ｄｌ，未如被告所言「逾每小時０．５ｍｇ／ｄｌ」，不可謂「黃疸指數竄升過快」。
⑷「臺灣地區為蠶豆症之好發地區」此言不能作為判斷本案疑有溶血之因素，也不
足以支持被害人劉曉潼為一高危險性之黃疸嬰兒。因八十九年八月二十五日採血（八十九年八月三十一日台大醫院報告）之新生兒篩檢（包括Ｇ６ＰＤ檢驗）結果正常，住院時Ｇ６ＰＤ值為７．５４Ｕ／ｇｈｂ（八十九年九月二日１０：４９ＡＭ報告）（參考值：一週以下新生兒１２．５－２１．６Ｕ／ｇｈｂ，３月至１２歲兒童８．８－１８．４Ｕ／ｇｈｂ），低於正常值１０％才會造成明顯溶血，故本案不足以據以診斷Ｇ６ＰＤ缺乏症（蠶豆症）。
⑸被害人劉曉潼為女性（Ｇ６ＰＤ缺乏症大多為男性），故病患因Ｇ６ＰＤ缺乏症
（蠶豆症）造成溶血及黃疸的可能性不大。「哭聲尖銳」僅在病患第一次住院時，在「護理記錄」提及一次，之後的「護理記錄」未再提及，醫師的病歷記錄並未提及「哭聲尖銳」或「核黃疸」，換血前醫師未告知家屬因疑似有「核黃疸」之症狀而診斷換血，故病患「哭聲尖銳」應推斷為「嬰兒強烈哭泣」之暫時狀況，不表示有核黃疸，而核黃疸症狀大多出現有溶血、出生一週內之嬰兒，且先有嗜睡、肌肉無力，吸吮力差等狀況，之後才產生肌肉張力增強、發燒、角弓反張、哭聲尖銳等症狀，故不可「只依哭聲尖銳」即判斷本案疑有核黃疸，況且本件為餵食母乳、活動力佳、足月產健康的新生兒，不似核黃疸之嬰兒。
⑹上開各情，有行政院衛生署九十三年一月二十八日衛署醫字第０九三０二０三三
五號函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書存卷（詳本院卷㈡第八二頁至第八五）可參。故依前開鑑定意見及依病歷資料，尚未發現有足夠之資料，足以支持被害人劉曉潼為一「非低危險性之黃疸嬰兒，且有溶血現象，並有造成核黃疸之情形」。
⒉被害人劉曉潼既為一低危險性之黃疸嬰兒，且又無溶血現象及造成核黃疸之情形
，且為健康之足月產十一天大之新生兒，其黃疸應是餵食母乳引起的遲發性黃疸。餵食母乳引起的黃疸，其膽紅素值可達２０至２５ｍｇ／ｄｌ，且罕有造成核黃疸的病例。一般無溶血現象且健康之足月產新生兒，血中膽紅素大於３０ｍｇ／ｄｌ才須要換血治療。被害人劉曉潼尚未達換血標準，應先採用較安全的加強照光治療，亦經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定在案，有前開編號0000000號鑑定書存卷（詳本院卷㈡第八六頁反面）可憑。
⒊前開鑑定意見雖於鑑定意見㈠認：血中膽紅素３０ｍｇ／ｄｌ換血標準是一般西
方教科書所建議的標準。國內各醫學中心均考量國內情形而訂定些微差異的換血標準，以本案病患出生滿三天，體重超過２５００公克而言，換血標準在２０－２５ｍｇ／ｄｌ，故本案新生兒第二次住院門診檢查的膽紅素值２１．８ｍｇ／ｄｌ，換血前之最高膽紅素總值為２３．３．ｍｇ／ｄｌ，依據醫學中心標準，「可以考慮進行換血」等語。然「可以考慮進行換血」，顯非表示必應進行換血治療，仍須考慮其他可能之危險因子，故而仍應為其他進一步的檢驗及照光治療，行政院衛生署醫事審議委員會編號９０２３１號鑑定書鑑定意見一亦同此見解，認：「被害人劉曉潼應屬於低危險性的黃疸嬰兒，應作進一步檢查或是照光治療，以作為是否要換血的依據。」，有該鑑定書一份附卷（詳本院卷㈠第二二五頁）。
⒋基上，本件被害人劉曉潼為一低危險性之黃疸嬰兒，又無溶血現象及造成核黃疸
之情形，且係一健康之足月產十一天大之新生兒，其黃疸應是餵食母乳引起的遲發性黃疸，其血中膽紅素大於３０ｍｇ／ｄｌ始須為換血治療，已詳如前述，被告身為一有經驗之醫師，應為合理之注意及判斷，卻疏未審酌上情，復未進一步檢查被害人劉曉潼是否有溶血等核黃疸等危險因子，並再為加強照光治療下之情況下，即冒然為「換血」治療，顯有過失。
㈢被告診斷應換血治療後，實際換血部位及動脈導管放置等其程序並無過失，且被告亦無在其他具執行資格醫師實際執行在場指導、監督之義務：
⒈被害人劉曉潼住院時已十日大，推測其臍帶已乾枯，無法以「臍動脈」進行換血
，使用周邊動脈、靜脈輸血而施行等量進出換血是合理作法，值班醫師已按優先次序選擇適當的動脈建立ＡＬｉｎｅ。
⒉側支循環檢查（ＡＬＬＴＮＴＥＳＴ）之目的在觀察側支循環之有無，此試驗
受限於幼童無法配合動作，醫師難以客觀判斷側支循環之有無，所以並非新生兒動脈導管放置前必要之常規檢查。
⒊上情，業經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定明確，有該會編號0000000號鑑定書存卷可考。
⒋本件為換血治療時，分別曾由證人（案發時為成大醫院小兒科第三年住院醫師）
乙○○、甲○○（案發時為成大醫院第五年住院醫師）、己○○（案發時為成大醫院第二年住院醫師）執行動脈導管放置手術，最後由證人己○○在被害人劉曉潼之右手橈動脈放置導管成功，證人壬○○（案發時為成大醫院之實習醫師）僅於動脈導管成功後在旁幫忙抽血，而未實際執行動脈導管放置手術等情，已據證人乙○○、甲○○、 王信儒 及壬○○於九十三年四月二十三日本院審理時證述明確（詳本院卷㈡第一八九頁、第一九一頁、第一九三頁、第一九五頁、第一九六頁、第二００頁、第二０一頁）。
⒌又黃疸病患需執行換血治療及放置新生動脈導管時，應由具備住院醫師層級或以
上之醫師實際執行，有臺灣兒科學會九十三年三月十九日臺兒醫字第九三０五九號函存卷（詳本院卷第㈡第一六四頁）可憑。又具備住院醫師二年以上之資格者，即可執行新生兒或小兒科換血及動脈導管放置手術，實習醫師則可以旁幫忙抽血或輸血乙節，亦據證人乙○○、甲○○證述在卷（詳本院卷㈡第一八九頁、第一九五頁、第一九六頁）。本件係由案發時已具住院醫師資格之證人乙○○、甲○○、己○○實際執行換血治療及放置動脈導管手術，依前開說明，其等既具備實際執行之資格，自可獨立本於醫學上之知識及技術執行換血治療程序，而無須身為主治醫師之被告在旁全程指導、監督。況本件證人乙○○等人已按優先次序選擇適當的動脈建立ＡＬｉｎｅ，使用周邊動脈、靜脈輸血而施行等量進出換血又係合理作法，且側支循環檢查（ＡＬＬＥＮＴＥＳＴ）又非新生兒動脈導管放置前必要之常規檢查，詳如前述，其等執行換血治療及動脈導管放置手術難認有何過失，是縱被告於換血治療時有在場全程指導、監督之義務而未在場者，於本件換血治療及動脈導管放置等程序是否過失，並不生影響。
⒍基上，被告診斷換血治療後，換血部位及動脈導管放置等程序實際執行之醫師乙
○○、甲○○、己○○等人並無過失，且被告亦無在其他具執行資格之醫師實際執行時在場指導、監督之義務。是自訴人指訴：本件被告未親自執行換血手術，而僅指示值班醫師執行換血手術，復未在旁指導、監督，放任未具獨立執行換血治療手術之住院醫師己○○及實習醫師壬○○實際執行，違規在不應放置輸血導管之橈動脈設置ＡＬｉｎｅ，且未執行側支循環檢查，致手術達六次以上，重複在上肢動脈血管穿刺而不加以阻止，被告有醫療上之過失至明云云，顯不足採。
㈣換血治療後發生「動脈血栓」後之療程並無過失：
⒈發生疑似脈血栓時，以溫水熱敷是標準作法，一般均在此保守療法無明顯效果後
，才加上抗凝血劑等其他療法。醫師在診斷處理方式時，需要考慮藥物可能導致的副作用，例如體內重要器官出血的嚴重副作用。發現被害人劉曉潼手指發黑之後，經過十八小時始給予ｈｅｐａｒｉｎ抗凝血劑，「不能據以判定有遲延治療」之事實。動脈血栓是任何新生兒動脈導管放置都可能出現之併發症，無法絕對預防其發生。所以負責換血的新生兒科醫師，均應有能力處理這種換血可能出現的副作用，自訴人提及照會其他科別醫師時間延遲的質疑並不成立。
⒉根據九月二日護理記錄：０８：３０被害人劉曉潼「右手第三、四指發紺，左手
第二、三、五指發黑，第一、四指發白、末梢循環差」，１０：００「右手發紺己改善，左手第三、五指末端指甲床處仍呈現黑色，第四指前半部發紺」，病患共經過十八小時的溫敷及觀察後，見左手第三、四、五指末梢仍呈發紺、發黑、第四指末二指節發黑，直到九月三日００：３０才開始抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）靜脈注射治療。被告已在懷疑有動脈血栓造成病患手指端發紺、瘀青、或發黑時，先給予較無副作用之治療即溫敷及觀察，待溫敷無效時，才給予抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）靜脈滴注治療，其治療手部血栓之過程，應可接受。
⒊上情，亦據行政院衛生署醫事審議委員會鑑定在案，有該會編號0000000號鑑定書存卷可考。
⒋證人即案發時自訴人庚○○通知照會之成大醫院整型外科醫師丙○○，於九十三年五月二十七日本院審理時，行交互詰問時：
⑴於自訴代理人行主詰問時結證：「九十年一個早上凌晨，庚○○電話告訴我，新
生兒的手指頭有血循不良的情況，照會我去看，當時我看到左手指尖有發紺的現象，庚○○詢問我的意見，初步判斷是手指頭動脈有栓塞的情況，因為很末端，無法以手術血栓清除處理，建議用藥物、熱敷保守療法先行處理．．．。」、「（看到病患的手指發紺是否是因為血栓引起？）以我臨床上的經驗是。」、「（是否可以以溫水熱敷處理？把發紺的情形排除？）這種方式是解決這個問題的其中之一。依當時病例的情況有可能用這種方式排除。」、「（既然當時病患的症狀無法以手術清除，為何溫水可以清除？）病患的血管太小，無法以器械清除血栓，溫水處理是讓血管放鬆，不要收縮，增加末梢的循環，血管內的血塊已經形成是無法以溫水清除，溫水可以增加這個區域其他微血管的擴張，可以避免進一步壞死的情形。已經壞死的部分會繼續，其他部分若是循環好，壞死情形就不會再增加。」等語（詳本院卷㈡二八七頁至二八九頁）。
⑵於辯護人行反詰問時結證：「（像本個案動脈栓塞的治療方法？）最直接最有效
的方法是在血管內用器械清除，第二是用抗凝血劑避免進一步的栓塞，第三是使用藥物讓血管膨脹，第四是使用血栓溶解劑的藥物、第五是用熱敷保持環境溫暖，防止血管收縮。」、「（就本件來說，小孩子太小，無法以手術用器械清楚血栓，所以這個方法無法在本件使用？）不適合使用。」、「（就你當時所看到的小孩子手指末端栓塞的情形，如果用抗凝血劑就保證可以治療？）不保證。」、「（抗凝血劑或用溶解劑療法或保守療法都是適當的治療方式？）都是可以考慮的治療方式。」、「（就本案來說，抗凝血劑或溶血治療方法，用的時候是否要考慮到後遺症的問題？）所有治療都要考慮到後遺症的問題。」等語（詳本院卷㈡第二八九頁至第二九一頁）。
⑶於審判長訊問時結證：「（抗凝血劑是否也無法清除血栓？）對。他是防止進一
步的血栓。」、「（病人這種指尖血栓情形，使用溶解血塊的方式，是否是一個有經驗的醫師會採用的方式？）在很末梢的時候，不會使用。」、「（使用這種情形〈指以藥物使血栓溶解〉，是否如被告所說，會引起其他重要器官的出血？）是。」、「（自訴人說有安全劑量，是否在安全劑量使用下，不須要考慮到副作用？）都要考慮。所謂安全劑量，是要控制凝血的時間，即使在這樣的狀況之下，沒有人可以保證百分之百器官不會出血。」等語（詳本院卷㈡第二九四頁至第二九五頁）。
⒌是依證人丙○○前揭證述內容，足知動脈血栓發生後，有五種方法可以治療，惟
僅能以器械將之完全清除，無論依熱敷之保守療法或係自訴人所陳之抗凝血劑療法，均無法將血栓完全清除，僅能防止血栓擴大，使用溶血治療法更應考慮會導致病患重要器官出血之副作用，本件因被害人劉曉潼案發時年齡太小，並不適合以器械方法清除血栓，而使用熱敷之保守療法或抗凝血劑療法均是可以考慮之療法，且仍需考慮使用抗凝血劑療法產生之後遺症問題，再者，使用抗凝血劑療法，亦不能保證可以完全治療血栓。
⒍自訴人指摘，前開經行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書
鑑定意見㈣載稱：「發生疑似動脈血栓的時候，以溫水熱敷是標準的作法」等語，另於同一鑑定書「本案前次鑑定問題與鑑定意見欄」六則載稱：「血栓疾病常需要會診其他專家（例如：血液科、心臟血管科或整型外科）」等語；行政院衛生署醫事審議委員會編號９０２３１號鑑定書鑑定意見六，亦載稱：「血栓疾病常需要會診其他專家（例如：血液科、心臟血管科或整型外科）」等語，鑑定見互相矛盾云云。惟上開二份鑑定書均載稱「常需」會診其他專家，而非「必需」會診其他專家，且會診與否，與是否先以溫水熱敷，並不生矛盾。
⒎另被告雖遲至八十九年九月七日始會診其他專科醫師，有前開二份鑑定書附卷足
憑，然依前揭說明，於被害人劉曉潼發生動脈血栓後，並不必然需要即時會診，，且具資格負責換血的新生兒科醫師，均應有能力處理此一換血治療所造成之副作用「動脈血栓」，亦據鑑定在案，故而並無自訴人指訴照會其他科別醫師時間延遲之問題。
⒏證人即自訴人庚○○自行通知會診之骨科專科師辛○○，於九十三年四月二十三
日本院審理時固到庭證稱：案發時伊發現被害人劉曉潼之手指發生壞死後，僅以熱敷方法治療顯然不夠，主治醫師此時應主動會診整型科醫師等語（詳本院卷㈡第二０八頁、第二一０頁）。然證人辛○○之所以為前開供述，係基於其主觀上認為成大醫院小兒科醫師經驗少又不足，此觀之該審判程序筆錄自明（詳本院卷㈡第二一０頁），惟證人辛○○未曾在成大醫院服務，已據其供明在卷（詳本院卷㈡第二一一頁），而被告又係一有十多年經驗之小兒科主治醫師，證人未曾在成大醫院服務過，徒以其主觀之認知，遽認成大醫院小兒科醫師經驗既少又不足，並據此認定被告此時應主動會診其他專科醫師，顯失依據；另又未對被告採取熱敷之保守治療係一不足夠之治療，提出醫學上之說明，自難依其前揭證述內容，而為不利於被告之認定。
⒐又本件被害人劉曉潼手指發生動脈血栓後，被告雖於八十九年九月三日凌晨零時
三十分，始開始以抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）靜脈滴注治療。惟被告早於同年九月二日早上九時許時，即已開好抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）之處方簽，因考慮到抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）使用之副作用及被害人劉曉潼於同日早上十時許，血液已有流通改善之情形，始未施打乙情，已據證人甲○○證述在卷（詳本院卷㈡第一九八頁）。又於被害人劉曉潼手指發生動脈血栓後，被告曾指示證人乙○○停止換血，並作溫敷、抬高肢體及照光等治療乙節，復據證人乙○○證述明確（詳本院卷㈡第一九四頁）。且依卷附之「護理記錄」（詳本院卷㈠第一一五頁反面）八十九年九月二日上午九時十分，載稱：「Ｅ：ｄａｔａ告知Ｄｒ．甲○○ｖｓ．林（丁○○）建議予ｈｅｐａｒｉｎｕｓｅ，現正在評估中」等語，益徵證人甲○○前開證述，應非虛妄。足證被告確於被害人劉曉潼手指發生動脈血栓後，施以相當之關注，並指示住院醫師為適當之治療，更已考慮以抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）之療法治療該動脈血栓，惟因副作用之疑慮而未立即使用。
⒑基上，被告於被害人劉曉潼手指動脈發生血栓後，以已溫水熱敷之保守療法治療
，並於觀察病況及考慮抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）療法之副作用後，於左手指未見明顯善後，於十八小時後給予ｈｅｐａｒｉｎ抗凝血劑治療，其又無於發生動脈血栓後需立即會診之義務，況本件被告於發生動脈血栓後之實際療程既無過失，縱認被告有會診之義務而疏未會診，亦難執此而認被告治療動脈血栓之過程係有過失。
㈤被害人劉曉潼「左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變形」之傷害，雖係因「動脈血管血栓或栓塞」而致，惟與被告為換血治療之診斷，無相當因果關係：
⒈本件換血治療，最後造成被害人劉曉潼「左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變
形」之傷害，推測與值班醫師因換血，重覆在被害人劉曉潼上肢動脈血管穿刺、建立ＡＬｉｎｅ有關，引起「動脈血管血栓或栓塞」，造成被害人劉曉潼手部循環不良、缺血及手指尖壞疽，有前開行政院衛生署醫事審議委員會二份鑑定書存卷足考，再參以前揭之說明，足見被害人劉曉潼前揭傷害，確係因「動脈血管血栓或栓塞」所致無疑。
⒉依前揭最高法院七十六年度臺上字第一九二號判例意旨，本件被告是否需負過失
責任，仍須探究其為換血治療之診斷，與被害人劉曉潼所受之前揭傷害，是否存有相當之因果關係。換言之，綜合被告行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，如認在一般情形下，被告為前開換血治療之診斷，均可發生同一之被害人劉曉潼受傷之結果者，則被告為換血治療診斷之條件，即為被害人劉曉潼受傷結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，被告為前開換血治療之診斷，認為不必然皆發生此被害人劉曉潼受傷之結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。查：
⑴動脈血栓是任何新生兒動脈導管放置都「可能」出現之併發症，無法絕對預防其
發生，已如前述，是此一動脈血栓之併發症，應為醫學上可被接受、容忍之風險，與值班醫師換血，重覆在被害人劉曉潼上肢動脈血管穿刺、建立ＡＬｉｎｅ並無必然關係。換言之，縱值班醫師換血過程順利，而無重覆在被害人劉曉潼上肢動脈血管穿刺、建立ＡＬｉｎｅ之情，亦可能產生此一併發症；值班醫師換血過程不順利，而重覆在被害人劉曉潼上肢動脈血管穿刺、建立ＡＬｉｎｅ，亦可能不產生此一併發症，故而鑑定意見亦僅載稱被害人劉曉潼所受之傷害，『推測』與值班醫師因換血，重覆在被害人劉曉潼上肢動脈血管穿刺、建立ＡＬｉｎｅ有關。
⑵本件被害人劉曉潼於換血後產生血栓之併發症，除前開左手第四指外，並及於左
手第一、二、三、五指暨右手第三、四指，惟右手血栓發紺部分，經以溫敷保守療法後，確已治癒而消失，另左手第一、二、三、五指血栓部分，亦因使用溫敷保守療法後，再施以抗凝血劑（ｈｅｐａｒｉｎ）療法而治癒，是於動脈血栓後，以溫敷保守療法及抗凝血劑療法治療，並不必然能治癒或不能治癒，縱採取更強烈之血塊溶解療法，亦不保證即能治癒血栓。換言之，本件被告未於動脈血栓後，即刻採取抗凝血劑療法或更強烈之血塊溶解療法，並不必然不能治癒血栓，而終導致被害人劉曉潼手部循環不良、缺血及手指尖壞疽，而受有前揭傷害之必然結果。
⑶基上，綜合被告行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，難認在一般情
形下，被告為前開換血治療之診斷，均可發生同一之被害人劉曉潼受傷之結果，故被害人劉曉潼「左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變形」之傷害，與被告為「換血治療」之診斷，無相當因果關係，至為明灼。
五、綜上所述，本件被告丁○○於被害人劉曉潼黃疸指數２１．８ｍｇ／ｄｌ時，診斷應換血治療雖有過失，然實際換血部位及動脈導管放置等換血程序並無過失，被害人劉曉潼於換血治療後發生「動脈血栓」後之療程亦無過失，被害人劉曉潼「左手第四指指尖指腹輕度缺損及指甲變形」之傷害，復與被告為「換血治療」之診斷，無相當因果關係。是本件依自訴人所舉事證，尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，並得確信其為真實之程度，而有合理性懷疑之存在，本院無從形成有罪之確信。本件被害人劉曉潼經前述治療後，仍受有前揭傷害，固屬不幸，惟尚難以此事後不幸之治療結果，遽認被告應負過失罪責。此外，復查無其他積極證據足以證明被告確有自訴人所指訴上開業務過失致重傷之犯行，揆諸前揭說明及判例意旨，被告被訴犯罪不能證明，自應為無罪判決之諭知，以免冤抑。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。
中華民國九十三年六月十七日
臺灣臺南地方法院刑事第七庭
審判長法官鄧希賢
法官楊佳祥法官陳金虎右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內，向本院提出上訴狀。
書記官楊建新中華民國九十三年六月二十一日